👩🏻⚕️負面經驗的價值
千萬不要浪費一場好的危機。
邱吉爾 (Winston Churchill，英國首相。)
Never let a good crisis go to waste.
「千萬不要浪費一場好的危機。」這是英國首相 邱吉爾 在第二次世界大戰期間所說過的名言，當時正值二戰尾聲，而 邱吉爾 正致力於在中、英、美、蘇之間來回奔走，以取得同盟國間的利益平衡、並試圖結束冗長的戰事。
看似殘酷，但是這句至理名言明確說著：「巨大的災難或是變化，往往能揭示新的見解或視野，並提供改變、修正及成長的機會」。
我個人認為，這個道理應用於世界大戰如此的災難是如此、在全球性的瘟疫如同 COVID-19 也是如此，而且在企業的管理上更是如此，甚至是應用於我好孕療程裡的每一位求子患者更加是如此一般。
而這樣的一句話，也讓我同時想起德國哲學家 弗里德里希・威廉・尼采 在 1888年出版的作品「偶像的黃昏」中的一句格言：「凡殺不死我的，必使我更強大。」
凡殺不死我的，必使我更強大。
弗里德里希・威廉・尼采 (Friedrich Wilhelm Nietzsche，德國哲學家。)
What does not kill me makes me stronger.
Was mich nicht umbringt， macht mich stärker.
《 偶像的黃昏 (Twilight of the Idos) 》
當然啦，你也可以從悲觀角度來看待這件事情，而因此認為 尼采 這句名言應該改成：「凡殺不死我的，都讓我的生命留下重創…」。
只是，受過傷又如何？
看看古老傳說裡的美人尖賽亞王子背吉他，他是如何反覆利用瀕死又復活的伎倆，讓自己成功變身成超級賽亞人的？！
更何況，如果你的體況仍在現今醫療科技可以協助的範圍內，而且你又真的非常非常想要一個孩子，那麽，難道就因為備孕一直沒有結果、或是自己曾經流產數次，所以你就不繼續努力往前走了嗎？
「與其擁抱情緒，不如轉為努力」這也是我常常跟同事們勉勵的一句話。
【 好孕療程的負面經驗反饋 】
所有備孕過程中的負面經驗、障礙，例如：取卵失敗、植入失敗、反覆流產…等等事件，在經過充分解構、有效分析之後，我個人認為都應該可以得到相似於下列「被經驗化、被科學化」的負面經驗反饋：
1️⃣ 優化治療流程。
我們身為專業的醫師，應該要依照卵泡數量、卵泡發育速度來調整用藥。
好孕患者，則是應該盡量攝取健康營養的食物、提高優良蛋白質的攝取量、調整運動及睡眠的狀況、尋求有好孕調理豐富經驗的不大不小中醫師的專業協助…等等。
2️⃣ 記取不好經驗的相關細節。
好孕患者，應該要對於自己的身體狀況有著更明確的覺察與認知。
例如：
避免在取卵、植入前熬夜追劇或是跟腦公吵架、應該要儘早戒菸戒酒、應該要徹底遠離不健康飲食…等等。
3️⃣ 排除可能風險。
身為專業醫師，我們應該要盡力保持中立客觀的高度，幫助好孕患者確認是否具有「可能影響懷孕的免疫血栓體質」？
也應該要在療程中、甚至是療程開始前，就先行評估「是否需要預防性投藥？」，以避免突然產生排斥。
甚至，更應該在驗孕確定後，就確實提醒患者「應需要密切追蹤免疫血栓指數」、「必要時，需要立即追加抗凝血藥物、或是抗排斥藥物」…等等。
「發現問題、分析問題、解決問題」是所有工作與學習的核心本質。
而找出問題、共同合作，讓好孕療程中的「備孕、植入的成功率，能夠有效提高、極力避免憾事重演」，這是我認為我們醫病雙方都應該要存在的必要共識，我們醫病雙方都有各自需要努力的部分。
發現問題、分析問題、解決問題。
我們會這樣說話、這樣篩選目標客戶，實在是因為我這邊有太多「備孕多年」、「人工試管植入失敗超多次」、「反覆流產」…各種求子過程非常艱辛的好孕女性，總是非得經過好長一段的時間與金錢成本流失、年齡風險不斷提高的備孕過程中，才輾轉得知敝院在好孕療程上的相關資訊，也才因此透過敝院的好孕門診去有效整合上述負面經驗的各種資訊與過程，並且與其他可以相互尊重且友善合作的西醫專科醫師，進行更精密的好孕檢查，藉此能有效排除更多原本屬於自己未知的風險，也因此得以在中西藥療程互相搭配的好孕共同調理之下，最終可以順利受孕結案的好事多磨。
以上文字並不是在說什麽這間難預約到爆炸的中醫診所是有多厲害、是有多摸手手就會弄出人命的可怕都市傳說之類的，而是，我們團隊僅僅是很努力提供一個高度、一個視角，讓我們與患者一起形成的好孕團隊，可以在理性基礎上，去發現問題、分析問題、解決問題，更甚至是可以有機會去「預視問題」。
所以，當我在門診裡遇到下列這些小劇場類型的患者，我心裡的OS大概是粉體字這樣的直接。
【 小劇場啟示.1 】
「心容醫師，雖然我已經流產兩次，但我覺得我自己還蠻容易懷孕的，因此身體應該是沒什麼大問題吧？所以，那我可以不要喝水藥嗎？」
這是 35歲、已經流產兩次、瘦巴巴、因為嚴重的鼻塞鼻過敏已經必須全程張開嘴巴用力呼吸了、而且還在我面前拼命擤鼻涕的美女患者曾經在門診裡對我說過的話。
—————————————————
我心中的OS是：
對啦，你懷孕是很容易，但，你也已經流產兩次了，而且鼻塞嚴重到要張開嘴巴才能呼吸，那你怎麼還會覺得自己的身體沒什麼大問題呢？
【 小劇場啟示.2 】
「那個…心容醫師，不是聽說流產要超過三次才會需要檢查？那我現在真的有需要就去花這筆錢嗎？」
39歲、剛結婚，AMH 只剩下 0.654，一聽到我在診間裡建議一定要去做免疫血栓檢查時，竟然用著這樣的質疑口吻發問。
—————————————————
我心中的OS是：
恩，你都 39歲了，AMH 這麼低，現在能不能自然懷孕都不太確定了，你竟然還想要先流產個幾次再去做免疫檢查？你TMD到底是知不知道自己在宮山曉？
我真的願意相信這些已經讓 初診表單刁難過、被預約機制篩選過的求子患者，她們會願意千軍萬馬、千山萬水、千里迢迢的來到我這個不大不小中醫師的好孕門診，都是因為她們是真心希望能尋求到更精準有效的好孕協助。
又或者…
你剛好只是路過敝院，就起心動念要跟牛魔王一起進來看耶穌？
難道我們診所看起來像是盤絲洞嗎？還是我跟紫霞仙子朱茵一樣美麗？
不會吧？！
只是，當我已經在門診裡為你做了全面評估，正努力捲起袖子、磨刀霍霍、摩拳擦掌準備要開始進行一連串、一系列的好孕調理時，以上這些“小劇場啟示”所描述的該屎患者，卻總是會用著自己認知上的框架，很輕易又不自覺的拒絕了更多可能性。
這種時候，我是真的很想跟盤絲大仙一樣的張牙舞爪、破口大罵的問：「可惡的這些刁民，你們是真的知道自己身體狀況嗎？」
「你，真的知道自己在做什麼？」
「你，真的知道自己在說什麼嗎？」
「你，真的有認真思考過自己將來要面對什麼嗎？」
「來找醫師諮詢，然後又不聽勸告地自顧自暴衝，難道這就是傳說中的奇行種？」
不過，套上《星際效應》電影裡 90％誠實、75％幽默的機器人塔斯角色，我也只能委婉的說：「像這樣的患者，如果你的運氣非常好，你親愛的腦公可以直接一槍命中、而且還能順利懷孕生產的話，那我也是真的會衷心恭喜你。」
畢竟，龜仙人與卡卡西都曾經說過：「運氣也是實力的一部分。」
只是，事出必有因，你會來搶敝院不是很好約、很愛刁難人 的預約名額，也一定是經過了好一段的備孕艱辛過程，才會經過身旁的高人指點來到我診間門前。
也因為小妹在門診裡真的看過許多辛苦掙扎就為了好孕而不斷努力的求子女性，因此我更認為運氣與機會之間，應該是「機會是留給準備好的人，且是留給願意為自己不斷努力的人」。
因此，我個人是絕對不會把自己的未來，就兩手一攤、完全交付在“運氣”二字身上的。
👩🏻⚕️第 9次的試管植入成功
在本篇美女苦主的好孕故事開始前，我想要先岔開個小小番外篇，來恭喜另一位非常有毅力、中藥持續調理且同步進行試管療程的好孕患者。
這位美女曾是 2021年底這篇文章《〈子宮內膜厚度〉43歲免疫美女第五次試管植入受孕成功 》(可點選超連結)的女主角，她總算終於在 2022年底第 9次試管植入後，再次順利懷孕，並且於 2023年的二月中旬領到了我所頒發的 滾蛋證書、 畢業證書，而且還榮獲敝院好孕門診裡已經稀缺好久的 Made in Japan 超級安產御守。(是的，2023年初，我可是從東京帶回了 6個行李箱，所以現在小女子我除了缺錢以外，就什麼都不缺惹，哇哈哈哈哈哈~)。
