2019.04.17 診間速寫 (讓人揪心的自然流產)

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

婦產科醫師告訴我:「在滿三個月之前,胚胎沒有正常發育是很常見的事」。但因為他知道我很捨不得,也想弄清楚流產的原因,所以建議我與先生一起去醫學中心做全面的詳細檢查。

後來我乾脆回原本的婦產科門診,而婦產科醫師告訴我:「妳目前只有兩個選擇,一是現在開腹腔鏡進去清血塊跟處理輸卵管,但這樣妳以後就無法自然受孕,搞不好連做試管都會有問題。另一個選擇是觀察一陣子,等血塊自然消退」。

由於診間動線做了大幅的更新,這幾天回診的患者,往往都不知道自己該坐在哪裡,也找不到正躲在 iMAC 螢幕後的醫師。

但,不用太擔心~
雖然擺設換了,但醫師的美貌與聰明腦袋沒有換,而且我座位的背後,還多了張十分特別的水彩畫~

這是今年一月歐洲員工旅遊時,我在聖心堂附近的小丘廣場(Place du Tertre) 畫家村裡一眼望見就愛上的畫作(雖然畫家本人看起來有點老邁、頹廢…,是有點可惜~ )。

是一幅每個人看了都可能會有自我感受、充滿想像空間的作品,我自己覺得比起那些一望即知的鐵塔風景畫要更耐人尋味的多。因此,沒有經過太多的議價 空間 過程,在畫家本人落款後,我便很開心的與這位老文青達成了第一次的合法跨國交易~

從04/09突然的跳停電後,我與營運團隊就一直在思考可以怎麼改善…,不只重新調整不斷電系統的配置與商用wifi設備,然後診間就同步變成這個樣子了~ (全聯先生說:「省,還要更省」,但我認為「好,還要更好」才對~)

但,買畫的當晚,隨著聖心堂走下來到紅磨坊、再到拉法葉,這充滿敗家誘惑的移動行程裡,這幅畫竟然就被「從未離開過亞洲時區」的”腦霧醫師我本人”給遺忘在百貨公司裡的B1女廁,然後就在整團人累個半死地走到塞納河畔的民宿附近時,該屎喃小編才在路邊大喊了一聲ㄍㄢˋ,接著馬上換成一種事不關己的口吻問:「咦?腦闆您今天給人家殺價買回來的那張畫咧?where are you now 現在真的是 where are you now 了~」(然後掩著嘴、輕盈的跟其他助理一起飄走~)

啊幹!
竟然到現在才提醒我?百貨公司都該屎的打烊惹~

然後,我根本沒開口殺價好嗎?
是因為快下雨了,畫家本人看我識貨所以 識相的 自動便宜給我的!

真正的藝術是無價的啊~
(這畫,150歐)

當晚,我懷抱著「畫有可能找不回來」的悲壯心情入睡,並在隔天一大早直奔拉法葉百貨,跟門口滿滿的「摩拳擦掌、腳底肯定也抹了油,正準備衝進去血拼的可怕女人們」一起焦急的等待著開門。

專注的凝視著這幅畫,你看到了什麼? 音符?鍵盤?人群?還是眾人皆醉、我獨醒的哀愁?

大概是老天欣賞我對於藝術的 眼光 熱愛,也或許是我真的跟這幅畫有緣份吧?!
我順利的在拉法葉的失物招領處取回了裝著這幅畫的圓紙筒,在確認沒被偷撕一角或偷畫一撇後,小心翼翼的帶回了民宿。(這趟兩週的歐洲員旅,我們換了4個住宿位置)

也因為近日來的聖母院尖塔在熊熊火舌之中倒塌的畫面實在太令人揪心,我多麽慶幸自己在數月前還來得及親眼見證、親身感受這棟中世紀古蹟的原貌風采。

古蹟燒毀了雖然可以修復…
但,就跟人的心一樣,不管怎麼樣的縫綴、修補,都不會再跟原來的一模一樣了。(話說,前陣子去特斯拉賞車提到公差時,業務竟然大言不慚的說:「我們的每一輛特斯拉,都是獨一無二的~」,當場害我差點飛針。)

