心容中醫

【 閱讀文章前的小提醒 】

以下須知請詳細閱讀後，懇請自行審慎評估預約敝院門診的必要性：

好孕療程，是由患者本人(與其豬隊友)、生殖療程相關醫師、免疫相關醫師、與敝院團隊一起積極努力奮鬥到足以弄出人命的團隊合作，絕對不是任何一方可以單打獨鬥、成為英雄就能輕鬆達成的。

因此，請容許敝院無法保證任何療效、更不可能保證絕對可以摸手手之後就弄出人命。

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👩🏻‍⚕️我有你所有的檢查報告
，並沒有任何異常

不久之前，我去看了普世認知中的超級大爛片，是千人看完、萬人嫌棄的「蜘蛛夫人」這極端評價的知名電影。

身為一部 SONY 旗下的超級英雄題材，姑且不論這部電影到底是拍得好或是不好？很誠實誠懇的說，我自己也的確在電影院偌大的空間裡，數度差點渡姑、跌下椅子。

然而，這部電影裡頭有幾個場景與對話，很值得深思，尤其是我身為醫師的視角與工作背景，認真覺得非常值得標記出來、好好思考與討論。

第一個我想標記的場景，是女主角凱西 在逐漸並多次開啟「預視」能力時，她懷疑自己的健康出了問題而就醫，在做了多項檢查之後，現代醫學仍然無法解釋「她為什麼會看到那些影像」時，門診中的醫師卻很斬妖除魔、斬釘截鐵的直接向她拍胸脯保證：「我有你所有的檢查報告，大腦電腦斷層掃描和磁振造影都正常，並沒有任何異常。」

「我相信你很快就會恢復正常。」

【 我有你所有的檢查報告 】

電影《 蜘蛛夫人 》(Madame Web)
(00:33:10)

醫師：「視力沒有模糊，也沒有出現複視，完全沒有變色，你的視力良好，生命指標很正常」

凱西：「我的幻象呢？我怎麼會看到那些畫面呢？」

醫師：「有時候創傷會留下長遠的影響。」

凱西：「這不是創傷，我知道他會死，我看到了。」

醫師：「凱西，我有你所有的檢查報告，大腦電腦斷層掃描和磁振造影都正常，並沒有任何異常。」

凱西：「這聽起來很瘋狂，但我不懂這是怎麼回事。」

醫師：「我會建議你休假一星期，好好休息，看看老電影，你若仍有憂慮，我能驗血或轉介心理師，但我相信你很快就會恢復正常。」

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👩🏻‍⚕️我不願意接受一個
無能為力的診斷

第二個值得思考的場景，是女主角的母親 康絲坦，在懷孕後期被診斷出腹中胎兒患有先天性的重症肌無力，很可能會在出生不久後死亡，並且醫師判定為「沒有解藥」。

但是，當女主角的母親 康絲坦，決定要前往亞馬遜雨林、為肚中胎兒尋找解藥機會時，眼前的專業醫師卻出聲阻擋：「以你的情況，我不建議你旅行。」

此時 康絲坦 憤怒且悲傷著對著眼前的專業醫師說：「你除了面紙還能給我什麼？我不願意接受一個無能為力的診斷。」

後來，康絲坦 在即將臨盆之際，找到了有可能治癒女兒疾病的蜘蛛，並且得到神秘蜘蛛部落的相助，卻在產下健康胎兒之後，因為槍傷離世。

【 我不願意接受一個無能為力的診斷 】

電影《 蜘蛛夫人 》(Madame Web)
(01:23:00)

醫師：「你的檢驗報告出來了，很遺憾你的寶寶罹患重症肌無力症，那是一種遺傳性神經肌肉疾病。」

凱西：「但我沒有神經肌肉疾病。」

醫師：「預期壽命不盡相同，你需要面紙嗎？」

康絲坦(凱西的媽媽)：「不，我需要解藥。」

醫師：「恐怕沒有解藥。」

康絲坦(凱西的媽媽)：「單核苷酸介入治療，仍在實驗階段…，但亞馬遜雨林有著可能的發現。」

凱西：「所以你才去那裡？為了我？」

醫師：「以你的情況，我不建議你旅行。」

康絲坦(凱西的媽媽)：「抱歉，你除了面紙還能給我什麼？」

醫師：「我知道這很難接受。」

康絲坦(凱西的媽媽)：「不，我…，我不願意接受一個無能為力的診斷( I’m unwilling to accept a diagnosis of helplessness. )，我也不會這麼教育我的女兒。」

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備註：

「I’m unwilling to accept a diagnosis of helplessness. 」也有翻譯成：我不願意接受一個 無藥可救 / 沒有幫助 的診斷。

這些電影中的場景與對話，雖然不應該完全當真相信、奉之為圭臬，畢竟虛構的故事裡頭，有許多幻想的情節，而且電影中的荒謬無稽之處，我認為更不值得花時間來吐嘲。

但是，真正讓我陷入反思的，是這些對話內容裡，與那些來到我自己好孕門診中的許許多多無助患者的情況。

她們多年來四處求醫，卻總是無法得到明確治療方向的那種茫然眼神，甚至許多求好孕患者，因為孕程中沒有得到專業且即時更新的知能、完善妥適的照料、合理的風險控管，導致反覆的植入失敗、或是多次流產的悲傷狀態。

而有些患者則是在面對不確定原因的疾病時，驚恐卻無奈的服用著醫師所謂「試看看、碰運氣」心態下所開立的處方，因此在長時間的東奔西跑療程裡，卻仍然無法改善病痛。而像這樣的美好光陰與人生健康，就在奔波於醫院診所的各種疲憊蹉跎間消逝，這些故事實在令人感嘆！

今天，我們這篇文章就先不分享那些不虛構也不造假、卻已經講到有點膩了的好孕案例，就來翻翻近期很值得深思檢討的醫療案例，你可能也會發現與上面文字所描繪的「驚恐且無奈的服用著試試看處方」有著高度相似情景。

恩，就來講一個已經畢業好一陣子了、中二女生劇痛到必須吃鴉片類藥品的不可思議故事。

國中二年級的她，自從打完新冠疫苗後，身體就開始出現變化，後續竟而演變成長達八個月以上的腹部劇痛，除了已經在許多醫學中心與區域醫院做了諸多現代醫學檢查後，卻仍找不出病因外，甚至開始服用醫師開立的鴉片類藥品止痛，而後經過了一段曲折，最終卻在我門診調理到腹部劇痛的症狀完全消失。

我必須說，這是一個極其特殊的案例，也是因為如此，為顧及到當事人的權益，某些跟醫案無直接關係的外顯資訊，我會做出適當的修改。

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👩🏻‍⚕️2023/04/19，可愛孩子的初診

這位可愛的國二女生，在2023年四月中被腦木帶到我的門診。

「心容醫師，我們家這個女兒從去年八月初，就出現非常嚴重的腹痛，目前已經服用腸胃科醫師開的類固醇、免疫抑制劑、消炎藥物八個多月了。」

「自從服藥之後到現在，症狀幾乎沒有改善，而且半夜還常常腹痛到必須服用嗎啡類藥物才有辦法勉強入睡。」

「我們有位當藥師的家人在過年期間看到她這個樣子，認為這麼小的孩子就長期吃類固醇、免疫抑制劑這麼久實在太誇張，因此建議我們改看中醫。」

初診當天，帶著國二女兒來就診的腦木，眉頭深鎖的告訴我。

吃嗎啡類止痛？！我有聽錯嗎？

我不禁挑起眉毛，努力撐開我的單眼皮，望向這個彎腰蜷縮在診療椅上的可愛女孩。

眼前這個眉清目秀的孩子，雖然一手按壓著自己的肚子，邊聽我跟腦木的對話、依然邊很有興趣的仔細研究我桌上的各種小擺設，還不時發出「好可愛喔~~」的讚嘆聲，此時，她眼神清亮的看著我問：「美麗的醫師姊姊，這些都是你出國買回來的嗎？」