如果廣大讀者群對於這篇文章的女主角還有一點印象，你應該會知道「她在上一次成功受孕之後，也已經在第 8週順利取得媽媽手冊，但是，卻很遺憾地，在第 9週時發現胚胎突然停止發育、而因此進行流產手術」。
再長的文章總是要告一段落，但人生是不斷不斷地推進時序，因此這個故事的後來，她還是很努力的持續取鮮胚，只是在植入 3次之後，竟然又出現了肝功能指數異常飆高、B肝病毒數量大幅增加的情況。
而她的肝膽腸胃科醫師，則是推測這可能是因為女主角本身具有 B型肝炎帶原，而且再加上這好長一段時間以來是多麽努力的不間斷進行「取卵植入療程用藥」、另外再加上各種心理壓力等諸多因素所誘發，因此她後續在 2022年的七月到十月這段期間，只能先暫停一切的生殖療程，非常謹慎小心的保留了肝膽腸胃科的抗病毒用藥、以及我不大不小中醫師門診裡的調理肝功能中藥處方。
好事多磨、皇天不負苦心人的好孕情況下，她總算在 2022年的十二月，以 44歲又 4個月的高齡，第 9次植入自己 Day2 的受精卵而順利懷孕成功。
一切就在我準備完成這篇文章的當下，她現況已經懷孕屆滿 23週，而且胚胎也都已經順利通過 NIPS 及羊膜穿刺、羊水晶片的染色體檢測。
在不確定這篇文章到底會有多少開場白的情況下、也為避免這篇文章又變成萬字長文，我們恭賀文就先到這邊先告一段落，而之所以在這篇文章開頭提起這個故事的後續，是因為「人生，真的不是努力就一定能有所收穫，但是，如果不努力，也真的很難有好孕會就這樣從天而降。」，只有對自己有所信念、不斷努力用對的方法、在對的方向為自己做出更正確的選擇，或許這樣才有機會更加坦然的面對自己。
接下來，我們不食言而肥的，可是終於要真的進入此篇文章的正題。
本文苦主，是一位在試管植入後，腫瘤壞死因子快速升高、懷孕初期 HCG 上下起伏的免疫體質美女，她可是讓包括我在內的所有受託醫師都各自捏了 N把冷汗的好孕故事。
另外之所以會刻意寫出這篇專文，也是因為長期以來我文章裡都針對關於免疫血栓體質與懷孕、流產之間的關聯性進行基本概念的 長篇大論 解說，因此那些一直都有在 跪著 閱讀我文章的讀者群，對於「抗磷脂抗體症候群」、「橋本氏甲狀腺炎」…等會深遠影響懷孕的免疫疾病，應該都是絲毫都不陌生了。
但是，唯獨「腫瘤壞死因子(TNF)」這個免疫指數，因為之前我尚未以專題專文進行說明，而這次剛好可以藉著美女腦婆的苦主故事來個開天闢地、天橋底下好好說書模式。
你準備好要開始跪了嗎？不，是開始跪讀了嗎？
👩🏻⚕️腫瘤壞死因子
【 腫瘤壞死因子 】
腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor)，是一種細胞激素(Cytokine，或是翻譯為細胞因子)。
細胞激素，是一群免疫系統所分泌出的、種類繁多的蛋白質分子總稱，為細胞之間傳遞訊號、互相溝通的重要媒介。
細胞激素，具有「多效性(pleiotropic)」、「重複性(redundant)」兩大特點，反應及作用迅速，除了參與免疫疾病、傳染性疾病、以及發炎反應之外，也會在胚胎發育的過程中，扮演著重要角色，算是一個非常龐大的家族。
在近年的研究中，陸續發現了許多新的細胞激素，相關研究而衍生出的細胞激素生物製劑，則在臨床上造福了許多免疫疾病的患者，這篇文章中我們會提到的復邁(Humira)、欣膝亞(Cimzia)，就是這一波大型研究的產物。
值得一提的是，欣膝亞這個藥物，於 2008年由美國 FDA 核准上市，是第一個可使用於孕期的生物製劑。
而上述兩個藥品復邁(Humira)、欣膝亞(Cimzia)，都是本文女主角在植入及懷孕過程中，持續倚重使用的藥物。
—————————————————
多效性(pleiotropic)：一種細胞激素，可作用在多個目標上而發揮多重生理功能。
重複性(redundant)：不同的細胞激素可能會有類似的生理功能。
【 細胞激素與三位生技醫藥類唐獎得主 】
提到細胞激素，自然要介紹 2020年生技醫藥類唐獎(Tang Price)的三位得主：
1️⃣ 來自美國的醫學家 查爾斯·迪納雷羅 (Charles Dinarello)教授，發現了會引起發燒的細胞激素 IL-1α 及 IL-1β。
2️⃣ 日本的免疫學家 岸本忠三 (Tadamitsu Kishimoto)教授，發現了細胞激素 IL-6，進行其受體、訊號傳輸及疾病關聯的系列研究，並確認細胞模型。
3️⃣ 現任職於英國牛津大學的 馬克·費爾德曼 (Marc Feldmann)教授，發現了與我們今天文章要討論的免疫指數有關「在類風濕性關節炎患者的關節患處，存在著高濃度」的腫瘤壞死因子 TNF-α，後續並與藥廠合作開發出 TNF-α 的單株抗體抑制劑，也就是文章前段所提到的明星藥品「復邁(Humira)」。
以上這三位教授，均以「在細胞激素領域的卓越研究」而獲獎。
回到正題，腫瘤壞死因子本身就是一個存在於細胞激素大家族中的其中一個類別。
而，我們今天文章裡所討論到的腫瘤壞死因子-alpha (TNF-α)，則是這個類別中較被深入且廣泛研究的其中一種。另外一種較常見的種類，則是腫瘤壞死因子-beta (TNF-β)。
TNF-α 主要是由巨噬細胞(Macrophage)所分泌，不僅與類風濕性關節炎高度相關，而且在近數十年的研究中，也被發現與女性的不孕、流產及子癇前症風險高度相關。
🔬《 Increased tumor necrosis factor-alpha level in infertility patient 》
【 Increased tumor necrosis factor-alpha level in infertility patient 】
TNF 在懷孕的影響方面，由較早期 2002年的這一篇《 Increased tumor necrosis factor-alpha level in infertility patient 》(可點選超連結)的對照研究，將有不孕症病史的女性血清樣本、與正常成年人相比，就已經發現：
正常對照組的平均血清 TNF-α 水平為 2.6±1.4 pg/ml。
相比之下，有不孕症病史的女性血清 TNF-α 水平顯著升高，範圍從 0.2 pg/ml 一直到超過 320 pg/ml。
The mean serum TNF-α level of normal controls was 2.6±1.4 pg/ml.
In contrast, the serum TNF-α levels of women with infertility history were significantly increased, ranging from 0.2 pg/ml to over 320 pg/ml.
此外，有不孕症病史的女性可分為兩組：一組患者(n=14)的 TNF-α 水平在正常對照範圍內，為 2.1±0.8 pg/ml；另一半(n=13)的 TNF-α 水平高於正常對照平均值加 3倍標準偏差。
Furthermore, women with a history of infertility can be divided into two groups：TNF-α level of one group of patients (n=14) is within the range of normal control, 2.1 + 0.8 pg/ml.
The other half (n=13) have TNF-α levels greater than the normal control mean plus 3 times standard deviation.
該研究表明，有不孕症病史的女性亞組血清 TNF-α 水平顯著升高，TNF-α 可作為不孕症的潛在標誌物。
This study indicates that a subgroup of women with infertility history has significantly increased serum TNF-α levels and the TNF-α can potentially serve as an infertility marker.
