2019.07.19 診間速寫 (瓣膜性心臟病與異睡症)

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

其實中醫的思路就是這樣,必須想辦法在看似複雜、種種事件背後找出此狀況的核心問題。

又或者說,我會試著用更單純的心態去看見並分析繁複的現象,並且在這些脈絡中歸結出較為具體的處理解決方向。

很多時候,我收集了有關患者的包羅萬象、各種資訊,接著在中醫架構上釐清、分析諸多現象背後的根源,但是我通常只會開出一至兩種路線的處方,而我自己最喜歡的方式通常是「養氣血」、「健脾胃」。

理由很簡單,我要的是患者能達到「有強健的脾胃,可吸收運化水榖精微,使氣血充足而能輸布到全身,且供應器官正常運作所需」。

有強健的脾胃,可吸收運化水榖精微,使氣血充足而能輸布到全身,且供應器官正常運作所需。

我都懷疑當初在面試助理時,自己是不是忘記戴上眼鏡惹~

「體型高瘦、胸廓扁平」請注意!

這裡說的是“胸骨前後徑”偏短(不是指捏捏扁平)的女孩,較容易因爲「胸腔狹窄、對心臟造成壓迫」而好發「二尖瓣脫垂、二尖瓣閉鎖不全」等問題的這觀念,雖然在之前的速寫裡我已經提過無數次,但是在門診裡卻還是十分常見「被這疾病困擾卻不自知」的可人兒。

有些患者可能很年輕就開始反覆出現「胸悶、胸口刺痛、必須大口呼吸、心悸」等症狀,但從不清楚自己有「瓣膜脫垂」的問題。

也有些患者是已經到心臟科做了檢查,確診出有二尖瓣脫垂,卻又被醫師告知不需要特別治療之後,依然對自己身體那種「不知何時會出現吸不到氣、心臟亂跳、莫名恐慌」的身體現況感到束手無策。

瓣膜性心臟病」有二尖瓣脫垂、三尖瓣脫垂、主動脈瓣閉鎖不全、肺動脈瓣閉鎖不全...等種類,但在臨床上還是以二尖瓣脫垂最為常見,此病在台灣的盛行率極高,大約 5 ~ 10 個女性就會有 1人有著“程度不等”的二尖瓣脫垂現象。

二尖瓣又稱“僧帽瓣”,是位於左心房及左心室之間的瓣膜,就像是一扇小門。

當左心室收縮,要將含氧血送往主動脈時,二尖瓣就會關閉,以防止血液逆流回左心房;等左心室的血液排空,二尖瓣就會再次打開,讓左心房的血液再度進入左心室裡,進行下一次的「左心室收縮,將含氧血送往主動脈、進而到全身」的這個步驟。

若二尖瓣出現了脫垂現象,就會像是心房、心室間的門無法關緊一樣,可能會使部分血液由左心室逆流回左心房(嚴重者可能需要手術治療),長期下來可能使得心臟輸出的血量偏低、不穩定,而導致身體出現各種缺氧症狀。

雖然根據臨床統計,有90%以上的二尖瓣脫垂並不至於危及生命,因此不需要積極治療,但事實上是這個疾病影響生活的層面十分廣泛,長久下來也可能造成身體的慢性缺氧,導致心臟肥大、心房顫動、心律不整、心肌梗塞、猝死。

另外,有二尖瓣脫垂的患者也比較容易感染「細菌性心內膜炎」,而常見的感染途徑是牙科治療、牙科手術、腸胃鏡檢查...時,細菌經由破損的皮膚粘膜入侵,經由血液循環來到心臟已缺損的組織或瓣膜上堆積、生長,甚至有機會再進到腦部、肺部、肝臟等血流供應豐富的器官。

所以,此症患者在進行這些相關的治療、檢查時,務必主動告知醫師心臟病的病史,以便醫師評估是否有需要預防性的開立抗生素。
很漂亮的一段台九線~

若談起「二尖瓣脫垂」這疾病的代表性人物,有許多心臟科醫師都認為古代那位“老是捧著胸口皺眉頭”的「西施」應該是典型的病友之一,另外…據報導像是林依晨、張韶涵、大S等知名藝人,也曾因爲身體不適而被檢查出此症。