「是啊~」看在姊姊前面還刻意冠上美麗二個字，我很親切和藹的回答眼前這位很有家教的國二女孩。

在確認她目前沒有什麼緊急狀況需要處理之後，我先眼神示意腦木可以繼續說下去~

「心容醫師，您是不是也覺得很驚訝？才國中的孩子怎麼會肚子痛到需要長期吃這些藥？」

「她每次肚子痛起來，就只能痛到縮在床上喘氣，完全沒辦法去上學。」

「原本她有在習舞，本來為了表演與比賽，常常需要進行團練，後來也幾乎都沒辦法去參加了。」

「您可以看一下，這是她目前在吃的西藥…」

腦木邊說、邊從托特包裡挖出一大疊醫學中心的藥袋，直接遞給我。

不看沒事，一看…媽呀~

我望著桌上這些通常用在「罹患自體免疫疾病患者身上」的「美舒朗」、「移護寧」、「頗德斯安」等藥物，還有口服的鴉片類止痛藥「妙而通」。

等等，這些藥品的副作用不是都有機會造成更嚴重的腸胃不適嗎？我默默在心中吶喊著。

「在開這些藥之前，醫院醫師都幫她做了哪些檢查？」我先是疑惑的問眼前可愛女孩的腦木。

理智告訴我：眼前現況還是先不要管副作用好了…，先問診要緊！

【 美舒朗 】

美舒朗(Metholone)，主要成份為 16mg 的 Methylprednisolone，是類固醇的一種，用於治療類風濕性關節炎、風濕熱及過敏症狀。

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副作用：
腸胃不適、情緒變化、食慾增加、水腫、肌肉痛、視力模糊、骨質疏鬆、毛髮增加…等。

【 風濕熱 】

風濕熱，是繼發於 A群鏈球菌上呼吸道感染後的非發膿性全身炎症性疾病，主要侵犯心臟、關節、腦部、血管以及皮下組織。

【 移護寧 】

移護寧(Imuran)，是一種主要成份為 Azathioprine 的免疫抑制劑。

常用於腎臟移植手術後以預防排斥作用，也常用於治療全身性紅斑狼瘡、重度風濕性關節炎、急慢性白血病等，臨床上也可見醫師用於控制乾燥症、自體免疫甲狀腺疾病、抗磷脂抗體症候群等免疫疾病。

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副作用：
包括腸胃不適、肝功能異常(少見)…

【 妙而通 】

妙而通(Mucation)，主要成份為 Tramadol，是鴉片類止痛藥，作用於中樞神經系統的鎮痛劑，用於治療中度至嚴重的急、慢性疼痛。

原本是第三級管制藥品，目前已經變更為第四級。

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副作用(來源請參照)：

超過 5%的病人會有類似中樞神經系統失常的現象出現，如頭暈(14%)、神智恍惚、發抖、噁心(15%)、嘔吐(9%)。

0.1%-5%的病人會有口乾舌燥、多汗、虛弱/虛脫的感覺、心痛的感覺，這些副作用在病人站立或背負重物時尤其容易出現。

其他可能出現的副作用還有：嘔吐、頭痛、便祕、腸胃不適(胃重壓感，肚脹感)。皮膚不適(發癢、皮疹)。

有極少數的病人(<0.1%)會有運動遲緩（虛弱）、胃口改變、排尿困難等現象。

還有極少數的病人在使用之後會有各種不同的精神、心理上的不適感覺出現，如情緒改變（激動、不安）、活力降低（抑鬱、寡觀）知覺和感官能力改變（如判斷能力、意識無法集中）。

【 頗德斯安 】

頗德斯安(Pentasa)：主要成份為 Mesalazine，是一種結構類似阿斯匹靈的抗發炎藥物，常用於治療發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease，IBD)，例如：潰瘍性結腸炎、及克隆氏症。

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副作用(來源請參照)：
頭痛、打嗝、腹痛、便祕及鼻咽發炎。

「我們之前已經看了好幾間醫學中心與區域醫院、也都做了全套的腸胃鏡檢查。」

「此外，還做了腹部電腦斷層、核磁共振，然後抽血也都不知道到底抽了幾個 N管…」

「但是，孩子的醫師們就是無法解釋她劇烈腹痛的原因。」

「其中，還有一位腸胃科醫師建議我們：『不然乾脆做個剖腹探查術，直接打開肚子、進去看看到底是哪裡有問題？』。」

「我跟她腦杯聽到這個建議時，簡直就是嚇死！直接連思考都不用的，就膝蓋脫口而出、迅速回覆眼前的腸胃專科醫師說：『我們要再仔細考慮看看…』，然後就趕緊閃人~」

「而另一間醫院的腸胃科醫師，則是懷疑她的腹痛是心因性的。」

「這位醫師的理論是『她可能不想上學，對於上學這件事有強烈的焦慮、或是恐懼，所以在自律神經失調的情況下引發劇烈腹痛…』。」

「但是，我跟她腦杯都認為這種觀點與說法，實在是很難成立！」

「因為她是一個超喜歡上學的孩子，她在校的成績一向相當不錯，而且也跟同學們處得很好，然後我們家裡也常會有她的同學來玩、甚至還會過夜、一起揪出去逛街旅遊~」

「其實，我們都認為現在最急著想要回去學校上課的，絕對就是她自己本人。」

「我跟她腦杯認為身體健康最重要，就算是暫時不去上學，也都沒有關係，畢竟現在沒把身體治療好，會影響到的是一輩子的人生啊！」

「而且，她每天都還是會問我們：『我到底什麼時候才能回學校？』…」

「所以，對於『她是因為排斥上學才腹痛』這個說法，我們做父母的基本上是不認同。」

「只是，我們為了尊重醫師的專業診斷，我後來還是帶她去給腸胃科醫師所轉介的小兒身心科醫師檢查。」

「結果，那一位小兒身心科醫師跟她聊完、也做完診斷之後，非常篤定的告訴我：『媽媽，她的心理狀況非常好，我認為這個腹痛問題，一定是生理造成，所以請您務必要請腸胃科醫師找出真正的原因』。」

「於是，身心科的部分，就什麼藥物處方都沒開立，直接要我們安心呀 go home 回家了~」

「但是，心容醫師您知道嗎，還有更令人生氣的！」

「由於她一直腹痛到幾乎無法正常生活，所以我們就必須常常跟學校請假。但是，當她的學校主任聽到我們轉述她的病情之後，竟然直接認為這個孩子只是裝病，理由是為了逃避上學。」

「所以，學校的主任一直刁難她的假單，還到處說我們當家長的總是縱容孩子！」

「我後來知道這些耳語與狀況時，真的是好生氣！」

「這麼小的孩子，有可能演技強到每天上演好幾次裝腹痛、裝到臉色發白、全身冒冷汗在床上打滾，然後還持續長達八個多月之久嗎？那我還不幫她報名個奧斯卡或是金球獎嗎？」

腦木說完之後，又氣又無奈的深深嘆了一口氣。

雖然，看著眼前的腦木一邊說、一邊忍不住就握緊拳頭的激動了起來，但是，身為醫師的我卻是驚嚇到凍住、甚至是差點忘了呼吸，而且愈聽、下巴愈開，開到簡直是可以吞下一隻房間裡的大象了。

唉~
找不到病因，就先懷疑眼前孩子的心理狀況，或是在還沒有深入瞭解孩子的病況，就先入為主的認為孩子是裝病，這不就是「我們成人世界裡的偏見與便宜行事心態」最赤裸裸的映射與輸出嗎？

有趣的是、讓人百般無奈的是，偏見總是更容易出現在所謂具有專業知能的人群身上，不論是醫療、教育、法律、經濟…等專業領域皆然。

「這不可能發生」、「這沒救了」、「那個結果一定是捏造的」、「這不可能辦得到」…等等主觀批判，總是肆無忌憚地從許多專業知識菁英份子的口中不斷分泌與湧現~

啊，還有常常聽到的「這不是科學」、「這一點都不科學」這樣的驚呼，我總是深深懷疑真正的科學家，會有在第一時間、沒有深度瞭解的情況下，就直接發出這樣的認知訊息嗎？

知道自己知道、知道自己不知道、不知道自己知道、不知道自己不知道，這四種知道與不知道的排列組合，佔有比例最多的絕對是「不知道自己不知道」。

在很快速的平復我心中的長吁短嘆之後，我先是努力恢復凍去的知覺、並且確實撫平因為震驚而掉到脖子的雙下巴，在喘了一口氣後，才些微顫抖的開口請腦木再仔細說明孩子長年以來的病史。

「我這個女兒，從 2022年二月底打完第二劑 BNT後，出現有通報過的輕微心包膜炎，接著就一直反覆出現心臟痛、頭暈頭痛、胃痛等症狀。」

「當時好幾位醫師都說，因為心電圖及心臟超音波檢查都沒有太大問題，請我們不用太擔心，而且也說：『如果是打疫苗後出現的狀況，通常過幾個星期就會慢慢消失』，然後就要我們先回去觀察，所以這些看診也都只開了胃藥與頭痛藥給她。」