TNF-α 可作為不孕症的潛在標誌物。
🔬《 Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers： a prospective controlled trial 》
【 Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers： a prospective controlled tria 】
這篇 2002年來自英國的研究結果《 Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers： a prospective controlled trial 》(可點選超連結)認為，包括 IL-6、TNF-α等細胞激素可作為判定子宮內膜異位症的標記：
血清樣本、 PF(腹腔液)樣本，是取自於130名因爲疼痛、不孕、輸卵管結紮、或是絕育逆轉而接受腹腔鏡檢查的女性。
測定了血清與腹腔液中的 6種細胞激素：包括白細胞介素 IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12、IL-13、腫瘤壞死因子 TNF-α的濃度、以及腹腔液中活性氧(ROS)的濃度，並比較根據手術後診斷分配到各組女性的水平。
結論是通過檢測血清 IL-6 及腹腔液的 TNF-α，可以區分子宮內膜異位症患者、非子宮內膜異位症患者，這些標記物可以用作非手術的診斷工具。
Serum and PF samples were obtained from 130 women while undergoing laparoscopy for pain, infertility, tubal ligation or sterilization reversal.
Concentrations of six cytokines [interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-12, IL-13 and tumour necrosis factor (TNF)-α] were measured in serum and PF, and reactive oxygen species (ROS) in PF, and levels were compared among women who were allocated to groups according to their post-surgical diagnosis.
By measuring serum IL-6 and PF TNF-α, it was possible to discriminate between patients with endometriosis and those without.
Before these markers can be used as a non-surgical diagnostic tool.
IL-6、TNF-α 等細胞激素可作為判定子宮內膜異位症的標記。
【 子宮內膜異位症的不孕症佔比 】
子宮內膜異位症，是極常見的不孕因素，在不孕女性中有高達 20% ~ 50%的發生率。
🔬《 Tumor Necrosis Factor-α and Pregnancy Complications： A Prospective Study 》
【 Tumor Necrosis Factor-α and Pregnancy Complications： A Prospective Study 】
2015年這篇前瞻性研究《 Tumor Necrosis Factor-α and Pregnancy Complications： A Prospective Study 》(可點選超連結)提到：
腫瘤壞死因子-α (TNF-α)是一種強大的多能細胞激素，對於多種細胞具有令人印象深刻的影響範圍。
現在已經累積了大量證據支持「 TNF-α 在妊辰初期起了重要作用」的觀點。
TNF-α 已被證明會影響激素合成、胎盤結構、胚胎、卵泡發育、類固醇生成、子宮週期性、胎盤分化及分娩。
同時，TNF-α 對妊娠有害的能力已經無庸置疑。
TNF-α 刺激人類初級絨毛滋養層細胞凋亡，抑制小老鼠胎兒的發育、與人類體外滋養層細胞的增殖。
Tumor necrosis factor-α (TNF-α) is a powerful multipotent cytokine with a very impressive range of effects on an enormous variety of cells.
Considerable evidence has now accumulated in support of the notion that TNF-α plays essential roles in very early pregnancy.
TNF-α has been shown to influence hormone synthesis, placental architecture, embryonic and follicle development, steroidogenesis, uterine cyclicity, placental differentiation and parturition. At the same time, the capacity of TNF-α to be detrimental to pregnancy has been established beyond reasonable doubt.
TNF-α stimulates the apoptosis of human primary villous trophoblast cells, inhibits the development of the mouse fetus and the proliferation of human trophoblast cells in vitro.
對正常懷孕的小老鼠使用 TNF-α ，則會導致流產，而 抗TNF-α抗體，會降低自發性免疫介導流產小鼠模型的再吸收率。
當與來自易流產小鼠交配組合的胎盤細胞共培養時，母系脾細胞會引發高水平 TNF-α 的產生，而與來自正常組合的胎盤細胞共培養則不會。
因此，雖然 TNF-α 對於妊娠早期事件(如著床)至關重要，但高水平的 TNF-α 也可能對後期妊娠有害。
在這項研究中，我們比較了不同妊娠併發症中，人類母體外周血單核細胞(PBMC)產生的 TNF-α 水平，包括重複性自然流產(RSM)、早期破水(PROM)、子癇前症以及子宮內的胎兒生長發育遲緩(IUGR)。
The administration of TNF-α to normal pregnant mice causes abortions, while anti-TNF-α antibodies reduce resorption rates in a murine model of spontaneous, immunologically mediated abortions .
When cocultured with placental cells from abortion-prone murine mating combinations, maternal-strain splenocytes elicit the production of high levels of TNF-α, while coculture with placental cells from normal combinations does not.
Thus, while TNF-α is essential for early events in pregnancy, such as implantation, high levels of TNF-α may be deleterious to pregnancy later during gestation.
In this study, we compared the levels of TNF-α produced by human maternal peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) in different pregnancy complications, including recurrent spontaneous miscarriage (RSM), premature rupture of fetal membranes (PROM), preeclampsia and intrauterine fetal growth retardation (IUGR).
結果：有絲分裂原誘導的 TNF-α，在妊娠第 1、2、3 個月與正常分娩時的中位水平分別為 1176.4、4320.9、7307.4 和 2463.0 pg/ml，而在重複性自然流產、早期破水時與子癇前症病例分別為 4159.8、3489.5 和 4149.2 pg/ml。
與正常妊娠的水平相比，這些妊娠併發症的差異具有統計學意義。
此外，與正常妊娠的女性(17.9 pg/ml；p = 0.041)相比，子宮內胎兒生長發育遲緩(IUGR)組的女性(120.4 pg/ml)所產生抗原誘導的 TNF-α 水平在統計學上顯著更高。
Results：The median levels of mitogen-induced TNF-α at the 1st, 2nd and 3rd trimester, and at normal delivery were 1176.4, 4320.9, 7307.4 and 2463.0 pg/ml, respectively, while those produced in the recurrent spontaneous miscarriage, premature rupture of membranes and preeclampsia cases were 4159.8, 3489.5 and 4149.2 pg/ml, respectively.
The differences were statistically significantly higher in these pregnancy complications as compared to the levels in normal pregnancy.
Furthermore, antigen-induced TNF-α levels were produced at statistically significantly higher levels by women with IUGR (120.4 pg/ml) compared to women with normal pregnancies (17.9 pg/ml; p = 0.041).
腫瘤壞死因子(TNF-α) 對妊娠有害。
🔬《 The Role of TNF-α and Anti-TNF-α Agents during Preconception, Pregnancy, and Breastfeeding 》
【 The Role of TNF-α and Anti-TNF-α Agents during Preconception, Pregnancy, and Breastfeeding 】
2021年發表於期刊「International Journal of Molecular Sciences」的這篇《 The Role of TNF-α and Anti-TNF-α Agents during Preconception, Pregnancy, and Breastfeeding 》(可點選超連結)也提出類似觀點：
腫瘤壞死因子-α (TNF-α)是一種多功能 Th1細胞激素，是最重要的炎性細胞激素之一。
在懷孕期間，TNF-α 影響激素合成、胎盤結構與胚胎發育。
另外還表明 TNF-α 水平升高與流產、子癇前症有關。
複雜妊娠中，TNF-α 水平升高引起了對滋養細胞生物學的關注，尤其是胎盤細胞移行、滋養層細胞合體形成與內分泌功能。
此外，升高的 TNF-α 水平可能通過改變胎盤免疫調節因子的分泌模式影響母胎關係，進而影響母體免疫細胞。
越來越多的證據表明，代謝/促炎細胞因子可以在妊娠的頭 03個月，對於早期胎盤功能與生長進行編程。
此外，懷孕早期的胎盤對胎兒發育、釋放炎症(如TNF-α)與免疫調節因子的母體免疫系統疾病有直接影響，如慢性風濕病、胃腸病或皮膚病，並可能導致異常釋放合體滋養細胞中的細胞激素與趨化因子。
Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) is a multifunctional Th1 cytokine and one of the most important inflammatory cytokines.
In pregnancy, TNF-α influences hormone synthesis, placental architecture, and embryonic development.
It was also shown that increased levels of TNF-α are associated with pregnancy loss and preeclampsia.
Increased TNF-α levels in complicated pregnancy draw attention to trophoblast biology, especially migratory activity, syncytialisation, and endocrine function.
Additionally, elevated TNF-α levels may affect the maternal-fetal relationship by altering the secretory profile of placental immunomodulatory factors, which in turn affects maternal immune cells.