當然,敝院裡幾個紙片人笨蛋助理也有這種問題,而且老是在下班後因為胸悶、胸喘而爬進來掛號求救,甚至還學會了揮灑衣袖主演一場:「院長,您說我是不是應該喝一點養氣血的苦藥呀~」,愛演這一招,還真的是近墨者黑啊~

雖然「二尖瓣脫垂」這個疾病發生在女性的機率幾乎是男性的2倍,但是並不代表男生就不會有這個問題,另外…這個疾病很可能從幼年時期就開始會出現相關症狀~

我那個「身材纖細、不像腦木」的在家自學小鬼,也是從小學三年級開始就有「心臟會忽然刺痛」 的狀況,就在帶她去小兒心臟專科檢查後,專科醫師也確認是「非風濕性的二尖瓣脫垂」(非感染造成,僅為一般結構性的二尖瓣脫垂),她當時因為留著一頭極短的酷髮,專科醫師不但將她誤認成男孩,還揶揄了幾句:「你是覺得吃少一點比較帥?會有比較多女生喜歡嗎?要記得吃胖一點,吃胖一點就會好多了,我說心臟的部分…」

當時為了被認錯性別的這件事,那小鬼雖然極度不開心(腦媽則是一旁笑翻好幾層的肚皮),但…撇開小鬼的情緒不談,不知道大家是否有看見心臟專科醫師那番話裡面的最大重點?

那就是「吃胖一點」!
沒錯,我門診裡所有二尖瓣脫垂的患者,幾乎清一色都是高高瘦瘦的美人兒~

今天這篇速寫要借用的苦主,除了「瓣膜脫垂」的病史,她們都還出現了較為奇特的睡眠問題,是兩位同時在兩週前的初診、今天回診的紙片美女。

©心容中醫

1號苦主,是位30多歲的美女。

她初診時告訴我:「我長期都有胸悶、需要用力吸氣、唇色發白、容易覺得身體發冷、頭暈的病史,曾經因為“視野變黑”進急診,當時做心電圖及抽血檢查,血壓、血色素、血糖都正常,一直到幾年後因脊椎受傷,胸悶症狀持續加重,做了心臟超音波後,才被診斷出有二尖瓣脫垂。」

「身體總是有說不出的不舒服,尤其早上剛起床、排便需要用力時、午餐前覺得飢餓時、還有晚餐吃飽之後更容易發生胸悶,就像是有東西壓在胸口的感覺~」

「冬天吃完晚餐後,會覺得身體發冷、反胃;夏天則是覺得在晚餐後,會有肩頸僵硬、像被人掐住一樣的狀況,而這些症狀在月經期間都會加重。」

「自從幾年前因為摔倒,所以胸椎、腰椎都受傷之後,經痛狀況也愈來愈明顯。經期的第2、3日腰痠、腹痛最明顯,貼暖暖包可稍微改善,但是婦產科檢查子宮卵巢時,卻都沒有什麼問題。我也很容易覺得恐慌、焦慮,甚至會有非常躁動、坐不住的感覺。」

一旁的腦公聽到這邊,悠悠地接手補充:「醫師,她還有一個症狀是讓我最擔心的,就是她每天睡到半夜都會“手腳揮舞、大喊大叫”,但…有八成以上是她自己完全沒有意識到的!」

「我被吵醒是不要緊,但我很擔心她是不是有什麼特殊的疾病沒被檢查出來,而且心臟科醫師並不打算再幫她做進一步的精密檢查,只說可能是因為壓力太大,叫她要多吃營養些、多做運動、放鬆心情。」

「但是,她運動也做了,也已經開始增加食量,而且目前工作、生活上,也沒有什麼太明顯的過勞或是壓力,所以我們商量之後決定尋求醫師您的幫助!」

好,1號美女的診間片段就剪接到這裡,我們另外來看看同一天另一個時段的2號美女有什麼話要說。

©心容中醫

另一位也是年紀相仿、瘦子美女人妻的2號患者,其症狀如下:「長期胸悶、容易疲倦,平常血壓就偏低,都只有80/50,只要改變姿勢(例如蹲下站起、頭部轉動過快)都會出現眼黑、頭暈的現象。有時候會覺得心臟刺痛,需要很用力地捶打左胸口才會稍微緩解,但如果去讓推拿師按壓胸口的肌肉,則每個地方都超級酸痛到超想打人的!!!」