「就這樣，在各式各樣的醫院來來回回跑了數十次之後，到了八月初，這個女兒開始出現很嚴重的腹痛現象，我們覺得情況不太對勁，趕緊帶她到醫學中心就診，做了胃鏡檢查之後，才發現她有胃潰瘍。」

「後來在服用西藥治療後，胃痛雖然有改善，但是肚臍上下方、以及左上腹的疼痛，反而變得非常明顯。」

「她常常痛到整個人蜷縮在床上無法動彈、並且告訴我：『覺得肚子很脹、無法排氣、大便上不出來…』。」

「於是，我們又帶她到另一間醫院做了全套的腸鏡檢查，醫師說她的大腸、小腸並沒有明顯的病灶或是異常，但是，以她這種痛法，他只能推論應該是打疫苗之後所誘發的問題，不排除可能是克隆氏症、或是潰瘍性結腸炎。」

「然而，也因為無法完全確定原因與病名，所以後來就開立了您現在所看到的美舒朗、移護寧、妙而通、以及頗德斯安的這四種藥物。」

「可是…，也因為原本的這些醫院與醫師，根本找不到確切的病因，所以我們真的不太敢乖乖聽話亂吃這些藥。」

「後來有次聊天、就在把現況處方拿給正在當藥師的家人看過之後，我們才知道這些藥物的功用與種類。然後，這就讓我們更加更加無比的擔憂了！」

「所以…，所以…，我們就又換了一間醫院就診。」

「而檢查後的唯一差異，是這次在腹部超音波照到少量腹水。但是，因為其餘的抽血檢查也都一樣正常，因此這間醫院的醫師專業判斷，依舊是與我們之前的原醫院很是接近，而且他也認為原醫院開立的處方是可以服用的。」

「所以，在真的百般無可奈何的情勢下，我們也只能先照幾位醫學中心的專科醫師建議，就乖乖的開始服用這些藥物~」

腦木說完之後，又長嘆了一口氣。

「那你們後來有讓她打第三劑新冠疫苗嗎？然後，打完第三劑之後，她的身體有什麼明顯變化嗎？」我問。

「報告心容醫師，原本我是沒打算讓她打這個第三劑的。」

「但是，她的醫師們都強烈建議與說明：『打疫苗是 Z > B』，所以，在 2022的十月底，這個孩子終究還是打了第三劑。」

「至於，您剛問的第三劑打完之後，有沒有身體明顯變化？這個部分倒是沒有~」

「但是，就像我一開始告訴您的，這四種藥物已經從去年八月吃到現在，整整超過半年，而且她的腹痛症狀，也幾乎沒有任何改善。」

「雖然，之前的確有一位專科醫師有特別交代我們千萬不要吃中藥，但是，眼前事實很明顯的是，西醫對她的狀況已經是無能為力…」

「那，如果不看中醫，我們又能怎麼辦？又該怎麼辦呢？誰能來告訴我們？」

「只是，我們也都很清楚在急病的狀況下，不能亂投醫，因此我跟她爸爸都不敢隨便路邊找一間診所就進去就醫的情況下，我們是花了很多力氣、也打聽了好久，才由一位很熟的教育界朋友專程介紹到您這裡來。」

「所以，一切真的要拜託心容醫師您幫忙了！！！」

腦木說完時，完全掩不住臉上的焦慮與痛苦。

「那有關免疫檢查的部分呢？」

「既然之前有醫師懷疑是克隆氏症、潰瘍性結腸炎，這些應該都是免疫問題，那在開立這些免疫藥物前，是有先抽血檢查免疫相關數值嗎？」我邊飛快的打字邊追問著。

「沒有！」

「當時醫師是說：『反正不管怎麼樣，一定都是身體在發炎，不用特別檢查。」

「如果用了免疫抑制劑有效、那就是免疫問題~』。」

「醫師最後還說：『總之，你們就先回家吃藥就對了，萬一免疫抑制劑沒有用，我們還可以打生物製劑…』。」

說到這裡的腦木，已經是完全掩蓋不住眼神中的驚恐與憤怒。

「…」聽到這裡，我也實在是不知道該說什麼好。

唉~~~~~

不確定是不是免疫問題，就先用上免疫抑制劑，或者乾脆打生物製劑？

基於我們團隊長年以來的絕對領域、硬性規定是「對於其他專科醫師的專業領域觀點立場知能與處方處置，敝院都給予最大的尊重」，我雖然認為這真的是一個超級神邏輯，但也並沒有因此就特別在患者面前做出些什麼搖頭又晃腦的評論。

如果、如果…
如果，倒吸了一口氣的這一口氣，可以不算是評論的話~~~~

「我們會急著預約您的門診，也是因為二週前開始，這個女兒在吃飯之後的肚子疼痛，竟然變得更加嚴重，而且除了便秘之外、還常常嘔吐。」

「她應該已經算是很能忍痛的小孩了！小時候無論是打針、跌倒受傷，都是一滴眼淚從沒掉過~」

「但是，上星期有一天的半夜，她竟然肚子痛到爆哭，我們夫妻倆因此是嚇得趕快帶去掛急診。」

「而這一切的一切，果然還是不出意料之外，當天的急診檢查，依舊一切都非常正常。」

「雖然急診醫師有加抽了一個以前還沒抽過的胰臟指數，可是，指數也是正常，而且超音波仍舊是看不出個所以然。」

「所以，最後還是在打了止痛消炎針之後，就直接回家了~」

腦木說到這裡時，眼眶裡似乎正打轉著淚珠。

「孩子本身是早產兒嗎？」我想了想之後，開口問。

「她是 35週就剖腹沒錯，出生時大約是 2,800公克。」

「但是，她在打疫苗之前的身體狀況都很好，很會吃、很會睡、很喜歡運動，而且性格很開朗。」

「她雖然有點輕微的鼻子過敏、皮膚過敏現象，但是原本的腸胃與心臟，是一直都沒什麼問題。」

「而這些也確實是在打完疫苗之後，才出現心包膜炎、反覆心臟悶痛、胃痛的現象。」

「在這之前，她這個孩子其實是很少需要看醫生的。」

腦木在說完之後，用了稱許卻又有點難過的眼神看了孩子一眼。

「恩~」我點了點頭。

在這裏，我們先跳出診間的對話時空一下…，我會問到：「是不是早產兒？」，其實是為了要排除她目前的體況是否有包含「早產兒的先天不良」這個客觀因素。

【 我個人見解中的早產兒先天不良 】

這裡的「先天不良」，指的是早產兒由於肺臟、心臟、腸胃的發育不完全，若是在沒有特別留意、或是照顧的情況下，我往往會發現臨床上有明顯影響「青春期發展、以及成年後的體質」之高度相關情況。

因此，我認為這也是我身為不大不小中醫師在進行診斷時，必須列入評估的一個重點依據。

在聽完腦木的說明，我先請這個初中二年級(簡稱中二)的可愛女兒伸出小手手來讓我診脈，就在踏取到小手手的此時，我才意外發現她的脈象十分紊亂：不但在同一個脈點會出現上下強弱不定的狀況、也有輕微的心律不整情況。

也因為這樣的脈象，在我過去臨床經驗所接觸到的孩子身上，屬於非常罕見，因此不禁讓我疑惑：「打完疫苗後出現且完成通報的心包膜炎，究竟對她的心臟遺留了什麼樣的影響？」、「而之前心臟科所謂的檢查都正常，究竟是指什麼樣定義的正常？什麼層級的正常？」。

此時，我忍不住請一旁的腦木協助拆下手腕上的 Apple Watch Ultra ，讓她幫女兒做了很快速的不準確心電圖檢查，在確認這個孩子能夠穩定的將手指置於錶冠上進行測量之後，幾次的連續測量結果都是 AW 無法判讀的雜亂圖樣，另外也因為 AW 的心電圖只有單導程，這個摸門特、我在門診裡的當下，確實是無法再取得進一步的專業檢驗資訊。( Apple Watch 非屬醫療器材，請參照備註特別說明。)

另外，我也請腦木幫女兒測了數次的血氧，期間都落在 90 ~ 95之間，均未達標。(正常狀態下的血氧狀態，都應該要有 98 ~ 100。)