There is growing evidence that metabolic/pro-inflammatory cytokines can program early placental functions and growth in the first trimester of pregnancy.
Furthermore, early pregnancy placenta has a direct impact on fetal development and maternal immune system diseases that release inflammatory (e.g., TNF-α) and immunomodulatory factors, such as chronic inflammatory rheumatic, gastroenterological, or dermatological diseases, and may result in an abnormal release of cytokines and chemokines in syncytiotrophoblasts.
看完以上佈滿瞌睡蟲的厲害研究，我們就直接來看本文苦主美女，是如何從植入前的中西藥合併調理，一直到成功植入至今滿 20週的艱辛故事。
👩🏻⚕️初診
(2022/09)
這位 37歲的美女腦婆，是 2022年的九月的下旬，與腦公一起來到我的好孕門診。
因為近年來敝院好孕門診裡的初診患者，其「體況與人工輔助生殖史」愈發複雜，我們如果總是到了診間相見歡的那個摩門特，才開始把需要知道的資訊徹頭徹尾的仔細盤問過一輪，那麼再加上仔細診察、精準開藥、貼心衛教的各種殺時間流程，而且額外再加乘眼前這位不大不小中醫師美女的個人囉唆程度來計算的話，那麼我一天的門診應該就只能看 3 ~ 4個患者吧？！
然後，就會有更多人在官網或是 LINE上，無所不用其極的靠北XX中醫的預約是如此的異常困難吧？
是說…
如果患者不複雜的話，那應該也不會願意風塵僕僕的跑那麼遠來找我啦。
【 規則・好孕初診的流程 】
備孕多年、或曾經進入試管療程的初診患者，在初診臨櫃報到的當下，我們會有真人助理直接協助選填「一份更精細、更高階的好孕評估表單」。
其孕評表單內容，涵蓋著過去的取卵狀況、植入狀況、凍胚數量、內膜環境、是否做過如 ERA 或是 PRP 的特殊檢查治療…等等。
雖然對許多患者而言可能是有點複雜、很花時間，但，這可是為了讓我們雙方彼此 time is money 的歲月如梭人生，可以快速預先掌握就診患者的過往備孕史。(患者也可以複習自己的過往經驗)
為的不只是幫地球省一點美女醫師的口水資源，而是更能幫助所有好孕患者可以省下更多無謂的浪費時間、或是低效療程的各種成本。
畢竟，對許多追求好孕的辛苦患者而言，最最最缺乏的就是時間資源了。
因爲有著就診前的好孕評估表，因此在今日這位美女腦婆開口說明來意之前，我就已經預先知道她目前還有 4顆 D5 + D6的凍胚，等級均在中上，ERA 的窗期是 108±3小時，並且已經植入失敗 2次。
「你們預計下一次什麼時候植入？」在他們屁股一坐下還沒坐熱的那瞬間，我選擇簡潔有力的開場。
美女腦婆看我單刀直入，也因此用著很爽快的聲音回答：「心容醫師，因為我們知道自己的年紀，已經都不小了，所以我們會希望最快能在十一月的月經週期可以植入。」
「但是，因為我之前 2次宣告失敗的植入後，都曾經出現了特定的免疫指數升高問題，因此想要拜託您請務必儘快幫我調理。」
呃…
眼前可愛的初診美女妹妹呀，你可知道不用神仙來掐指一算也能知道「現在是只要再過 1週，就是不知道為何非得一定要光輝的璀璨十月了」，然後，你現在九月下旬才跑來找我幫忙、還打算十一月就要直接植入？
這…
以體質調理所需要的時程來說，真的只是基本暖身操剛做完而已哪~
現在咪那桑們的江湖傳說，是已經都覺得眼前這位美女醫師在下我本人，真的會是有求必應、可以隔著空氣送好孕就對了？(憋嘴翻白眼~)
「之前的免疫有什麼問題？」
「趁你現在屁股還沒坐熱、療程也才正要開始，就請你仔細說來聽聽，要用唱的也行。」我嘆了口氣無奈問。
「我第一次植入 D5囊胚，是在今年 2022年的二月下旬，從植入後就開始預防性的服用伯基。」
將手機檢查報告遞給我後，她便開始了以上說明。
「但是，在植入後的第 10日，卻只驗到淺著床，而且過 2天後的月經就來報到了，於是伯基也就沒有再繼續服用了。」
「後來的免疫抽血檢查確定我並沒有抗磷脂抗體症候群，而且乾燥症指數、狼瘡抗凝因子、甲狀腺免疫指數也都很正常。」
「但是，我的 ANA 數值是 1：320，再加上嗜中性白血球、腫瘤壞死因子都有稍微偏高，因此生殖醫師判定我有慢性的免疫發炎問題，因此請我開始規律服用伯基、必癩克廔、康速龍，藉此來控制免疫體質。」
「但是呢，我卻是在連續吃了 2週的上述藥物後，出現了嚴重的皮膚紅腫發炎現象，然後，就直接住院一週進行全面檢查。」
「後來醫師判斷出應該是對伯基過敏，所以我也因此就沒有再繼續服用伯基，只保留了早晚的必癩克廔、康速龍各1顆，也一直持續服用到現在。」
「預計下次回診風濕免疫科抽血的時間，是植入的前 1個週期。」
「第二次植入是今年 2022年的四月下旬，植入前的用藥都沒有改變。」
「但是植入後，追加了每日早晚各 1劑的弗列明，而且這次驗孕的 β-HCG 指數還不錯，植入後的第 11日就已經有 700多。」
「但是，沒過幾日就開始反降到 400多，而且囊胚沒有順利發育，就在暫停黃體素的數日後，便開始自動出血。」
「出血結束後，我回診生殖中心檢查，卻發現內膜沒有排乾淨，依然可以驗到 β-HCG，所以我因此又做了一次冷刀刮除懷孕組織。」
「錯愕的是…我在這 2次植入驗孕後的血栓數值，都是很正常。」
「於是，在跟風免醫師、生殖醫師的討論之後，預計下一次療程會在植入前幾日就先去住院施打 IVIG、脂肪乳，而且口服藥物也會更改為保栓通。」
【 伯基 】
伯基(Bokey)，是 100mg的阿斯匹靈(Aspirin)。
【 必癩克廔 】
必癩克廔(Plaquenil)，是 200mg的羥氯奎寧(Hydroxychloroquine)。
【 康速龍 】
康速龍(Compesolon)，是 5mg的培尼皮質醇(Prednisolone)，是常用的類固醇口服藥物。
【 弗列明 】
弗列明(Fragmin)：是常用的低分子量肝素針劑，有抗血栓效果。
【 IVIG 】
IVIG(靜脈注射免疫球蛋白，Intravenous immunoglobulin)：常用於治療免疫相關疾病。
【 脂肪乳 】
脂肪乳(Fat Emulsion Injection)注射液：含有能量及必須脂肪酸，臨床上用於搭配 IVIG 以降低母體內 NK cell 的比例，或用於血栓控制及胎兒發育遲緩的輔助療法。
【 保栓通 】
保栓通(Plavix)：是一種抗血小板凝集藥物。
當她沈浸在滔滔不絕的回憶敘述裡時，我一邊研究她手機裡的檢驗報告、也一邊比對植入前後的日期。
確實發現眼前的美女患者，在植入後的 D-Dimer、蛋白S 都沒有什麼變化，但是腫瘤壞死因子(TNF-α)這個指數在植入後，確實會稍微提高到 3 ~ 4 pg/ml之間，而且節狀中性球、 B-細胞在這數個月的期間裡，則是反覆升高，另外，必癩克廔、康速龍已經持續服用將近 4個月了， ANA 卻一直都沒有下降。
【 TNF-α 評估標準 】
本文主角的生殖中心以 TNF-α < 4 pg/ml 為評估標準。
【 節狀中性球、B細胞 】
節狀中性球(Segment neutrophils)、B細胞(B-cell)的偏高通常代表身體可能有感染、發炎現象，但須合併其餘免疫指數進行評估，才能判定是否具有相關的免疫疾病。