因此這幅歷經波折隨我回台灣,隨著巴黎聖母院的大火喚醒了我「啊,我有買了一幅曾經在女廁弄不見的畫」才因此拿去裝裱好的畫作 ,就成了我與巴黎之間最真實的情感連結。

但,我可沒有在拉法葉亂買任何東西啊!
錢都拿來付員工的旅費與餐費了…

聽說我那群該屎的助理們大肆採購,而且越資淺的竟然買越多包。
(買包可以,但出包就給我滾~~~~~)

今天我想跟大家談一個比較 跳痛 嚴肅的話題,就是有關於「流產」這件事。

京都的楓紅,讓人驚艷不已,但你知道嗎?當葉子開始變色的時候,就離落葉之日不遠了~

這幾天有兩位老患者回診,想調理的原因都恰好是「意外的流產」。

第一位不到30歲的年輕美女,有多囊性卵巢的病史,月經常常一、兩個月才來一次,結婚半年雖皆未避孕,但也都沒有自然受孕。去年底來吃苦兩個月後,在今年一月初,回報了 弄出人命 懷孕的消息,也因此從那之後就沒有再特地安排回診~

直到…
昨天她出現在診間裡,我才知道「她在懷孕八週前一切順利,胚胎發育正常、心跳也穩定,但不知道什麼緣故,在第九週時,胚胎就忽然沒了心跳,而且已經因為週數太大,而無法使用口服藥物進行引產,最後還是動了手術」。

《備註說明》

口服流產藥物即 RU-486(Mifepristone) + Cytotec(前列腺素),衛生署在2002年已核准此類藥物「在醫師監督下,可作為早期流產用途」,但一般的使用限制為:

1️⃣ 妊娠週數在七週內。
2️⃣ 超音波證明為子宮內懷孕。
3️⃣ 沒有慢性腎衰竭、無長期使用類固醇、無使用抗凝血劑。
4️⃣ 年齡未滿35歲。
5️⃣ 每天抽菸不超過10支。

「婦產科醫師告訴我,在滿三個月之前,胚胎沒有正常發育是很常見的事,但因為他知道我很捨不得,也想弄清楚流產的原因,所以建議我與先生一起去醫學中心做全面的詳細檢查,因此我也自費加做 “胚胎的染色體篩檢 “,但結果出來一切正常,所以我還是不知道為什麼會變成這樣。但,現在有比較釋懷、沒那麼悲痛了~」

「剛小產時,媽媽叫我在附近的中醫診所趕快先看、先調理就好,但我仔細想想還是決定回來找您,因為之前已經在這邊吃苦而成功懷孕,您應該也會比較了解我的體質,我跟先生也都會比較安心~」

她已經很努力用平靜的語氣敘述。

我點了點頭~
嗯,心情哀傷是一定會的。

我試著用輕鬆、略帶點溫暖的口吻說:「根據統計數據,有將近三成的自然流產是找不出原因的,而且可能有80%的流產會發生在12週以前。這沒有也不是誰對誰錯,請妳千萬不要把責任攬到自己身上,也不用再花心神去質問自己為什麼了!」

然後,我拍拍她的肩膀:「妳還年輕,趕快把身體調整好,一定很快就可以再次受孕的。」

她微微點頭,眼中噙著淚光,很勇敢的,繼續吃苦人蔘~

©心容中醫

另一位故事就比較曲折的流產患者,是超過四年沒有回診的30多歲美女。

她在多年前曾有子宮肌瘤的病史,當時因為肌瘤太大不適合用腹腔鏡切除(超過13公分),月經常淋瀝(滴滴答答不停)到二週,造成嚴重貧血,因此進行了傳統的剖腹手術將肌瘤清除,但術後仍有月經淋瀝不止的問題,雖然她曾來找我調理,但或許那時候的我能力不足、也或許是雙方沒有更進一步的緣份,無法讓她在短暫的一、兩週內就改善月經狀況,因此她後來就沒再出現門診過。