【 AW非屬醫療器材 】

因為 Apple Watch 非屬衛生主管機關核准的專業醫療器材，因此所有偵測數據都應該推定為非準確數據。

而真正的心電圖資訊、血氧資訊，則必須經由衛生主管機關認證的專科醫師、且經由衛生主管機關核准的專業醫療儀器，進行更精確的診斷與偵測。

因此讀者需特別注意，AW 所提供的相關數據，只能讓使用者有著初步且非準確的參考，若是有任何疑慮或狀況，都必須直接安排就醫與醫療相關檢驗。

雖然 Apple Watch 非屬專業的醫療檢驗器材，但是，在這個可以稍微初步理解可愛女孩體況的當下，我內心已經悄然升起高度警戒。

根據剛剛腦木所敘述的狀況，若是再合併可愛女孩過去已通報疫苗後遺症的心包膜炎病史、目前心臟表現出的收縮頻率異常、以及血氧偏低現象，此時我雖然已經有了八成的診斷把握，但是基於敝院營運核心價值的「精準」，我依然決定還是先將所有的診察仔細完成，待完整蒐集資訊後，再仔細向已經擔憂到不行的腦木說明我的個人臨床觀點。

於是，我再請女孩拿下口罩、張開嘴巴，啊~~~~
恩，的確是觀察到她的舌體顏色較為淡暗、舌苔白且厚膩。

接著我繼續請她躺到身後的診療床上，進行依序為視診、聽診、叩診、觸診的腹部理學檢查。

雖然整個診斷過程，她是扭來又扭去、不太願意被觸碰到，但，也還算是順利的讓我把整個診斷流程確實完成。

然後就放可愛女孩坐回診療椅上一邊旋轉、一邊仔細把玩診間內的公仔，而我則是變身成為盤問女孩的問診詳細有夠囉唆魔人。

我：「最痛的位置在哪裡？」

女孩：「肚臍的上下，還有肚臍左邊整片。」

我：「一天之中，都是什麼時候會比較痛？」

女孩：「剛躺下來的時候、吃飯後，還有早上剛起床的時候。」

我：「會痛多久？是抽痛一下就過去？還是會持續的脹痛、隱隱作痛？」

女孩：「整天都會痛，但是痛的程度不太一樣，最痛的時候就是剛剛說的那些時間。」

我：「如果最痛是十分，那其他時間的痛感，大概是幾分？」

女孩：「平常大約是五、六分，就是一直在痛，痛的感覺幾乎沒有消失過。」

我：「月經來時候，會讓肚子更痛嗎？」

女孩：「會，月經要來的前一兩天，就會開始變得很痛很痛。不過我這半年月經變得不太準，生病以前每個月都會來一次，但是最近好像四、五十天才會來一次。」

我：「肚子痛會延伸到別的地方嗎？」

女孩：「肚子痛到十分的時候，會覺得全身皮膚都在痛，只要一碰到就會很不舒服。」

我：「肚子痛的時候會胸悶、或是喘不過氣來嗎？心臟會不舒服嗎？」

女孩：「胸悶跟心臟痛有時候會出現，但，不是每次痛的時候都會有。」

我：「肚子痛跟想吐，是不是一定同時出現？」

女孩：「不會。」

我：「吃飯前、還是吃飽飯比較痛？」

女孩：「剛開始吃飯的前十分鐘不會痛，過了十分鐘就會開始愈來愈痛，而吃飽飯之後，要痛二、三個小時。」

我：「吃到什麼東西會比較痛？」

女孩：「不太確定，可能是比較難消化的東西，我猜。」

我：「正在很痛的時候，會不會想去大便？」

女孩：「其實不會，就是肚子痛，還有很會脹氣的感覺，常常會覺得想大便，可是大不出來。媽媽有讓我吃益生菌，吃了之後好像有好一點，但是我每天雖然喝很多水，可是大便卻都還是很乾、很硬。」

我：「大便完會比較舒服嗎？」

女孩：「不一定，有時候上完大便，也還是會痛。」

看到這裡，你一定在想「光是肚子痛這三個字的主訴，這個不大不小的中醫師，在開藥前就得問這麼多問題嗎？」。

「你是不是不會看病，所以亂槍打鳥、亂丟問題呀？！」

【 LQQOPERA 】


所有的疾病、主訴，都有一套完整的診斷流程。在讀醫學院時，我們要背一個問診口訣叫做「LQQOPERA」。

這個口訣是由症狀的位置(Location)、質與量(Quality & Quantity)、發生時間(Onset)、前驅/加重/緩解因子(Precipitating, Exaggerating, Relieving factors)、伴隨症狀(Accompanying symptoms/signs)這些英文字的字首所組合而成。

而，在我與這個女孩的問診過程中，上述的問題都已經包含在內。

【 我在臨床實務的腹痛診斷 】

我在臨床實務上，以「腹痛」這個主訴而言，需要立即以部位的不同，而進行下列鑑別診斷：

1️⃣ 上腹痛：
這個位置的疼痛，要考慮到胃食道逆流、胃或十二指腸潰瘍、急性胃發炎、胰臟發炎、心肌梗塞、早期的闌尾炎…等。

2️⃣ 右上腹痛：
這個位置的疼痛，要考慮到膽囊發炎、膽囊絞痛、膽管發炎、肝炎、肝臟膿瘍…等。

3️⃣ 右下腹痛：
這個位置的疼痛，要考慮到闌尾炎、憩室炎、腎結石、泌尿道感染、婦科疾病(卵巢扭轉、骨盆腔感染、黃體囊腫破裂、子宮內膜異位症、子宮外孕等)、腹股溝疝氣…等

4️⃣ 全腹痛：
這個位置的疼痛，要考慮到腸胃道穿孔、腹膜炎、腹主動脈瘤破裂或剝離、缺血性腸道疾病、腸胃炎、細菌性腹膜炎、透析導管腹膜炎、腸沾黏、腸套疊、便秘、發炎性腸道疾病(如克隆氏症、潰瘍性結腸炎)…等。

雖然「肚子痛」是很簡單的三個字敘述著，但是腹部位置的器官與組織何其多，而且患者本人往往難以分辨究竟是什麼問題造成的，更甚至可能會有移轉痛的問題存在，所以我在診斷過程中，可是一點都無法媽媽敷敷~

因此，在經過以上所述的冗長診察過程之後，我認為眼前這個可愛女孩，表現出了我們中醫藥學裡所說的「氣血兩虛合併氣滯血瘀」現象。

若以現代生理學來論述，則是「腸子的血液灌流狀況不良，引起的缺氧發炎及疼痛」。

再精確一點、更白話文說明的話，眼前這個孩子所描述的「疼痛集中在肚臍上、下以及左方整片」的「臍周」部位，則是可以推論為應該是腸繫膜發炎或阻塞所引起的小腸缺血，可歸類於現代醫學所稱的「慢性缺血性腸道疾病」。

然而，她這個「慢性缺血性腸道疾病」，最初期的根源，究竟又是什麼呢？

【 我認為的可能病因 】

雖然我個人無法確認這個孩子「在施打疫苗後，才出現的心包膜炎」究竟對於她的心臟造成了什麼樣的實質、或是慢性影響。

但是，根據她後續出現諸多症狀的時間軸來推衍，我認為她的病因，有下列三、二種可能：

1️⃣ 施打疫苗後，腸道可能並未直接受到影響，然而卻因為心臟發炎，使得心臟傳導或收縮功能異常、輸出功率下降，間接導致腸道血流灌注不足，直接影響消化吸收能力，也使得原本腸道可以自行平衡供血的能力逐漸受損，造成現況的腸道缺血腹痛。

2️⃣ 施打疫苗後，心臟與腸道局部區域，可能都出現了發炎反應，導致「心臟傳導或收縮功能異常、輸出功率下降」、「腸道吸收營養的能力受損」，接著全身器官組織的血液灌流量下降，使得腸道缺血程度惡化，無法因應正常的生理消化吸收功能，因此導致目前的劇烈腹痛不止的現象。

3️⃣ 上述兩者之一的起因，然後再加上後續介入的處方，可能引起的副作用，而加重患處的範圍與惡化情況。

我必須特別強調，以上不管你是只想看到兩點？或是看到三點？都只是可能性，至於是那一個為真正病因，這已經很難確認。

——

在我臨床經驗與觀點裡，心臟與腸胃是人體最重要的兩大能量輸送與攝取系統。

若是其中一個系統出了問題，必然會導致另一個系統在某個程度上的功能受損。

而這樣惡性循環的結局，往往是「一系列的人體運作效能會陸續出現狀況，在過去的文章裡也特別強調，這當然會包括好孕患者必備的生殖系統在內」，所以，這當然是我在好孕門診裡，對好孕患者最老生常談的調理超級大重點了~

🔬《 Bowel Ischemia 》

【 Bowel Ischemia 】

根據美國國家圖書館線上的醫療出版品 Statpearls 的資訊《 Bowel Ischemia 》(可點選超連結)所提到：

腸缺血可影響小腸或大腸，可由任何原因引起，進而導致腸道血流量減少。

這是一種罕見的疾病，但死亡率很高，從 24%到 94%不等。

Bowel ischemia can affect a small or large intestine and can occur by any cause, which leads to intestinal blood flow reduction.