「對了，還有些狀況，我覺得應該告訴醫師您…」
美女患者很仔細地說明自己長期以來的備孕情況。
「我從小就很容易皮膚過敏，濕疹、蕁麻疹、還有臉部的酒糟時好時壞，我要不是長手指汗泡疹，就是手肘內側又乾又癢被我抓到破皮，而且只要壓力大就會爆發蕁麻疹。」
「雖然每天都會解便，但是總覺得消化很不好、腸胃脹氣、大便都黏在馬桶上。」
「睡眠部分，原本入睡是沒什麼困難。但是，我只要進到植入療程裡，就會開始淺眠、多夢，也不知道是不是因為太緊張的關係。」
「月經量不多，常常在月經前的幾日，就會開始有少量出血。」
「到了第三、第四日量稍多的時候，大約 3 ~ 4小時換一次日用型就可以。」
「而到了第五日之後，就會開始減少，接著會在第六日就完全結束。」
「舌頭很容易破，舌尖常常出現潰瘍，每次都要好幾日才會慢慢癒合。」
「但是，總是上一個潰瘍才剛好，而下一個就又會馬上接著出現，真的是蠻困擾的！」
邊聽她說，我邊記錄完相關的指數、她所描述的症狀，並且在歸還她手機時，我很快速的反抓住她的小手手來把個脈，另外也在此起彼落之間，仔仔細細地端詳了她的舌象。(是當武俠小說在經營嗎？)
【 女主角的脈象 】
這位美女的脈象有點無力，按壓到中層的部位，會有像是按著蔥中段(偏綠色那一側)的不飽滿感。
當然，在我個人所理解的中醫學裡，我們所把的脈是位於手腕區域的橈動脈，血管內當然有血流，不可能是完全的真正空心，但是，像這種手指觸壓後的空虛、無力感，正是所謂類似「氣虛」或「血虛」的體質反應。
這代表可能有心肺功能不佳或貧血、營養不良等問題。
【 女主角的舌象 】
舌頭部分，也與她所描述的體況符合。
舌頭本體偏暗淡，舌苔偏黃、乾、厚， 舌尖及舌體左後側有大面積的舌苔剝落，舌體邊緣的齒痕(被牙齒壓久了而出現的凹陷)明顯。
這是氣血兩虛兼夾濕熱的體質，在免疫血栓體質的患者身上常常可見到這種舌象。
【 為什麼還是慢性發炎？ 】
為什麼這位美女腦婆在服用了好幾個月的必癩克廔、康速龍之後， ANA 都沒有下降？為什麼節狀中性球、 B細胞都依然偏高，身體仍然持續著明顯的慢性發炎反應？
這個部分，我用「森林火災」來做個簡單的類似比喻說明：
長期的乾旱、氣溫偏高，使得森林的土地乾裂，而這樣森林裡的樹木，要不是枯萎了，就是已經非常乾燥。
在這種情況下，一但火災發生，即使是灌水、或噴灑化學藥劑滅火，或許可以快速降低火場溫度，但是卻不容易完全控制火勢。
這是由於樹林、以及土地本身原本就缺乏水分，因為過於乾燥，因此即使是大火表面上看似撲滅，卻還是很容易因為出現零星火勢、或是餘燼復燃的情況。
類似的道理…
陰虛血少的身體，就像是乾燥的土地與森林，而免疫引起的發炎反應，就如同森林中已經引發的火勢。
如果將正在服用的西醫免疫調節藥物，比喻成救火用的水、或是化學藥劑，雖然在搶救的過程中，也許可以暫時性的將火勢控制住，但是如果我們沒有真正改善森林土壤與植被的乾燥現象，那麽就有很大的可能會出現反覆的餘火悶燒情況。
這就是為什麼「有部分免疫血栓體質患者，即使是已經長期服用免疫調節劑，相關指數依然不容易控制」的原因之一，是之一。
對於這類免疫體質的患者，若是透過精準的中藥養氣、養血、潤燥、清熱的處方，藉此調節體內各器官與系統間的平衡，就可以很快提升身體對於外界刺激的緩衝力與修復力。
就像我們這篇文章苦中的美女腦婆，在服用中藥之後，她舌尖的潰瘍，得以快速癒合，就是一個精準中醫藥處方明顯改善涵融能力的最好例子之一，還是之一。
👩🏻⚕️潰瘍改善
(2022/10/02)
「喝苦藥 2 ~ 3日後，舌尖的潰瘍已經完全不痛，後來也沒有再破。」
服藥一週後的回診，美女腦婆很開心的這麼說。
「大便是漂亮的香蕉狀，不會黏馬桶，入睡速度已經快很多。」
「腸胃的脹氣也有改善，不過還是覺得眼睛蠻容易乾澀的。」
我很快速的望了一下她的舌頭，果然舌尖的潰瘍已經癒合，而且舌頭側邊的剝落部分也已經長出舌苔，這樣很好，正表示上一回處方裡的養血潤燥功能已經確實發揮。
如果能繼續以這樣的好轉速度持續下去，那麼就算是十一月份要進入植入療程，應該也是沒有什麼太大的困難。
👩🏻⚕️月經改善
(2022/10/23)
美女腦婆的再次回診，已經是 3週之後，而且她的月經已經報到完、正即將結束。
「心容醫師，我這次月經前沒有提前出血耶， 而且月經量增加了大概 1/3，也沒有血塊。」
美女腦婆忍不住興奮的說。
「目前變得很好睡，而且這一次抽血的 ANA 終於降到 1：80，所以風濕免疫科醫師認為我十一月可以按照原定計劃進試管療程。」
「他目前沒有特別更改處方，還是持續服用必癩克廔、康速龍早晚各 1顆。」
「不過，進到植入療程前應該會施打 IVIG、復邁、肝素，但到時候還是會看情況再調整施打的日期。」
「重點是…」
「喝苦藥到現在剛好滿 1個月，我除了舌尖潰瘍已經很少發作之外， 舌尖脹痛感也減輕很多，我已經很久很久都沒有覺得舌頭這麼舒服了。」
「已經都快忘記這種舌頭很正常的感覺，這種感覺實在是太棒了！」
嗯嗯，能夠即時得到患者這樣正向回饋，我身為不大不小的可愛中醫師也是會覺得很欣慰開心。
「不過，…」
話鋒一轉的她，音量越說越小、頭越來越低，還很害怕的偷看了我一眼。也許是為了怕害怕被趕出門診，貪吃鬼的她很快就補上最後那句。
「就因為舌頭變得的很舒服，所以，我前天就偷吃了您說不可以吃的鹽酥雞。」
「結果吃完之後，舌尖就又破掉了…」
「可是、可是，這一次舌尖破掉，隔天很快就長好，已經不痛了，口烏~」
呃！
我先是嘆了口氣，才仔細瞧了瞧她的舌頭。
是啦，之前剝落區域長出的舌苔，確實有愈發完整的趨勢，雖然舌尖剛受過鹽酥雞的辣手摧殘，但，目前也是覆蓋好一層薄薄的舌苔，修復速度的確是有明顯的改善。
只是，我仍舊是搖了搖頭、直挺挺地坐在舒服的人體工學椅上，心想：「我現在到底該不該為了吃貨患者總是亂吃東西而開金口超渡他們？」
沒幾秒的遲疑，我聳聳肩的直接對她翻了個超級大白眼，就藉由這個眼球後空翻來簡單且坦率的表達我身為醫師的個人不滿意之後，我也很快速的開了精準處方就把她攆出診間。
這次，之所以輕輕放下，是因為我認為「做錯事會心虛、怕被美女醫師小妹我罵的患者，還能算是有救，因此頂多就是碎唸個兩句，她自然就會去修正不適當行為。但是，如果做錯事情卻不心虛、完全理直氣壯，甚至認為難相處的龜毛醫師要求要忌口的規則，簡直是她樂活人生的最大絆腳石，那這種的，你唸她千萬遍也沒有用。」，生命自有出口的。
滿佈梨，哪天我真的被那些不乖巧聽話的患者給氣到一口濁氣上湧、真就這樣不小心嗝屁了！？
那是多麽不值得！
不如，就多留一點真氣，讓自己可以活久一點，才有機會可以幫助更多真的想被幫助的好孕患者。
至於那些不想遵從醫囑、沒準時回診的該屎患者卻又不主動積極說明的，現在我都會直接中斷他們的療程。因為，我們真的不需在這邊浪費大把的時間與金錢資源。
有效醫療，真的不是患者心誠則靈就好，還要真的擁抱信念並付諸行動去改變自己才行！
👩🏻⚕️睡眠改善
(2022/11/13)
「雖然月經還沒來，但是我已經先跟生殖醫師討論好用藥了。」
再 03週之後的回診，美女腦婆這麼說。
「 後續將於月經的第 04日起，服用益斯得早、中、晚各 2顆、保栓通晚上1顆，並且會在月經的第 12日左右，照內膜來確認厚度。」
「可能會預計在十二月初植入 D5、D6都是 BB級以上的囊胚各 1顆， 而且這 02日也會先回風濕免疫科討論施打 IVIG 、復邁的時間。」
「我在有喝苦藥的這段期間，舌頭腫脹感幾乎是已經消失到趨近於零，而且睡眠非常好。」
「但是，這幾日有那種清晨五、六點，就得要起身小便、而且尿量多很多的情況。」
在摸完小手手、把完脈之後，我判斷她的月經應該是最晚不過再 3 ~ 4日就會來報到。