「長期有“眼球微血管”很容易破裂出血的問題,所以神內醫師已經幫我做了腦波與電腦斷層,但是檢查出來卻都沒什麼問題。」

「雖然常覺得手麻,但頸椎也做過MRI檢查,沒有椎間盤突出或神經根壓迫的現象。我自己知道素食者很容易營養不良,可是我完全沒辦法吃肉。任何肉類、包括蛋的味道我一聞到就會吐,而且腸胃消化功能也不好,所以從小就一直都是這麼瘦。」

「對了,我從初經開始就一直經痛到現在,婦產科醫師檢查後,只說子宮內僅有一顆不到兩公分的小肌瘤,應該是不至於影響這麼大。」

重要的分鏡要來了,請注意…
2號美女的睡眠問題,與前面的1號美女不太一樣。

2號美女說:「我平常很難睡,很容易醒、也常作惡夢,但是真的睡著之後卻很容易出現“昏迷叫不醒”的狀況,而且那時候的血壓竟然是量不到的。」

「根據我腦公的影片與說法,我在叫不醒的時候還會跟他清楚對話,但真的就是沒有醒來。而且他還用手機錄影,然後在我醒來後,他自己在那邊秀影片還笑著跟我說:『ㄟ~ㄟ~ㄟ~妳看,妳好好笑喔~問妳什麼妳都會回答呦,但妳就是真的都叫不醒!』。」

「可是,這些狀況我自己都不知道,然後只要一想到我腦公那種時候還有心情錄影來嘲笑我,我就超想掐屎他!正常男人看到自己的腦婆變成這樣了,應該是會很擔心害怕的吧?到底這個該屎的男生腦袋裡都裝些什麼大便啊?」

嗯,聽到這裡也不得不附和眼前這位2號美女腦婆…
這位該屎的腦公…神經真的很大條~

「總之,這種“昏睡叫不醒”的狀況,我這兩個月以來已經發生了七、八次,平均每週都有。」

「另外,就是曾經在開車的時候開到恐慌症發作,但是我自己去做檢查時,除了有點貧血之外,心電圖也都沒什麼異常,所以心臟科醫師只開了備藥,叫我在“自己意識到恐慌要發作”之前趕快吞下去就好,所以平常不需要固定服藥。」

「雖然,我後來就乾脆不開車了,而且目前也已經留職停薪在家休息,但是總覺得身體不調理實在是不行,所以就跑來麻煩您了~」2號美女很認真的把自己能想得到的症狀都仔細說明了一遍。

OK,花點時間來總結一下這兩位紙片美人的陳述,值得表列討論的部分如下:

1️⃣ 「胸悶、心悸、疲倦、頭暈、頭痛、胸痛」這些狀況當然可以被歸諸在「二尖瓣脫垂所引起的缺氧現象」。

但,我必較想要強調的是:「某些檢查、數據正常,並不代表心臟就一定沒有問題」。

我在臨床上很常遇到「患者告訴我“心電圖檢查一切正常”,結果我卻把脈把到“沈、細、弱”此類偏氣血虛弱的脈象,然後就在我告訴臉上已經三條線、一副不肯相信的患者:『你應該是有瓣膜問題』之後,請患者再衝去找心臟科醫師做進一步檢查時,才真正確實診斷出二尖瓣脫垂的」。

當然,也還是會有極少數「做了許多檢查都很正常,也排除所有可能潛在病因,然後超音波也照不出明顯瓣膜脫垂狀況,但是身體的所有病況表現都指向二尖瓣脫垂」的患者,在這種情況下,我還是會比較相信自己在臨床診察後的判斷,並非只是完全相信儀器或數據。

畢竟儀器的數據是在各種常規設定之下所產生的,但是我們人體內的生理運作機制卻是千變萬化!

檢查正常,
不代表一定沒有問題。

2️⃣ 「紙片人很容易出現原發性經痛」這也是我之前速寫裡已經提過無數次的觀念。

太瘦的女孩由於體脂肪、內臟脂肪不足,難以提供腹部“足夠的保暖”、“子宮收縮時所需的緩衝”,因此非常容易出現原發性經痛。

若再加上類似 1號美女的脊椎受傷病史,使腰椎受力結構改變、骨盆腔張力出現變化,就更可能讓月經期間已經充血腫脹的骨盆腔循環變得更差,使經痛的狀況更加惡化。

3️⃣ “眼球微血管”容易破裂的這個問題,若排除老化、糖尿病、高血壓等可能的成因,則還要考慮是否是因為長時間使用3C產品、用眼過度所造成的,因此…謹慎起見,我會建議先讓眼科醫師仔細檢查、釐清病因。