This is an uncommon medical condition, but it has a high mortality rate ranging from 24% to 94%.

腸缺血，可分為小腸缺血(俗稱腸繫膜缺血)與大腸缺血(俗稱結腸缺血)。

當腸道血流量降低至少 75%、並持續超過 12小時，就會發生腸道缺血。

腹痛，是腸道缺血患者最常見的症狀。

Bowel ischemia can classify as small intestine ischemia, which is commonly known as mesenteric ischemia and large intestine ischemia, which generally referred to as colonic ischemia.

Intestinal ischemia occurs when at least a 75% reduction in intestinal blood flow for more than 12 hours.

Abdominal pain is the most common symptom in patients with intestinal ischemia.

一般來說，腸繫膜缺血(MI)依發病時間可分為急性、慢性。

胃腸道的側支循環，可以補償急性減少75%的腸繫膜灌注血量持續長達12小時，而不會造成明顯損傷。

Generally, mesenteric ischemia (MI) can be divided based on the timing of onset into acute and chronic.

[1] Collateral circulation of the gastrointestinal tract can compensate for a 75% acute reduction in mesenteric perfusion for up to 12 hours without significant injury.

急性腸缺血的原因，可分為腸繫膜動脈栓塞(50%)、腸道灌注不足或非阻塞性腸系膜缺血(NOMI)(20%至30%)、腸繫膜動脈血栓形成(15%至25%)與腸繫膜靜脈血栓形成(MVT) (5%)。

Etiologies of acute intestinal ischemia can categorize as mesenteric arterial embolism (50%), intestinal hypoperfusion or nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) (20% to 30%), mesenteric arterial thrombosis (15% to 25%) and mesenteric venous thrombosis (MVT)(5%).

在慢性腸繫膜缺血中，瀰漫性動脈粥狀硬化性疾病佔 95%。

年齡大於60歲的女性、有吸菸史、腦血管疾病、冠狀動脈心臟病、或下肢週邊動脈疾病，可能增加慢性腸道缺血的風險。

其餘 5%包括血管炎、纖維肌性發育不良、大動脈炎、惡性腫瘤與輻射暴露。

In chronic mesenteric ischemia, the diffuse atherosclerotic disease is an account for 95% of cases.

Female with age greater than 60, history of smoking, cerebrovascular disease, coronary heart disease, or peripheral artery disease in the lower extremity can increase the risk of chronic intestinal ischemia.

[25] The rest of the 5% include vasculitis, fibromuscular dysplasia, Takayasu arteritis, malignancy, and radiation.


而這篇文章也解釋了腸道缺血時出現受損發炎的機制：


內臟循環，會根據進食或禁食狀態而改變。

儘管腸道血管系統發達，但腸動脈的氧氣提取量卻很低。

The splanchnic circulation varies based on the feeding or fasting state.

Despite high intestinal vasculature, oxygen extraction is low from the intestinal arteries.

在餐後狀態，血流的內在自動調節有助於將血流從腸道輸送到大腦。

當輸送到腸道的氧氣不足時，就會發生腸道缺血。

然而，腸道組織的低灌注和再灌注，會導致腸道損傷。

In the postprandial state, intrinsic autoregulation of blood flow helps the delivery of blood flow from the intestine to the brain.

Intestinal ischemia happens when inadequate oxygen delivered to the intestine.

However, intestinal injury occurs by low perfusion and reperfusion of intestinal tissues.

從生理上來說，腸道可以補償 12小時內，約 75%的腸繫膜血流量減少，而不會因側支循環血管舒張與吸氧增加，而造成明顯損傷。

然而，在低灌注或低氧血症持續一段時間後，進行性血管收縮會導致側支血流減少，進而導致腸壁全層壞死和穿孔。

由於缺血性損傷有毒副產物、氧自由基與嗜中性球活化的釋放，可以觀察到缺血後的再灌注損傷。

Physiologically, the intestine can compensate for about 75% of the reduction in mesentery blood flow for 12 hours without significant injury due to vasodilation of collateral circulation and increased oxygen extraction.

However, after a prolongation of low perfusion or hypoxemia, progressive vasoconstriction leads to reducing collateral flow and subsequently full-thickness necrosis of the intestinal wall and perforation.

Reperfusion injury after ischemia can be observed due to the release of toxic byproducts of ischemic injury, free oxygen radicals, and neutrophil activation.

腸缺血可能影響小腸、大腸，可能是任何原因引起，導致腸道血流量減少，其死亡率很高（ 24% ~ 94% ）。

從上述的簡單說明可以知道：腸缺血的成因，常與心血管疾病以及血栓形成有高度相關，若是沒有謹慎處理、對症治療的情況下，則是有危及生命的可能性。

也雖然今日的文章苦主，還是一位中二年紀的可愛女孩，看似並沒有具備像許多年長者的心血管疾病這麼緊迫的危機風險，但是，我還是非常仔細的交代腦木：「務必前往風濕免疫科進行確認是否有血栓偏高、以及其他免疫問題。」

「你們若是沒有合適的專科醫師可以安排，也可以考慮由我們直接轉介至幾個已經共好、合作多年的風濕免疫專科門診」。

除了建議盡快就診風免專科進行檢查，在門診時間緊迫的當下，我也先將我的個人診斷觀點，如實的完整說明給腦木知道。

「所以，她的腸子是因為缺血、沒有力氣收縮，因此蠕動很差？很難排氣？」

「所以，開始要消化食物的時候，就會特別吃力、特別痛，必須要等到食物都消化完了，才會好一點？」

「也是因為這樣才常常便秘、想上大號卻上不出來？」

「恩，我想這樣的確就可以理解為什麼是吃飯後會是最痛了。」

「那，請問心容醫師，她剛躺下來準備睡覺、跟剛起床的疼痛，又是該怎麼解釋呢？」

聰慧的腦木一聽完我的說明之後，恍然大悟的說道。

「原則上，應該可以這樣解釋沒錯。不過，你最後面的那個問題，問的可真好！」我點點頭稱許著。(有這種聰明又美麗的患者可以一點就通，真好！)

「我個人的看法是這樣的…」

「在正常狀態下，人體在準備入睡、平躺下來時，心跳會開始變慢、心臟輸出量開始下降，這是一個比較明顯的代謝速度變化時點。」

「而起床時是心率、呼吸速率，持續在最緩狀態後數小時的起始點，此時人體的生理活動，正準備要開始啟動至日間的效能，可以算是心臟另一個需要再次改變血流分布的時點。」

「講白話一點，要入睡時與剛起床時的這兩個時段，是一天之中身體血液循環變化最明顯的時間，也是心臟需要全力進行能量調撥、與血流分配的關鍵時刻，可能也是因爲如此，所以難以兼顧粘膜面積這麼大的腸道區域。」

「當然，這是我的個人推論，也或許還有其他更精確卓越的專科醫學解釋。」

「但是，在我個人不大不小中醫師的臨床經驗中，我自己所觀察到的現象是：人類的所有生理活動，都圍繞在“能量”這個字眼上打轉。」

「大腦要學習或思考運作、心血管系統要供應全身血液、腸胃要消化，卵巢要排卵、子宮要長內膜，就連睡覺時都必須要消耗能量…」

「因此，充裕的能量與順暢的供應通道，是所有生理活動的基礎。」

「一旦能量收支、轉換及運送路徑被打亂，系統器官細胞的運作必然失衡。」

「而免疫、發炎、疼痛等現象，也不過就是這些失衡情況所引發的連鎖反應而已。」

「在這種情況下，我個人的專業建議是要讓眼前的寶貝，直接喝水煎藥進行個體調理。」

「因為，女兒她的腹痛時間已經拖了太久，如果再讓症狀遷延更多時日，恐怕會導致原本就缺血的部位，有相當機率會進展到壞死階段，而無論是局部或是全面壞死，到時候就更難著手治療了，而且療程可能會拉更長。」

「我的臨床經驗中，因為水煎藥液的養血行氣速度明顯較快，我們也會更容易評估她的治療進展。」

聽話聽到此時的腦木，又是一個恍然大悟的定格，但，幾秒過後依舊是很爽朗表情說道：「心容醫師一切就聽您的！」

「我本來就打算讓她喝水藥，我跟她腦杯在過去這段時間，實在是手足無措、不知如何是好…」

「說真的…」

「您這裡…，還是我第一位聽到有辦法完整說明她腹痛原因的醫師呢！」

好的，拍馬屁的話不用多說、而且聽多了真的會黏膩，醫病雙方認知在溝通同步後，我立刻著手佈局這女孩的水藥客製處方。

說到水煎藥液客製處方，從診斷到完成配製，沒有那種不用等的，即便是我們目前已經熟悉且擅長，每個客製水煎藥再快再快也至少要等超過 80分鐘，如果真有那種不用等的客製處方，我個人也只能佩服大概是跟凱西一樣有神預視能力，才有辦法辦得到~~