那，既然已經確認了這個週期的植入用藥，我在思考了幾秒之後直接叮嚀她：「你這次的中藥處方，就從月經報到的第一日才開始服用。」
「至於中、西藥的間隔服法，我會請跟診助理直接備註在隨後附上的醫囑裡，要記得仔細看。」
「另外，你如果確認了風濕免疫科的施打針劑品項與日期，也務必要立即拍照回傳給我們。」
此外，我也特別叮囑她在 02週之後，無論如何，都必須在植入前回來我的門診。
【 超級機動性的療程 】
許多情況下的好孕患者，她們的中藥處方是必須隨著生殖療程發展而即時調整。
而且更重要的是「生殖療程裡，如果有什麼新變化、或是用藥改變，就一定要立刻來訊告知」，因為這樣我們團隊才能迅速確實的掌握每一個好孕患者整個生殖輔助療程的正確走向。
沒過兩日，我們團隊就收到她回傳的訊息：「月經在上回就診後的隔日就已經來報到，在經期的第二日回診風濕免疫科時，風免醫師為了因應療程的進行，而將康速龍改為早、晚各 2顆，奎寧維持早、晚各 1顆，保栓通晚上 1顆。」。
此時，一旁的跟診助理很機靈的把這些往返訊息裡的相關資訊，直接加入她在敝院的個人就診資料庫裡，並且在與我確認相關資訊後，就立刻回訊提醒她「後續的中、西藥的間隔服用方式」。
與時間賽跑的生殖療程，我們中醫藥介入的生殖輔助療程，就是必須要用這種非常即時且機動性的方式，不斷進行資訊更新、療程與處方變動。
「天下武功，唯快不破」武俠小說裡頭的至理名言，這裡的“快”指的應該不只是拳法施展的速度快慢，而是「能否用更短的時間接收到各種不斷變動的更新資訊」，比如對方是燕歸來？還是輪擺式移位？還是佯攻？又或者是青木的青蛙拳？如果我們可以在第一瞬間就知道攻擊目標、攻擊速度、何時會抵達，那這就是現代科技下的當代戰爭。
如同烏俄戰爭，誰也沒想到俄羅斯這樣的大國竟然會吞不下他原本預計 96小時就拿下的基輔，資訊的更新速度，正是當代科技下各種產業裡頭的軟實力之一。
越快知道變化，在有充分經驗與能力的情況下，就能越快做出反應。
👩🏻⚕️一卡小皮箱回門診
(2022/11/26)
2週後，美女腦婆拉著一卡小皮箱回到門診裡，那時的她已經是月經週期的第 14日。
「這一次在月經第 12日時，內膜厚度達標，已經來到 0.9cm。」
一臉苦瓜臉的她這麼告訴我。
「當日的抽血指數還算不錯，E2：331.8、P4：0.334、DD < 0.19，將會配合 ERA 的著床窗期植入。」
「並且會從植入當日起，每日打 1支肝素。」
「然後，從 10日前開始服用雌激素墊內膜之後，我又開始覺得舌頭的潰瘍發作、舌尖的腫脹感比較明顯。」
「昨天開始追加每日 8顆的小白球之後，我也覺得頭比較暈，身體不太舒服，要不然原本是喝下苦藥之後，這些症狀就會都沒了的說…」
「大便還算是正常，但是現在非常口乾…」
聽她這麼說完，我仔細看了看她的舌頭，果然之前舌頭邊緣養回來的舌苔，又剝落了將近一半 ，我只能默默的嘆了口氣~
「為了植入順利，這些療程裡疑似服用西藥所產生的副作用，可能是無法百分百避免。」
「但，我會盡可能在協助穩定子宮內膜狀態的情況下，同時改善這些副作用…」說到這邊，我瞄了一眼擺在一旁的小皮箱。
「如果我猜得沒錯，你等等是不是要去住院打 IVIG？」
「對對對，心容醫師您怎麼知道我等等要去住院打針？」
她點頭如搗蒜的說。
「而且，這一次還會連復邁、脂肪乳都一起打。」
「因為我門診裡的免疫媽咪實在是太多了，滿坑滿谷已經擠爆候診區！」
「所以像你這種先回我好孕門診，然後再接著去住院打針的行程，我實在是太司空見慣了！」我一邊喝口茶、一邊苦笑著說完。
不知為何，可能是我喝茶時的苦瓜臉太逗趣，但也可能是聽到我說的神情是這麼的無奈，眼前的美女腦婆與其貼心跟班腦公，除了異口同聲、噗哧一聲笑了出來，他們倆人臉上竟然同時出現一種放鬆神情！？
我猜，大概是來看診的米納桑們都得到了一種「免疫路上我不孤獨」的安慰感吧~
👩🏻⚕️驗孕成功
(2022/12/10)
「 3日前回診生殖中心驗到的 β-HCG 是 24.28，隔日回診風濕免疫科驗到的 β-HCG 是 38。」
淡然說出驚恐內容的美女腦婆，於兩週後的回診這麼說。
「醫師說這樣的指數都能算是確認著床，不過腫瘤壞死因子竟然也飆高到 113。」
「再加上我從樓梯上仰躺滑下去，背痛到連碰都不能碰，現在是有好一點。」
「但，昨天抽血的血栓指數直接變成 0.47，嚇死我了…」
「所以，風免醫師也連忙把我的肝素改成 1日2支…」
雖然眼前的美女腦婆用著非常淡定的口氣說著自己的 TNF-α 飆到 113、還從樓梯摔下去，但是，望著眼前淡定的她，我反而受到驚嚇，還倒抽了一口冷氣。
我先請一旁不吵不鬧也不滑手機就溫暖等待的貼心腦公幫忙掀開美女老婆的背部衣物，果不其然，在她的右下背、靠近腰部的地方，著實看到一大塊面積超過手掌大小的觸目驚心瘀青。
歪腰~
我趕緊交代跟診助理，盡快幫她準備中藥的濕敷片，而且我很快速的調整未來這一週的中醫藥處方用藥。
因為根據我的臨床經驗，在體內有大面積瘀血正進行分解代謝的情況下，的確很有可能會觀察到血栓數值短暫上升。
但，由於她正處在懷孕初期，而且再加上快速升高的腫瘤壞死因子等不利因素，對早期胚胎的影響，著實是難以預估，因此我非常鄭重告訴她：「像你現在這種情況的 β-HCG ，一定要密切追蹤，千萬不要二週才產檢一次，而且我的門診現在也要改成每週回診。」
她點點頭說：「生殖醫師說的跟您一模一樣，所以他會安排我平均 2 ~ 3日就抽血一次，必要的時候他也還會再追加藥物。」
👩🏻⚕️胚胎確定於子宮裡
(2022/12/17)
「昨日產檢時，已經確定胚胎位於子宮裡。」
再一週後的回診，此時懷孕週數來到 5W+1 的美女腦婆這麼說。
「但是，卵黃囊偏小，β-HCG是 865，風免醫師已經先打了一劑欣膝亞，並在 3日前又把我 call回醫院打了脂肪乳，還安排明日起連續 3日每日施打 5瓶 IVIG。」
「目前還沒有如同其他媽咪所敘述的噁心、嘔吐、對油煙味敏感…等腸胃症狀。」
「但是，我的大便並沒有每日解，而且可解時的形狀正常、還不需太用力。」
「左後方的舌苔有剝落的情況， 我的胃口也還算是不錯。」
OK，胚胎位於子宮裡，也只能勉強算是通過了第一關，我們後續還是有好幾個關卡要一起努力度過。
而此時，我也只能老生常談並面帶微笑的建議她：「先平常心應對就好，如果可能的話，除了一般的正常生活作息，就選自己想做、喜歡做的事吧。」
「但是，我完全是不建議你熬夜追劇」。
🔬《 Maternal sleep quality during early pregnancy, risk factors and its impact on pregnancy outcomes： a prospective cohort study 》
【 不要追劇的好理由 】
而如果你希望我提供一個好孕準媽咪們一個不要追劇的好理由，可以看看這篇2021的研究《 Maternal sleep quality during early pregnancy, risk factors and its impact on pregnancy outcomes： a prospective cohort study 》(可點選超連結)，這篇研究發現
懷孕早期，有睡眠品質不好情況的孕婦，發生率大約是 34.14%。
曾有死產史、人工流產史、以及吸菸、素食等，是導致孕婦睡眠品質差的危險因素，持續服用葉酸則是保護因素，而且在控制了所有上述因子之後，若是在懷孕初期睡眠品質差的情況，有可能使早期破水的風險提高 12%。
The prevalence of maternal poor sleep quality during early pregnancy was 34.14%.