事隔多年,她忽然傳訊進來預約,主動表示她還記得我當時看診的仔細與親切、希望能盡快安排看診,我其實有點驚訝。(該不會是記錯醫師惹吧?我明明就很機車…)

但,更令我驚異、疑惑的是…今天她回診時,所描述給我聽的病況內容~

「我在去年九月中驗孕時出現兩條線,而婦產科醫師也在子宮內照到約五週大的胚囊,當時確定是子宮內受孕,但過了三天我就開始大出血,並排出像是胚胎的塊狀物。」

「當時我的心裡有數,知道這應該是流產了,再過兩天去醫學中心的婦產科做檢查時,那位醫師照超音波確定子宮內膜已經排乾淨,我也把當時所拍下的出血照片讓婦產科醫師看過,她也認為那應該是流產的組織沒錯,於是叫我回家好好休息,過兩個星期後再回診。」

「但奇怪的是,我回家後持續有出血、腹痛的情況,於是不到兩個星期我就又跑去掛門診,這一次醫師卻告訴我右側輸卵管有子宮外孕,叫我過兩天再回去打 MTX。」

久未回診的她,很平靜的說完。
《備註說明》 

MTX(Methotrexate)是一種葉酸拮抗劑,具有細胞毒性與免疫調節作用,早期為廣泛使用的抗腫瘤藥物,但容易出現骨髓抑制、肝毒性、肺毒性、禿髮、腹瀉等副作用,因此目前臨床上多以低劑量投予,也是治療類風濕性關節炎的第一線用藥。

由於 MTX 對於絨毛膜滋養層的發展有明顯的抑制作用,對於絨毛膜癌的效果顯著,因此自1982年起,低劑量肌肉注射 MTX 就被用於子宮外孕的治療,目前臨床上建議使用的對象通常是:
1️⃣ 外孕病灶小於3公分。
2️⃣ 外孕病灶尚未破裂。
3️⃣ HCG濃度 <2000 mIU/mL。
4️⃣ 超音波檢查確定胚胎沒有心跳者。

根據統計,此種療法約有將近90%的成功率,但仍有少數患者會在療程中出現子宮外孕病灶破裂出血的現象,而最後還是必須使用手術治療。

啊?我聽得一臉 豆花 黑人問號。
先前有一次確定流產,不到兩週卻又出現子宮外孕?
這…

這位美女從我的臉上解讀出疑惑,也因此忍不住提高聲量:「您也覺得很奇怪吧?我那時候更是覺得莫名其妙,但還是乖乖按照醫師的交代回診打了MTX。結果過兩天,下腹痛到完全無法忍耐,衝到急診時竟發現是右側的輸卵管破裂,整個腹腔都是血塊。但,因為急診醫師認為我的出血已經止住,因此不需要做什麼特別處理,開了消炎止痛與止血的藥,就讓我回家了。」

「但,回去之後不到一週,下腹竟然又開始爆痛,再回急診時發現右側的輸卵管又‧破‧了,但…處置竟然還是跟上回一樣?!」

「後來我乾脆回原本的婦產科門診,而婦產科醫師告訴我:『妳目前只有兩個選擇,一是現在開腹腔鏡進去清血塊跟處理輸卵管,但這樣妳以後就無法自然受孕,搞不好連做試管都會有問題;另一個選擇是觀察一陣子,等血塊自然消退』。」

「狀況就是這樣接二連三發生,我都還弄不清楚到底是發生什麼事,依稀只聽到醫師說『如果開刀,會不能自然受孕』,我就恍恍惚惚地回到了家,但最後還是沒去動手術。只是從第二次輸卵管破裂後,陰道就一直出血,而且是排那種很臭很臭、像是化膿味道的血塊,一直到接下來的月經週期過了,出血才完全結束。」