而，以上的故事內容，就是這個中二年紀可愛女孩的初診療程。

身為讀者的你不妨想想看「光是一個初診的檢查診斷、溝通，就要整整用掉 45分鐘」，因此米娜桑們應該是不難想像，在賤薄門診的海量患者下，每一個醫師究竟是要背負著多大的精神壓力？而且賤薄才給醫師多少彈藥？(如果不談河山的話…)

更甚至，門診醫護們很可能連吃飯、上廁所的時間都沒有，就連醫護自身的健康都嚴重堪慮，這根本不是正常醫療產業應該要有的樣態啊！

如果再把點值與核刪放進來攪和混戰的話…，那我實在不忍心再繼續說下去了。

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👩🏻‍⚕️2023/04/27，
吃鴉片類藥物後，
可以睡到天亮

一個星期之後，女孩回診時回報：「喝水藥後，幾乎每天都有大便，不過還是比較乾。」

「睡前肚子雖然還是很痛，但是吃嗎啡後，就可以直接睡到天亮，不會像之前已經吃了嗎啡，卻還是只能撐二、三個小時就又痛醒。」

「而且現在已經開始可以放屁了！但是吃完飯以後，還是會有八、九分的疼痛感。」

「肚臍左邊，有時候還是會出現好像被揍了一拳的感覺。」

(補充說明，對話中所出現的嗎啡字眼，是患者與家屬的口述，雖然不完全正確，但因為這牽涉到醫病雙方認知精確度的差異性，因此我就不特別在對話內容裡修正成正確精準、應該使用的「鴉片類藥物」之詞彙。)

腦木一旁補充：「開始吃中藥之後，我們就把原本的西藥都暫停了，目前只剩下嗎啡在真的痛到不行的時候才吃。」

「等等，無論有沒有副作用，你們要停這些西藥之前，有先問過開藥的專科醫師嗎？」聽到這裡時，我大驚失色的詢問。

腦木聳聳肩：「反正吃了半年一點改善都沒有，而且當初醫師也說那些藥就是吃看看，只能症狀治療，他也沒有把握有沒有用。所以，我們就決定不吃了~~~」

啊~
這個不行！

「無論如何，打算停藥的這件事情，我還是建議你們一定要告知開立原處方的專科醫師。」

「無論如何，都必須讓他了解狀況才行。」我正色回答。

腦木吐吐舌頭：「好吧，我知道了…」

另外，可愛的中二女孩，也已經依照我上一次的醫囑建議，確實完成了免疫血栓檢查。各位讀者們，可以來抽個號碼牌、猜猜後續是怎麼著？

沒錯，報告一切正常，而風免醫師同時也建議：「確實可以考慮中藥調理」。

於是乎，雖然眼前女孩已經排除了血栓的疑慮，但是我仍然沒有完全放心，因為她的心臟現況，仍是我眼前非常在意的重點。

雖然抽血檢查的免疫相關指數沒有特別異常，我卻反而花了更多的時間來斟酌可愛女孩苦藥處方內的中藥材比例。

說到中藥材比例…

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👩🏻‍⚕️藥材成分比例與拿捏

我相信，即便只是還在中醫系就學、嗷嗷待哺的中醫生，可能都很明瞭：「氣血兩虛、血瘀氣滯這類型的體質，要養氣補血、行血活血~」。但是…

這樣的治療，究竟要用什麼樣的方式進行？

在使用水煎藥液處方時，這些中藥材的比例，究竟要如何拿捏？

這裡我先跳出框框 洗白、強調一下，這真的不是洪七公真的完全沒有嫡傳絕世武功的某洪小妹我吃瓜又賣瓜，而是因為「精準診斷、精準開方」這是一門很高深的藝術，而且也是無法輕易量化的專業學問，療程中的很多細節都必須要靠多年的臨床經驗來判斷與評估。我們又不是高進，光是靠手氣是不行的！

而且相較於台灣醫病雙方最熟悉的科學中藥方劑，這些通常是已經有了固定配方、濃度比例，因此，我個人在開立水煎藥液時，為務求精準有效且有感，就會更加的憚精竭慮。

每種養氣藥材的補養力道都有程度之分，養血藥物也有分寒、熱、溫、涼的各種差異，不同比例的養氣、養血藥物搭配，又會造就出完全不一樣的結果，若再加上患者的年紀、性別、身形、體重、生活習慣、工作因素、過往病史…等複雜因子，在在都會影響到服藥之後的進展程度。

當然，這些情況無論使用藥粉或是藥水，也的確很有可能在藥粉或藥材比例不平衡的情況下，在服用處方後出現非預期反應、或是不良反應。

舉例來說，補氣藥的比例若是太高，則患者在服用過後，的確有可能會出現非預期的頭暈、心悸、胸悶、喘不過氣、影響睡眠、情緒浮動、焦慮不安…等現象。

若是補血藥的比例太高，則患者又可能會出現非投藥初衷的消化不良、腸胃脹氣、排便不順暢或是大便偏黏稠…等狀況。

這兩種例子底下的「非投藥初衷的非預期反應」，並不一定是與不良反應、或是副作用，直接劃上等號。正因為中醫藥是可以極度客製化的個人精準醫療，先是針對患者的現況進行精準診斷，再在預期出的患者病程發展裡，進行精準處方投放。

但是，無論如何，再怎麼神厲害的狙擊手，都還是有可能會被拿小刀亂入的菜逼八直接幹掉，不然就是被突然闖入 say hello 的芭樂乾給轟個體無完膚，而這些應該是有玩過 CS 的老人家們都知道的事情。(不知道 CS 是啥的，請自行翻閱歷史課本絕對沒有提到的屎記。)

就因為身體有各種不確定性，而現代醫療再怎麼發達，也是充斥著非常多的「不知道自己不知道」，因此我們所謂的醫療各種不確定性是一種必然發生的正常情況。

縱使，我們身為醫師，實在是不應該跟 大門未知子 一樣，總是輕易的開口說出：「私、失敗しないので」。但是，疫情間連續追了七季的我，從劇情內容、與其精神理念裡頭，我深深相信這樣的一句話，除了是安撫患者與合作同伴們的不安浮動之情，同時間也是她對於自己的信心喊話，更是讓自己身處在一個退無可退、一定要成功的無法退縮定位裡。

雖然我不認為這是我們身為醫師應該做的保證，畢竟戲拍壞了可以重來，故事寫錯字了可以擦掉重寫，而患者的人生則是每一分秒都在讓機會與體況逐漸消失殆盡，縱使如此，但我個人仍舊相信並期待，這是劇中被戲稱為惡魔醫師的大門，對於醫療與生命的一種信念延伸與傳遞！

因此，我認為、而且我也持續努力提供的醫療服務，正是一種「與患者對話，接著透過我所開立的處方，同時與患者身上的症狀對話」。

患者在服藥後可能會產生各種預期的改善，這時患者身上的症狀會告訴我；當然也有可能因為各種原因(例如：患者體況或是生活型態的更迭、或是資訊落差、更甚至可能因為我個人仍有很大的進步空間…)，而產生非預期的情況發生，而這時候患者也可以透過症狀的變化，即時告訴我。

無論如何，在敝院的各種療程中，患者最需要做的是「即時回報服用處方後的體況變化」，而不是自行見獵心喜就加碼梭哈、或是自己得不到期待的結果就自行決定停藥。

過去在門診裡面還有中醫生打坐兼打盹時，我也常常告訴來跟診學習的實習準醫師：「你愈不試著理解水藥，你就愈不敢開立水藥，尤其水藥的深廣度與銳利度，完全不同於科學中藥粉。」