The multivariate logistic model showed that stillbirth history, history of induced abortion, general health-related quality of life, insufficient physical activity, smoking, and vegetarian were risk factors for poor sleep quality, while taking folic acid consistently before pregnancy was the protective factor.
After controlling for all the confounders, poor sleep quality during early pregnancy increased the risk of premature rupture of membranes by 12%。
至於懷孕初期的中醫藥處方，我長期以來都會把重點放在於預防後續可能出現的腸胃症狀，並透過加強睡眠品質來提升身體對於發炎反應的調節能力，而這也是我認為美女腦婆目前所最需要的安胎方式。
👩🏻⚕️β-HCG不升反降
(2022/12/24)
「 5日前回到生殖中心抽血時，β-HCG 已經有 3646，看起來算是以每日 1.66倍的速度增加。」
目前懷孕 6週的美女腦婆， 一週後的回診這麼說。
「但是， 3日前回診風濕免疫科時，β-HCG 竟然降到 2956。」
「雖然 TNF-α 已經降到 42.3，但風免醫師還是立刻補打了 1支欣膝亞，並提高康速龍的劑量至每日 6顆。」
「再隔日回診生殖中心照超音波時，抽血的 β-HCG 勉強回升至 3451。」
「最近開始容易覺得胃脹氣、消化不良了，常常打嗝，水藥有時候喝不太完就會有反胃感。」
「大便也沒有每日上，不過原本清晨二點就得起身小便的情況已經有改善，目前可以直接睡到五點才會想要尿尿，舌頭的腫脹感幾乎完全消失。」
那個看起來非常溫柔敦厚、不吵不鬧也不滑手機的腦公，突然很是心疼的插嘴補充說明：「超音波下的胚囊大約是 0.6cm，稍微偏小，而且發現胚囊著床的位置已經有增厚情況。生殖醫師推測這可能是因為胎盤遭受到免疫攻擊所引起的。但，幸好目前血栓指數已經恢復正常。」
哇~~
這可真的是我看過「面對懷孕初期驚險狀況時」，態度最淡定的一對夫妻了！
雖然他們說起話來不但不疾不徐，就連回傳訊息、報告最新戰況時，也總是簡單扼要，但我相信過去這一週對他們而言，應該是心情起伏極大、又充滿驚恐的漫漫長夜吧？！
有鑒於美女腦婆的腸胃症狀開始變得很明顯、而且胚胎發育也稍微有遲緩的情況，因此在我審慎評估後，我加強了她腸胃消化功能的中藥處方比例，另外也額外再加入具有抗發炎效果的清潤藥材，然後再把每份水煎藥液的容積等比例濃縮。
這意味著「單包水煎藥劑的CC數雖然降低，但是卻不會影響到她攝取的有效成分含量」，而這就是我們選擇水煎藥劑這個處方型態的彈性優勢之一，可以每隔數日就因應患者體況而進行自由、多樣且高濃度的變化，而這也是我認為其他中藥劑型難以相比的原因。
👩🏻⚕️照到胚胎心跳
(2022/12/29)
05日後，夫妻倆又回到我門診。
對，這一次回診只間隔了 05日，雖然他們住得真的不算近，但是在這個「胚胎有點風雨飄搖、風險較高」的緊急時候，密集安排回診還是必要的，畢竟一次生殖療程的時間成本與金錢成本之高，是很多沒有經歷過的夫妻無法體會的。
無論是生殖中心、風濕免疫科或是我的門診，我相信所有正受託於這對母子的專業醫師，都是一樣的戰戰兢兢在緊跟整個驚險療程。
「昨日回診生殖中心時，已經照到胚胎心跳。」
短時間內再次見面的美女腦婆開口報告著。
「卵黃囊也有長大，還算符合目前七週的大小。」
「另外，風免醫師預計 1週後再安排施打 IVIG，還要再追加 1支欣膝亞 。」
「然後，這一次生殖醫師認為可以過 2週再照超音波， 而風免的口服藥物並沒有異動，肝素還是一日 2支。 」
「腸胃部分，反胃與打嗝的感覺比較明顯，晚餐飯後會想吐。」
「大便已經較通順，但還是不太好解、要蹲比較久。」
「兩頰開始出現像是粉刺的細疹，舌頭邊那種快破掉的感覺已經減少很多。」
「不過，這兩天有比較頻尿。」
我點點頭，心中思忖，也決定這一次可以就讓她在 2週後確認產檢結果之後，才著手安排回到我的好孕門診。
縱使她們開車往返台中只要兩個多小時的光陰，但是我很清楚知道這種「每隔幾天就要生殖中心、風免門診、還有中醫門診這樣來來回回」，是很消耗體力的！
於是，就在我微調了部分的涼血潤燥藥材、也稍加強化了腸胃蠕動、協助排便的中醫藥物比例之後，就讓她回家好好休息。
此時，已經是 2022年的年底，再過二天就要舉辦每年都有的雞毛撢子跨年晚會了。
👩🏻⚕️胚胎心跳穩定
(2023/01/15)
「胚胎大約是八週多的長度(1.65cm)，的確是稍微小了點，但是胎心音有 170多，狀況也還算是不錯。」
懷孕九週的美女腦婆，在兩週後的回診這麼說。
「生殖醫師目前也已經不再抽血確認 β-HCG。」
「一週前的 TNF-α 持續降到 33.3，從驗孕到目前這段期間 B-cell 大約落在 22 ~ 23 之間，是有比植入前的 19 稍為高了點，因此醫師依然幫我追加了一支欣膝亞、6瓶 IVIG。」
「我目前仍然有些脹氣反胃、 飯後打嗝明顯的問題。」
「雖然沒有感受到胃食道逆流，但是胃部有酸酸的感覺。」
「比較喜歡吃鹹的、苦的， 大便約是1 ~ 2日一次，而舌頭的感覺一切都正常 。」
因為再過幾日就是2023年農曆新春的長假，因此我在聽了她的描述之後，再次微調了腸胃相關的中醫藥處方比例，而且另外特別交代她在長假期間務必要正常飲食、減少進出人潮洶湧的地方，以避免各種感染可能性，徒增安胎期間的困擾與風險。
然後，我就這樣放心的飛往三年不見的東京故鄉去惹~
👩🏻⚕️TNF-α 仍起伏
(2023/01/28)
「我 3日前的超音波檢查，胚胎大約是 9W+4 的大小(2.98cm)。」
此時懷孕週數應該有 11週的美女腦婆，在二週後的回診時很苦惱的說。
「雖然整體發育速度還是慢了些，但是，心跳有很不錯的每分鐘 185下。」
「只是由於 TNF-α 又升到 38.2，為了保險起見，門診當日還是追加了 1支欣膝亞與 9瓶 IVIG。」
「我現在開始會覺得稍微吃多一點點就會消化不良、 胃酸多，尤其是晚上的時候。」
「青菜吃比較多的時候，大便就可以每天上，但現在還是會覺得頻尿。」
「而且清晨五六點起身小便之後，就會不太容易再入睡。」
「總是覺得下腹悶悶脹脹的。」
「雖然現在舌頭都很舒服，不破也不腫了…」
「但是，讓我最困擾的是，臉的皮膚變得很粗糙、有顆粒感。」
「還有，就是我只要上班，就會乾嘔。但是放年假期間，都不太會有腸胃的問題。」
呃…
誰不是放假期間就百病全消？(而且我還存款全消咧~)
美女醫師我個人過年期間在東京匪類的時候，也真心覺得自己擁有 18歲的美貌、肉體與青春活力，但是「假期之所以美好，就是因為它會結束」，要是真給你一整年都一直度假，你試試看，我保證你會哭著要重回職場。
「皮膚的問題，多半是由於孕期賀爾蒙的劇烈變化引起，如果狀況不是非常嚴重，我還是會希望你等到生完之後再來處理吧！」
「懷孕期間還是不要節外生枝，更不要妄想“姐外出要生姿”。」
「你現在雖然已經順利度過 10週，但是，我們真的還不能掉以輕心，因此現階段還是必須先穩住免疫的部分，這樣知道嗎？」我用著鄭重且溫柔的口吻告訴她。
她聽了以後用著疑似是印度式的點點頭，就默默起身飄出診間~
👩🏻⚕️初階產檢
(2023/02/11)
「我已經做完 X染色體脆折、 SMA 的檢查，也抽了 NIPS 等報告中。」