「唯一值得慶幸的是…11月回去抽血檢查時,HCG已經降到零,我至少不用煩惱內膜會有什麼病變,但這一次的超音波檢查,醫師發現我子宮頸口又有一顆子宮肌瘤,直徑約兩公分大。」 她愈講愈激動~

說到這裡,她意識到自己的激動,深深地吸了一口氣緩緩情緒後又繼續 洩憤 吐實:「接著,今年一月底,我又回去複診,這次因為掛不到原本醫師的診,所以是另一位醫師幫我看的。結果這位醫師照完超音波告訴我:『妳子宮很乾淨啊,沒有長肌瘤,但是左右卵巢都有囊腫』。」

「我聽了覺得奇怪,之前的醫師檢查後明明告訴我有新的子宮肌瘤,怎麼這次換了新醫師檢查卻說沒有呢?我就問新醫師:『之前長出來的子宮肌瘤,有沒有可能在兩個月內自己消失?』,新醫師斬釘截鐵地說:『不可能』。」

「我整個人就傻了,到底是哪位醫師做的超音波影像才是對的?我到底該相信誰?而且,如果沒有肌瘤了,那為什麼我這幾個月的月經,還是一樣會滴滴答答到兩週才停?」

邊說邊咬下唇、微微顫抖的她,眼裡已經充滿淚水:「過去這幾個月發生的事,我實在有太多疑問了!我知道已經超過35歲,胚胎可能會因為發育不良而流產,這我可以理解,也能接受,但後面那個子宮外孕究竟是怎麼回事?真的是外孕嗎?輸卵管為什麼會同一邊破兩次?血塊不處理就真的不會造成輸卵管阻塞嗎?還有我現在究竟有沒有子宮肌瘤?為什麼每個醫師說的都不一樣?」

面對她這一連串的發問,這個瞬間當下…我還真不知道該不該嚴肅地認真回答?

她抹去眼淚後吐一口氣說:「後來的這位新醫師人其實很好,他叫我要學著放下,面對未來,之前的事過去就算了,不要再想。」

「但,我每次回想起這幾個月經歷的事時,總是錐心刺骨。最讓我難受的不是這些跑醫院、腹痛出血的過程,而是這段期間來自某些醫師與親友的冷言冷語,甚至還有人對我說:『妳明明就沒那個懷孕的命,幹嘛要勉強?』,身體的疼痛雖然辛苦,但是心裡的痛才是讓我無法忍受的!」

唉~
我整理一下複雜的思緒,很誠懇地告訴她:「其實,以超音波這樣的影像檢查工具來說,相對上還是無法如同 MRI 或 CT 造影來的精細,而且也會因為儀器本身的解像力、醫師的受訓過程或經驗值等原因,而造成判讀上的差異,但我相信每位醫師都會盡他所能地去幫助患者做出最詳盡的檢查與診斷。只是,不管任何一種檢查儀器,都可能還是有著技術上的限制,無法完全保證100%釐清病因,醫師只能在那個當下根據檢查結果與自身的經驗去為患者做出那個時刻最適合的判斷與處置。這些我在之前的速寫也曾經說明過了~」

「其實那位新的醫師給妳的鼓勵是很正向的,如果沒有人能真正幫妳釐清之前究竟發生了些什麼?那麼,放下那些”正困擾妳,卻無解”的問題,或許才是能真正讓妳繼續走下去、好好過生活的唯一方法。」

「至於受孕這個部分,妳自己現在有什麼打算?」我說完上面那一段之後,用著儘可能不再擾動她情緒的語氣、不影響她判斷方向的輕聲問。

此時她也冷靜下來,而且很清楚的回答:「我暫時不想再考慮這個了。今天來,是因為擔心之前小產後身體沒有完全復原,才會讓月經每次來都拖的這麼長,希望醫師您先幫我調經,先把身體調理好就好~」