「如果開立水藥的經驗愈少，你就更無法從患者的即時回饋中，去建立屬於自己的資料庫、經驗值系統，而且更難在水藥處方的脈絡裡，成就屬於自己的中心主幹、思維佈局。」

「因此，更不用說如何理解需要同時顧及陰陽平衡、寒熱虛實的水藥處方，這可以是什麼樣的面貌？」

「你不會知道看到什麼非預期變化，就應該立即調整哪個藥材？要調整多少？」

「你無法在開立處方的時候，也同時考慮到患者的適口性與接受度。」

「更甚至，可能永遠無法建立屬於自己在醫療上的 5W5H 系統，而這的確是非常可惜的一件事！」

【 5W、5H 】

我這裡所提到的 5W5H 系統，最初是源自於西方的六何法「 5W1H 」。

這是一套分析問題的方式，由何人(Who)、何時(When)、何事(What)、何地(Where)、為何(Why)、與如何(How)這幾個疑問詞所組成。

依照我個人的臨床經驗，目前已經衍生出 5W5H 這樣的架構：

🔸所謂的 5W：

1️⃣ Who：什麼樣的患者該開這個處方？

2️⃣ When：何時該開這個處方？

3️⃣ WHAT：處方內該開什麼藥材？

4️⃣ Where：這個處方對應的部位？

5️⃣ Why：為什麼開這個處方？

🔸所謂的 5H：

1️⃣ How：如何開這個處方(包括調整方法)？

2️⃣ How many：處方內的藥材該開多少劑量？

3️⃣ How much：處方內的藥材該開多少比例？

4️⃣ How often：每日處方服用頻率為何？

5️⃣ How long：這個處方該開多久？

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以上這些，其實也可以運用於各領域的問題分析，讀者們若是有空，不妨可以試試把這樣的架構以心智圖的方式呈現。

我個人認為這真的是非常有效率的梳理思緒方式。

以上一不小心就岔到有點遠的外太空去，文章字數還是要顧一下不要自行增生太多，就先讓我們回到診間裡的時空~

令我欣慰的是，在腦木自行決定停用西藥的這一週裡，這可愛中二女孩的大便，已經變得較為順暢、開始排氣、而且吃鴉片類藥物後，已經可以睡到天亮…等現象，這也都代表她腸胃的缺血現象，已經開始改善、比較能正常地蠕動。

當然這也表示我在她初診診斷上的用藥方向，並沒有太大問題，所以，我就直接在這個主幹與基礎上，繼續調整後續的處方藥物。

以知能與患者溝通、以處方與症狀對話。

用生命來延伸經驗，用視野來優化生命。

心容中醫

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👩🏻‍⚕️2023/05/05
，開始停用鴉片類藥物

再過一週的回診，女孩表示她已經可以每天ㄜ出條狀的大便，因此就在與跟父母溝通之後，此週已經開始停止服用夜間的鴉片類藥物。

「雖然某個晚上十點多的嗑宵夜活動後，我又出現肚臍周圍痛感超過十分的刺痛，但是那時候把水藥吞下肚之後，疼痛也就變少了很多。」

「這一週的白天肚子痛，大概也已經降到三、四分，而且覺得排氣之後的腸胃，都會比較舒服。」可愛女孩心無旁騖的摸玩著擺放在看診桌上的躺睡小貓把脈枕、然後一邊順便說明。(看診只是順便….)

腦木此時也告訴我：「我們這週回診醫院看一個月前的檢查報告時，有一個叫做糞便鈣衛蛋白的指數超過 300，這是之前沒有檢查過的。」

【 糞便鈣衛蛋白 】

糞便鈣衛蛋白(Fecal Calprotectin)，是存在於中性球與巨噬細胞中的含鈣蛋白。

在發炎性腸道疾病患者的糞便中會大量出現，成年人的標準值 <50 μg/g，但，此標準值亦可用於 4至 17歲不分性別的兒童。

雖然，這的確是一個最新取得的體況資訊，當糞便鈣衛蛋白的數值大於 200μg/g，通常會建議要進一步進行專業的檢查與治療。

但是，也由於這個報告的採樣時間，是一個月前於敝院就診前的事情，而且因應這個指數偏高所需要的進階檢查，其實都已經進行過，因此我只是簡單做了上述說明之後，還是直接建議女孩就乖乖回家喝苦藥調理。

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👩🏻‍⚕️2023/05/12
，貪吃燒肉後的症狀反撲

「心容醫師，她自從吃了你的藥之後，因為肚子痛比較好，所以就要求我們帶她去吃自從生病以後就不敢吃、她心心念念的燒肉大餐。」

「結果，從三天前吃了燒肉、又喝了冬瓜檸檬之後，她睡覺前的腹痛變得很明顯，又加上剛好月經來，有時得吃到兩顆嗎啡才能止痛。」

「而且白天的肚子痛程度也比較嚴重，又恢復到六、七分。」

「要不然，在亂吃之前，她只出現過一次接近十分的大痛，而且晚上睡覺的狀況，也好了很多。」

一週後回診時，腦木對於女兒無法忌口而有點小埋怨般的爆料著。

唉，患者就是這樣，真的是看多了這種患者之常情~

很不舒服的時候，都會乖乖謹遵醫囑、醫師說的都對、醫師姊姊很美麗啦~~~

但，症狀只要稍微好了一點，就開始想要無限制的重新、放飛、自我、恣意、遨翔…

「燒肉通常醃漬過，又不好消化。」

「然後，檸檬汁對妳現在的腸胃粘膜來說，也的確是太過刺激了喔…」我忍不住唸了她幾句。

可愛女孩吐吐舌頭，調皮地笑：「人家就真的很久沒吃燒肉了咩~~~~~~」

唉，畢竟是個孩子啊…
我心頭酸酸的想，要不是突然遇上這個莫名其妙的疾病，她應該也是可以想吃什麼就吃什麼的…青春歲月吧~

但，此時正當我陷入了嫉妒女孩青春荳蔻年華、想吃什麼就可以吃什麼的羨慕與嫉妒之小宇宙遐想裡時，一旁陪診的腦木見狀就直接打斷我的小宇宙、補充說道：「前兩天回診原本醫院的腸胃科，那個醫師一聽到我們停掉藥物之後很抓狂，要求我們至少要先把類固醇吃回去。」

哈，我就說吧…

腸胃科醫師聽到患者自行停藥會抓狂，真的不難理解，但是，我也必須再次將她服用類固醇後，可能會出現的體況效應，一併在接下來的中藥處方裡進行考量與微調。

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👩🏻‍⚕️2023/05/20
，暈眩到無法參加考試

一週後，女孩的情況有一點變化，出現眩暈及耳鳴症狀，雖然她原本吃燒肉之後的腹痛已經緩解，但是回到我門診的前一天早上，竟然眩暈到無法參加段考，而且一直想睡覺。

此時可愛女孩像是有心電感應一樣，馬上跟我回報了我本想開口問的血壓值：「左手 117 / 61 / 78， 右手 104 / 62 / 84 」。

恩，有稍微偏低。

看著她手上戴著的新 Apple Watch，我隨即開口詢問 AW 的血氧數值，而此時女孩馬上回答：「這段期間偵測到的血氧，都不到 93」。

雖然 AW 不能算是合格的醫療器材，但，也因為嚴謹的預防是寧願多做、也不要為了省事而忽略了潛在問題，因此我隨即建議腦木要趕快帶她去讓心臟專科追蹤心臟狀況，此外，也積極建議可以讓耳鼻喉科做個檢查。

此時，腦木像是被電到、喚醒了腦中沈睡已久、疑似物理性壞軌的硬碟一樣，忽然提起：「啊！一、二年前，我曾經讓她服用含有人參、號稱可以提升專注力的保健食品，而這段期間是斷斷續續，我不是很確定跟她現在這些體況有沒有關聯性？」

面對這突然被成功啟動的物理性壞軌硬碟，我沉思了一下。

「說真的，我真的很難從這樣的資訊量，去判斷她早期吃的保健品，是否會影響到現在的體況？」

「但是，我真的看太多抱持著“有病治病、沒病強身”的吞補心態，而導致非常多嚴重後果的可憐患者。」

「因此，我現在依舊是強烈不建議在非必要且未經醫師評估體質與體況的情況下，就隨意讓自己或孩子，食用任何保健食品。」為避免產生擋人財路的壞印象，我嘗試著用和緩語氣、中肯回答

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👩🏻‍⚕️2023/06/07
，回訓大量消耗體能後的症狀

「心臟科醫師檢查只說左心室較肥大，還有輕微的竇性心律不整，其他沒有什麼問題。」

「耳鼻喉科醫師認為她的狀況是前庭性偏頭痛，已經開了睡前的治療眩暈藥物。」

「但是，她近二週已經都沒有出現過腸子的大痛，只有在吃太飽的時候，會出現大約三、四分左右的腹痛感。」

「而這一週開始，因為舞蹈班開始進行團練，女兒不想放棄參加接下來的盛大發表會、以及後續幾場比賽的機會，也因此回去團隊進行訓練。」

「但是，她開始練舞之後，只要持續練舞二小時後，腹痛就變得非常明顯，回家吃飽飯後就倒頭昏睡，也出現左胸疼痛的現象。」

兩週後回診，腦木向我報告。

坦白說，這些狀況在我看來都不算特別異常，不論舞蹈、球類、各式運動…這些都需要消耗極大的能量。

而她目前吃中藥調理到現在，也才大約一個半月的時間，雖然平時及睡前、睡醒、飯後的腹痛，已經改善至少七、八成，但是她現況體內的能量庫存、以及流通率，依舊不足以可以完全應付這麼龐大的體能開支。