「ㄧ週前的超音波檢查，胚胎心跳 171， TNF-α 又降到 33，血栓值 DD < 0.19 。」
「因此，肝素已減為每日 1支，康速龍、益斯德也從每日 6顆減為每日 2顆，預計 1週後就停藥。」
「此外，仍然維持必癩克廔早晚各 1顆，保栓通晚上 1顆，小白球三餐飯後睡前每次 2顆。」「但是…」
懷孕滿 13週的腦婆，在兩週後的回診時這麼報告著。
「我吃水果之後，大便更順暢了，但還是覺得胃脹氣不消化，現在喝完水藥會有一點想吐，不過舌頭邊緣的不適感，已經完全消失。」
「請你再忍耐一下下…」
「由於你的免疫體質比較特殊，所以才會到了這個週數，我還讓你喝苦藥…」我安慰她。
她聽我這麼說，急忙對我擺擺手：「心容醫師，只要能對寶寶有幫助，我就算一直喝苦藥喝到生，也沒關係…」
我臉上三條線、冷冷的回答：「這你想太多，應該要放你畢業的那一刻，我一定是毫不猶豫就會把你送走！」
「只不過，根據我近年來的好孕臨床經驗，許多免疫體質的準媽咪，如果在第 12週就完全放飛自我、完全停藥，這仍然會有蠻高的風險。」
「所以我才會依照你的個人情況，把中醫藥安胎的療程，延長到 15 ~ 16 週左右，這樣你懂嗎？」
她傻笑著點點頭，一臉幸福洋溢的表情牽著腦公的手、很不害羞曬著恩愛、形影不離的離開診間。
由於現況母胎狀況看起來都非常的穩定良好，因此這次的療程處方，我依然維持著針對腸胃的保固、以及改善血液循環的穩健基礎目標。
👩🏻⚕️NIPS 檢查正常・畢業
(2023/02/28)
時序很快的已經來到 2023年的二月底。
「 一週前回到生殖中心評估時，雖然 TNF-α 又上升到 48.8，但 B-cell 已由 2週前的 15.6降至 9.1，因此並未追加 IVIG、欣膝亞。」
目前懷孕 15週的腦婆，在兩週後的回診這麼說。
「快孕隆已停，小白球減為 1日 4顆，保栓通晚上1顆，必癩克廔早晚，肝素每日 1支。 」
「NIPS檢查正常，將會在 3月6日的產檢安排羊膜穿刺、高層次檢查。」
「現在還是會覺得晚上比較容易脹氣，但是已經有改善。」
「大便目前 1 ~ 2日可以 1次，羊水量一切正常。」
「舌頭正常，舌邊本來有快破掉的感覺，但是後來沒有再發作」。
嗯，看起來西藥的部分，應該已經減少到最低的保險劑量。
在我仔細檢查她的舌脈，並且綜合評估相關指數之後，我也認為「這 2週的中藥處方服用完畢後，我這邊的中醫安胎療程也可以圓滿告一段落了」。
於是，在發放完最新款的 MIJ 安產御守之後，我頒發滾蛋證書給眼前這位升格為準媽咪的美女腦婆，終於可以順利畢業！
從美女腦婆踏入敝院的好孕療程、開始服用精準中藥調理、進到植入療程一直到順利懷孕滿 15週，大約花了五個多月。
但是我必須一切坦白的說…
這一次她的植入成功，絕對是仰賴著多位專科醫師在各自專業領域上的全心投入，而且時刻密切監控她整個懷孕初期所有相關指數的最好結果，我認為這並非是單獨一人、或是單一專科就可以獨力達成的。
而，這也是我向來所期待的中西醫共同合作，一起尋求對患者們最有利醫療方式的再次圓滿成果。
或許，可能有人看完文章之後會認為：「哎呀，大驚小怪的虛驚一場，根本就是沒事。」
但，「虛驚一場」這個形容詞，對於曾經歷過多次流產或是多次植入失敗的媽咪們來說，真的是有點冒犯、而且太輕描淡寫了！
因為，這種擔驚受怕的心情真真切切存在於她們生命中的每分每秒，真的會恨不得有一種科技可以將腹中寶寶的影像、活動情況 24小時的全時顯現在手機上以便觀察，就為了減少不知何時會失去這個「得來不易的孩子」這樣心碎的焦慮感。
也因此，我對於「免疫血栓體質，與懷孕過程密切相關這個議題，至今尚未在各科醫師之間取得最大共識」的醫界現況，我常常覺得很無奈。
【 給長年備孕的女性・真心建議 】
如果你是正在備孕的女性，而且過去的流產史、多次植入失敗的經驗，讓你擔心自己可能有影響懷孕的免疫血栓體質。
但，你所諮詢的醫師，卻不完全認同你的想法與觀點，而且也沒有為你安排進一步檢查時。
我真心建議你：
除了認真上網搜尋相關資料、努力做功課之外，你真的需要徵詢第二、甚至第三位專科醫師的意見。
畢竟我們醫師也是人，都一樣會有盲點，有時候是來自各種背景的框架，當然更多時候也可能是受限於現行健保醫療制度，而因此不見得有辦法在檯面上為你做出最好最有利的最適切安排。
我實在是不想花任何心力來討(ㄍㄢ)論(ㄍㄧㄠ)健保。
👩🏻⚕️世界極限的假象
每個人都把自己視野的極限，當作世界的極限。
叔本華 (Arthur Schopenhauer，德國哲學家。)
Every man takes the limits of his own field of vision for the limits of the world.
我曾經多次在文章裡提過「知道與不知道之間，有四種可能性」：知道自己知道、知道自己不知道、不知道自己知道、不知道自己不知道。
而這之中，「認為自己知道很多，遠比不知道還要更加危險。」，因為「不知道自己不知道」的佔比可能是這四種可能性的絕對性優勢，尤其是在科學發展的歷程中，真正的科學家是不會輕易說出「不可能」這三個字，真正的科學家充其量就是說：「現況沒有這樣的證據顯示可以」、「目前沒有這樣的有效證據」，但真正的科學是不會輕易說出「不可能」的。
看看海森堡的測不準原理，再看看量子力學裡頭最著名的死貓：「薛丁格的貓」，標準答案從來都不是唯一解，而且無論是教育或是醫療，我們都不應該追求並推崇體制內那種唯一或唯二的標準答案。
因為世界在變、科技在進步，二十年前絕對不會有人可以斷定今日科技的發展，而現在的人也無能可以去鐵口直斷未來的不可能。
如同叔本華的這句「每個人都把自己視野的極限，當作世界的極限。」，即便我們遇到死守江山的專科醫師說「自費中醫藥物傷腎的機率較高」，我們也會用著我們也期待其他專科醫師可以給我們中醫藥領域專業知識尊重的將心比心，對著其他專科醫師的見解給予最高程度的尊重。
我總是跟我們的同事說這一段話：「在這裏工作，你有權利說你想說的話，只是，我不一定認同你。」，因為對話的意義不在於認同，而是認識，認識彼此。
對話的意義不在於認同，而是認識彼此。
而這也是我自己在臨床上，時時刻刻用來提醒自己，要接納各種來自患者陳述可能性的一段話「每個人都把自己視野的極限，當作世界的極限。」。
尋找各種可能性，會遠比尋找唯一解答來得更加重要！
下一篇文章，我們可能會來談談另外一位已經備孕超過七年，曾在懷孕初期蛋白S 狂降，後來終於順利自然懷孕成功的可喜可賀準媽咪故事。
參考資料
【 參考資料 】
[1] Retrieved from Increased tumor necrosis factor-alpha level in infertility patient
[2] Retrieved from Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers： a prospective controlled trial
[3] Retrieved from Tumor Necrosis Factor-α and Pregnancy Complications： A Prospective Study
[4] Retrieved from The Role of TNF-α and Anti-TNF-α Agents during Preconception, Pregnancy, and Breastfeeding
[5] Retrieved from Maternal sleep quality during early pregnancy, risk factors and its impact on pregnancy outcomes： a prospective cohort study