4️⃣ 根據我查閱國內外睡眠研究的期刊結果,這兩位美女的睡眠狀況,應該都可以被歸類在「異睡症 (parasomnia)」的範圍裡。

異睡症(parasomnia) 泛指一群奇特的、介於睡眠與清醒之間的睡眠現象,在快速動眼期、非快速動眼期均有可能發生,是腦部異常的、複雜活動的表現。一般認為本症的起因是「大腦的某些區域在應該休息時卻仍在工作,或是在該打卡上班的時候卻自動落跑」,尤其容易發生於睡眠各個階段的銜接期。

最為人所知的異睡症是「夢遊」,患者可以極準確地在睡眠中進行一切生理活動如進食、唱歌、交談、開車、甚至性行為。

嚴重的「暴力型異睡症」則會令家人出現困擾,許多此類型的患者會在睡夢中出現有如雙重人格般的異常行為,例如白天是位好好先生,到了夜間卻會在睡夢中飆髒話、對身旁的人拳打腳踢、尖叫亂喊、甚至下床、爬到桌上鬼吼鬼叫等等(或是像金鋼狼那樣,邊做惡夢邊伸出他的亞德曼合金爪子,順便把睡在隔壁的倒霉鬼給戳死…這一段是我瞎掰的)。

若對異睡症的分類、診斷有興趣的人,可以參考這個連結 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4016090/)

雖然絕大多數罹患異睡症的患者並不清楚自己夜間做了什麼,日間生活也可能沒有明顯的異常,但根據一份 2018年刊載於 The Lancet Neurology 的期刊報導,丹麥的研究團隊在對於具有專一性快速動眼期睡眠障礙( Idiopathic rapid-eye-movement sleep behavior disorder ,IRBD )的患者進行研究之後,發現這些出現典型 IRBD 症狀、會在睡夢中喊叫、拳打腳踢的人有腦部缺乏多巴胺及發炎的狀況,並有可能在未來演變為巴金森氏症失智症,這也是有此類睡眠障礙的患者可能需要多作留心的部分。

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(17)30173-4/fulltext

雖然我並不是腦神經科學家、也不是研究睡眠的專家,而且睡眠中各種出現的異狀,至今還是許多專業人士極富興趣研究的待解謎題。

但是,在我的臨床經驗中,若想要維持大腦這個「無時無刻都在消耗巨大能量的多工處理器」能正常運作,最直白的方式之一應該就是「提供給腦子足夠的氧氣」!

簡單來說,我個人認為:「這兩位美女的異睡症與她們“睡眠時腦部缺氧”有關,然而她們腦部缺氧的問題,與長年心臟供血不足的狀況也脫離不了關係!」

所以…
其實中醫的思路就是這樣,必須想辦法在看似複雜、種種事件背後找出此狀況的核心問題。

又或者說,我會試著用更單純的心態去看見並分析繁複的現象,並且在這些脈絡中歸結出較為具體的處理解決方向。

很多時候,我收集了有關患者的包羅萬象、各種資訊,接著在中醫架構上釐清、分析諸多現象背後的根源,但是我通常只會開出一至兩種路線的處方,而我自己最喜歡的方式通常是「養氣血」、「健脾胃」。

理由很簡單,我要的是患者能達到「有強健的脾胃,可吸收運化水榖精微,使氣血充足而能輸布到全身,且供應器官正常運作所需」。

可是吼,這個看起來超級單純的思路,並不是開處方的我一個人就能獨立達成的!

就在這文章一開頭就說過了,「體型瘦削,容易導致心臟瓣膜出問題」,所以心臟科醫師交代我家小鬼要再吃胖一點,只是…如果患者本人只有小鳥胃?或是像2號美女一樣聞到任何肉味、蛋味就會吐得無邊無際,那麼此類患者身體內的營養到底應該從哪裡來?

喝苦藥,雖然可以確實在短時間內支援氣血的養成,但沒有人想一輩子喝苦藥吧?而且我不想也不會讓患者一直這樣天荒地老、海枯石爛的持續吃著苦!