「妳是彌豆子喔？作戰之後，不吃人肉補充能量，改用睡覺修復體力吼…」我半開玩笑的跟她說。

又在幫桌上的躺睡小貓玩蓋被子遊戲的女孩聽了之後，對我撇撇嘴說：「口責口責~原來醫師姊姊也看鬼滅之刃…」

我對她翻了翻白眼，你就繼續蓋你的被子，我懶得回嘴。

接下來當我開始認真思考，接下來的水藥內容與服法，要如何因應她的能量需求增幅時，腦木突然開口提出要求。

「心容醫師，由於她現在真的非常想繼續參加舞蹈團練，而我們也希望能在這個部分確實支持她。」

「所以，我們有沒有可能在原本早晚各一包的水藥基礎上，再開立其他可以讓她增加體能的備用水藥？」

「就是可以讓她在訓練與比賽期間服用，除了可以立即緩解腹痛、頭暈，還可以用來維持或是提升體能的水藥？」

腦木用著怕被罵、又不太好意思的表情說出了這段話。

「阿麗媽斯！」我很明確的簡短回應。

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👩🏻‍⚕️用水藥來調整體況，
以面對後續需要大量體能消耗

「當然有，這也是水藥處方的優勢之一！」

「在對於處方用藥極度熟稔的情況下，中醫藥的確可以在相對的動態平衡上，開立出因應各種作戰(調理)計劃，例如：所需要的不同性質、甚至是不同容積大小的水煎藥液。」

「不管是病後長期調養、為進試管嬰兒療程進行短期衝刺或長期佈局…，或是我們常有那種為了準備私校與大小考試，而需要即飲即恢復體力精神繼續滿血打怪的、好好讀書動腦的小患者，這些通通阿麗媽斯！」

「雖然我不鼓勵特定處方或是成方，在不經專業醫師診斷的情況下，就長期持續無差別服用。」

「但是，適時透過符合體況的客製水藥來調整或是儲備體能，這些當然是一點難度都沒有。」

於是，這個中二可愛女孩，就在一邊來翻著漫畫喝著說很好喝的苦藥、一邊睡翻天又可以正常吃飯的反差情況下，除了練舞大量消耗體能之後，會因為比較疲倦而會有短暫出現頭暈、耳鳴、或是心臟不太舒服的情況外，目前她幾乎已經不曾感受到明顯的腹痛。

這也算是安然度過了整個暑假、順利且成功的完成了她們舞蹈團隊的專業發表。

「心容醫師，您開立的水藥真的很好用。」

「我讓女兒帶去集訓，只要中場休息找時間喝完，然後她就可以把一整天的訓練順利完成了耶~~~」

腦木很滿意的在後續的門診裡，這麼告訴我。

「該停的時候，還要停的，畢竟是醫療~」面對後續的腦木吹捧，我淡淡的回了這一句。

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👩🏻‍⚕️2023.09
，中旬的胃鏡檢查

九月中旬，女孩的腦杯為了確認愛女目前體況，又特別安排了另一間醫院進行檢查。

而這一次的胃鏡檢查發現胃部有許多小紅點，該醫師懷疑這種形態的胃粘膜損傷可能是由於之前吃太多消炎止痛藥物導致，另外也因為腸鏡檢查、抽血都正常的情況下，這位新加入可愛女孩療程團隊的專科醫師，已經直接建議暫停服用原本的類固醇。

此外，十月初再次回診原本醫學中心看報告時，一個月前檢查的糞便鈣衛蛋白也已經降到 10，這已經是屬於完全正常的範圍，而且可愛女孩她近二個月也都沒有再出現過腹痛情況，只是除了舞蹈集訓後會比較疲倦、睡比較久之外，目前血氧數值也已經升高到約莫 98。

接著就是時光飛逝、光陰如梭哈~

時序已經來到十月中，這麼掐指一算，這中二可愛女孩已經喝苦藥喝了半年，所以我打算再觀察她一個月，就準備要放她畢業，是到了可以滾蛋的時機點惹！

在這療程的半年來，她的月經來過四次、週期間隔稍長，但是經過我評估後，認為沒有關係，畢竟也才初經第二年，這些都還可以再觀察，而且若再加上她這段期間體況的紛紛擾擾，月經週期較長，反而在某個程度上來說可以算是好事。

有時候，在女孩身體狀況不太穩定時，如果大姨她老媽還常常老是要來串門子、大討營養債，那這樣的身體還要特別消耗能量，來因應賀爾蒙波動、失血等狀況，根本就是來添亂的惡親戚。

殊不知，患者就是這樣！

當我起心動念要放她們滾蛋、好好畢業時，這女孩竟然就開始狀況連連：首先她在十月下旬滑倒，膝蓋受傷、接著在十一月初扭傷手腕、然後又因為運動過度小腿抽筋、大腿拉傷…。

雖然這些突發狀況，都跟原本的腹痛沒有直接關係，我大可兩手一攤、出國旅遊去。(是說，出國旅遊是真的有在管那麼多的嗎？)

然後呢，在新開的番外篇裡：十一月，可愛女孩的家裏，也出現了好幾位新冠確診，而她個人雖然是驗不出陽性，但是也跟風因此發燒了好幾天、咳嗽咳了二個多星期…

「妳現在是不想畢業就對了？出頭一大堆？」我一邊開立對應處方、一邊好氣又好笑的虧她。

可愛女孩聳聳肩：「我覺得這邊的中藥很好喝啊！而且每次來都可以看很久的漫畫，超爽的！」

「小鬼，你TMD的是沒看到門外候診人群快要暴動的樣子嗎？別想在這邊混太久，身體好了就不應該再吃藥，知道嗎？」說完後，我目露凶光的瞪著她。(不負責任蒟蒻翻譯：TMD = 太美的。)

我邊開藥邊腹誹這個潛意識裡可能不想畢業的小鬼頭，一切總算是好不容易幫她把上述狀況都穩定下來，在確認沒有遺留疑似長新冠症狀之後，我有如卸下肩頭重擔般的、在 2024的 農曆年前 出國旅遊前 頒發畢業證書給她。(對，誰都別想阻擋我出國充電看風景吃喝玩樂的行程！)

在我與這個女孩分手那天，隨侍在側的腦木孝女，很是開心的對著女兒說：「心容醫師不但幫妳把肚子痛調好了，還把妳養胖了三公斤，妳現在又可以到處大吃大喝了，還不快謝謝美女醫師！」

恩，這個浮誇的狗腿孝女，不，是年輕又貌美的睿智媽媽，說話可真是好聽呢！

啊，不過…
拜託不要因為腸胃都好了，就開始大吃大喝、肆無忌憚~

我身為醫師，可是衷心希望可愛女孩你可以不用再因為肚痛而又回來…
下次回來可以就是坐月子了了了了了~(孩子的爹娘是不是懷疑自己看到了什麼？)

好啦，到了轉骨期間，也是可以回來看個漫畫啦~

只是，我們人生的一切，除了健康與錢錢是永不嫌多以外，什麼都是剛剛好就好。

一部電影的好壞，不是別人的評論可以為我們做決定，也不是導演的運鏡、演員的演技就可以完全主導。

一切的一切還是要取決於自己是否有機會在這樣的一個多小時、兩個多小時裡，獲得充分的有效對話、任何的天外啟發與嶄新的卓越視野。

在某個階段，我們的確會很在乎機會成本，避免掉入沈沒成本。但是很多時候，美麗的東西一直都存在，只是我們自己有沒有欣賞的機會與眼光而已。

我們要清楚的知道「別人的評價與評論，與我無關」。因為，你覺得貴重的東西，可能在別人的生命經驗裡只是個稀鬆平常的清粥小菜。

所以，自己唯一能期待與把握的是「讓我們的今日可以擁有超越昨日自己的能力與視野」，而這正是對於持續精進、追求極致的最完美路徑。

以知能與患者溝通、以處方與症狀對話。

用生命來延伸經驗，用視野來優化生命。

心容中醫

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參考資料

【 參考資料 】

[1] Retrieved from 《 Bowel Ischemia 》

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