嗯,無論妳是否還有生育的計畫,眼前的調理都還是必須將妳的子宮、卵巢等機能調整回穩定的狀態。

但,我真心認為,所有經歷自然流產的母親,真正需要的其實是「心靈上的平復,還有就是眾親友的支持」,這才是真正的重中之重!也希望能藉由這篇速寫,喚醒那些讓人揪心的苦難患者身旁的笨蛋惱公或是扯後腿親友~

然而,若要解開心裡的結,或許就必須真正理解「流產」這件事~

「過去的流產定義」說明:

過去的流產定義是指「妊娠不足28週」、「胎兒體重不足1000公克」而中止者,分為「自然流產」與「人工流產」。若發生於妊娠12週之前,稱為早期流產,而發生於妊娠12-28週之間稱為晚期流產,我們今天暫且著重在「自然流產」做說明。
「新的流產定義」說明:

近年來由於醫學與科技的進步,因為妊娠20~28周,體重在500~1000公克之間的胎兒分娩之後仍有搶救存活的可能,因此世界衛生組織已將流產的定義更新修正為「妊娠20週前,胎兒體重不足500公克而中止者」。
造成自然流產的原因,大約有下列幾種:

1️⃣ 遺傳基因缺陷:
早期流產的胚胎,染色體異常的機率將近50%~60%,大多為染色體數目異常、染色體結構異常。有極少數的胚胎有機會發育成胎兒,但即使出生也難以避免畸形或功能異常。

2️⃣ 環境因素:
日益嚴重且日常生活就可能接觸到的各種有害化學物質(包括環境賀爾蒙、砷鉛汞等重金屬污染、霾害等)及物理因素(如輻射、噪音、高溫等)都有機會導致流產,這或許是這個時代的求子夫妻必須面臨的主要挑戰之一~

3️⃣ 母體因素:
妊娠期的高燒、感染、貧血、心衰竭、高血壓、子宮畸形、骨盆腔腫瘤、子宮頸鬆弛、黃體功能失調、甲狀腺功能低下、妊娠早期的手術、外傷、情緒壓力、焦慮、嚴重睡眠障礙...等等,也都可能引起流產。

4️⃣ 胎盤功能缺失:
妊娠12週後,胎盤會取代卵巢成為分泌黃體素的主要場所,若胎盤功能不良,就可能出現妊娠中止現象。

5️⃣ 免疫因素:
胚胎與母體間存在特殊的免疫關聯,若此關聯失衡,就可能引起母體對胚胎的排斥現象而引起流產,因此來自父親的組織相容性抗原、胎兒特異抗原、血型抗原、母體免疫調節失調等因素都可能引起有如"同種異體移植"的排斥反應。

但,除卻上述因素,依然有30%~40%的自然流產是無法確定原因的~
不論是萎縮卵(俗稱的空包彈)、過期性流產(懷孕20週以內胎死腹中,而滯留子宮內)或不完全流產(懷孕20週以內,部分胎盤或胚胎排出,引起大出血)等狀況,都不該輕易的指向是任何人的錯。

「天擇」、「自然淘汰」等說法或許真的太殘酷了~

但,在為「尚未見面,就已經失去的寶貝」傷心欲絕的同時,你我何不積極、正面的去思考:「若這樣的先天基因可能有缺陷的孩子出世、長大後,是否必須面對更艱難與痛苦的人生?」

雖然我沒有特定的宗教信仰,也不能算是無神論者,但我仍然相信「很多事情,在冥冥之中自有道理」。

推薦一部我很喜歡、也看了好幾十次的電影給半夜不睡覺都在追”與2的距離” 的讀者們 :will始秘屎 威爾史密斯詮釋喪女之痛心路歷程的「最美的安排 (Collateral Beauty)」。(聽說,喃小編的前女友 肖想 名單中也曾經列了 綺拉·奈特莉 的名字…)

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

有效治療,不只是需要醫師、院所,更需要患者的共同配合。

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