因此,就在我苦心孤詣的對著這兩位紙片美女解說了「心臟、腸胃、營養、供血」以及「適度運動、強化心肺功能」的關聯及必要性之後,才放她們回去吃苦。

自從“阿斯拉”交車之後,我突然多了好多在花東亂亂竄的時間~

二週後的今天,1號瘦子美女帶著腦公一起回診。
腦公竟眉開眼笑的率先報告:「我老婆這兩週睡覺都沒有亂喊亂叫,我終於有睡飽的港結了!」

很顯然地這腦公長年受到腦婆的 霸凌 影響,也有嚴重的睡眠問題,只是他怕老婆 擔心 所以不敢大聲“號”出來罷惹~

1號美女本人自己則表示:「胸悶、胸痛、心悸的現象,目前減輕一半以上,而且這次的月經雖然提前了兩天,但是腰酸背痛、經痛也減少了五六成,已經可以不用再貼著暖暖包上班了!」

「不過,月經來的時候,我只要一吃完飯就會昏睡,倒是現在睡醒之後,精神會好很多。我已經有聽醫師的話,增加動物性蛋白質的攝取量,也有用好油、蔥薑蒜去拌炒蔬菜,不會只吃燙青菜了。」

嗯,肯把話聽進去就好!
我仔細檢查了她的舌脈,發現她原本舌苔白、厚、膩的現象減少很多,很欣慰跟她說:「妳身體對藥物的反應還不錯喔!」

「再加上妳很乖,有改變飲食、也開始運動,多管齊下的結果,自然會明顯感受到身體狀況的改善。但,現在這只是起點,你要真的想把氣血底子打好、鞏固身體的地基,那就還得繼續努力加油呢!」

說完,揮揮手把這對「遠從外縣市移動來就醫,腦公說每次來看診,自己都是邊開車邊打瞌睡的夫妻」送出診間。(是說…這位腦公,你應該是需要一台可以自動駕駛EAP的特斯拉,至少國道EAP,真的可以很輕鬆!)

就在這一對夫妻後腳踏出診間的結界,第二位苦主美女就被助理唱名進場坐檯惹~

自從“阿斯拉”交車之後,開始在國道上體會「自動(輔助)駕駛」的相關功能~

2號紙片美女才坐定,就急著開口報告:「兩週前開始吞苦水之後,我就一直在睡覺。」

乾,這三小?
我微微揚起一條眉毛。

看著我微微的變臉,眼前這2號美女急急忙忙的火速補充:「可是,是那種睡醒以後精神會很好,身體敲舒服的那種睡法喔~」

「而且胸悶、要大口呼氣的狀態也少很多,然後這樣的好日子持續了快十天,卻在月經來的前一天幻滅!經前那個晚上,我又開始昏迷叫不醒惹…」

「當然啊…」,我笑盈盈的對她說:「即使我們已經開始進行補養氣血,但是月經前的骨盆腔充血,還是有可能使得身體其他部位的供氧不足,進而出現腦部缺氧的狀況。」

「是說,妳究竟有沒有乖乖地、認真的吃點營養的東西?」看她 若有所思 故作鎮定的點點頭,我厲聲質問、大吼了一下。

2號美女急著大聲抗議:「有喔~~~~~我雖然還是沒辦法吃肉跟蛋,但是我已經很聽話的去買了金補X素奶粉回來泡著喝囉!還有醫師,妳記得我是吃素的吧?開藥的時候再請您幫我注意一下~」

我眼光瞄向系統上的備註欄,上面有清清楚楚幾個大字:「素食、吃肉蛋均會吐」。
(這行該屎的提醒,應該是她初診時我特地標註上去的~)

跟一群天兵蝦將患者說話說到現在,再加上看到這行字,換我自己都覺得 很靠北 缺氧:「妳上次離開後,我跟診助理說,像這樣瘦到爆炸、吃素、卻又連蛋都沒辦法吃的該屎患者,真的讓我很無奈、異常的無奈!!」

聽我這樣握拳說完,2號美女開啟了撒嬌模式:「醫師您不要這樣嘛~您看我已經去買奶粉回來逼自己喝下去了呀~~~~~~~~~」

「這樣表示我 應該 還有救,對不對?您不可以放棄我喔!」

唉,長長的嘆了一口氣之後~
我實在很懶得跟她拉D賽,就請好自為之、吉人自有天相了…
XD

畢竟我自己現在都還在「適應特斯拉」的休養生息階段呢~

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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