2019.08.05 診間速寫 (免疫與血栓體質的好孕畢業狀)

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

因為這陣子忙著擔憂香港的局勢、台灣的未來、還有在特斯拉上瘋狂暈車…,因此對於「寫速寫文章」這個 休閒活動 責任,實在感到有點疲軟~~

但,我也知道「很多與患者的深刻互動,如果不趁著記憶猶新的時候記錄下來,以我中年得痣、少年失意的斜率來計算,恐怕不用3個月,就會被淹死在記憶的滾滾黃沙裡」。

Protein C pathway ( 圖片出處:https://en.wikipedia.org/wiki/Protein_C )

上圖這張「Protein C pathway (與體內血液凝固、血栓形成相關的生化路徑)」是我兩個月前在診間裡收到的“精彩美圖”,這可是行醫近 20年來,我第一次在診間裡看到有患者 遞出這種精美圖表、並打著可怕算盤要我好好的跟她討論討論~

患者通常會繳交 菊花照片、大便照片、奇特部位照片 、體檢報告給我,又或者是獲得患者同意後在雲端病歷瀏覽抽血、影像檢查等資訊,這些都是我貨真價實的診間日常,但…敢像這位美女新手媽咪一樣,自己上網去抓出“生化路徑”來 嚇嚇依溼 跟我交換觀點的患者,可真的是前所未見~~

(深怕這篇文章發表以後,這種全自費預約秀美圖的狀況可能會暴增!)

腦娘 姊姊我震驚之餘,當時心裡的第一個念頭是:「 Teacher Lin card good,幸好我在學生時代真的有很認真地學習“生物化學”,本人雖然喜愛生物,但 痛恨 沒那麼喜歡化學!(高中化學老師我實在對不起您~)。」

「而且幸好…從事醫療臨床後也持續更新中西醫各科的新知、用藥與檢驗方式,要不然,此時此刻的我是該如何應對眼前這位真正具有多年“實驗室研究”經歷的高學歷超級孕婦?」(跟超級細菌一樣駭人,所以加上“超級”的形容。)

當下的第二個念頭則是:「媽呀,妳每天就這樣不眠不休地用手機找資料?然後東市婦產科、西市新陳代謝科、北市免疫風濕科、南市敝院中醫科的亂跑…,這根本不是孕婦應該有的行為吧!?」

「孕婦就是應該放鬆心情、好好休息,然後在家放懶、耍廢、安胎,不是嗎?」

但,其實…
我還真的可以理解這位「一陣風」新手媽咪…這種瘋狂行徑背後所代表的意義~

求好孕,就好像是癱坐在一望無際卻漸漸無光的海灘上,任由不知道是代表著希望或是失望的海浪一波波打上來,背後映入的卻是世俗與長輩們給予的巨大壓力~©心容中醫

她大約30初,但年紀輕輕就已經有兩次流產的病史,因此今年一月在敝院初診時,我就已經提醒她要去做「免疫及血栓數值」的相關檢查,但她卻是在兩個多月後的懷孕抽血檢查,才知道自己真的有輕微的血栓體質。

雖然她初診後大約只認真吃苦 2個多月就成功受孕,但因爲婦產科與免疫科醫師在懷孕初期時,對於「她是否應該施用肝素來控制血栓」這個部分略有觀點上的出入,使得她憂心忡忡,希望能理解並掌握更多與自己身體相關的資訊,因此才會有「瘋狂上網翻找資料」這樣的驚人舉動。

根據她自己可愛的轉述,她的婦產科醫師曾經幽默的對著她腦公說:「拜託你把腦婆的手機收走,不要讓她用手機用到走火入魔,這就是對她現階段最好的幫助了~」

嗯,果然是英雄所見略同。
剛懷孕還這樣操煩,每個醫生看了都會開口 超渡 碎念的吧?

雖然許多曾走過、或是正在“求好孕”路上的女孩們都知道「免疫及血栓問題」極可能造成不孕、流產,但我卻也發現還是有很多來做“好孕調理”的夫妻對於這幾個名詞是相當陌生的!

也因此,在進入本篇女主角的敘述與速寫之前,我們先來簡單(你騙人)瞭解一下剛剛所提到的「免疫」、「血栓體質」這些事~

什麼是血栓體質?

容易形成血栓的不正常傾向,
稱為「血栓形成體質 (Thrombophilia)」。

【 血栓形成體質 】

「由於血管中的抗凝血蛋白、凝血因子、纖維溶解蛋白等的遺傳因子異常(基因變異,例如:蛋白S缺乏症)」、「凝血系統後天的改變(如:免疫疾病引發血栓)」或是「先天與後天的交互影響」而導致容易發生血栓塞的疾病、狀態。

當血管受傷時,血小板與纖維蛋白會前往受損部位凝結形成血塊,藉此協助止血,以防止血管進一步受到破壞。但,如果該部位的血塊脫落,移動到其他器官、血管,就可能會引起該處的血栓,例如:「栓塞性的腦中風」、「心肌梗塞」...。

在懷孕的過程中,因為孕婦的血液會慢慢地較一般人更容易凝結,藉此避免在生產時大量失血,因此懷孕期間的孕婦,會處於高凝血狀態,這是身體先天所產生的自我保護機制。

但,「異常的高凝血狀態」卻可能導致胎盤血液循環不良,而增加嚴重的子癇前症胎兒發育遲緩胎盤早期剝離反復性流產及死胎等的妊娠風險。

至於檢查「血栓體質」該抽些什麼指數?
這可以從這位瘋狂媽咪所找來的路徑圖表中看出端倪~

最主要是 Protein S、Protein C、及 D-Dimer 等因子。

Protein S 是一種血漿蛋白,為體內天然的抗凝血劑,可活化 Protein C,從而抑制凝血過程中的 5a、8a凝血因子,進而影響第10凝血因子,而達到抑制凝血目的,所以當「 Protein S 的量下降」,就代表著「抗凝血功能下降,容易形成血栓」。

D-Dimer 則是身體中「促進凝血反應」的纖維蛋白分解後所形成的產物(Fibrinogen degradation products),因此當「 D-Dimer 的量上升」,也同樣代表「抗凝血功能下降,容易形成血栓」。

簡單來說,如果抽血檢查的數值為「Protein S 下降D-Dimer上升」,那麼準媽咪們就應該要提高警覺。

但,只要與醫師多注意,其實也不用太過擔心~

剛剛已經提過「原本懷孕後的凝血狀態,都會稍微增加」,因此較有經驗的產檢醫師都會密切追蹤孕婦的抽血指數,藉此區分究竟是合理的孕期變化?或是的確有立即的血栓風險?並且同時評估是否應該使用改善血液循環的藥物或是抗凝血劑。

而目前臨床上常用的治療藥物為低劑量的阿斯匹林(伯基 Bokey 100mg)與肝素。

【 免疫體質 】

一般來說懷孕後,會藉由胎盤形成“母體與胎兒之間的屏障“,確保母體的免疫系統「不將胎兒視為外來物」而進行排斥現象。

但,如果這個保護機制被破壞,母體的免疫系統就可能製造出「對抗胚胎」的抗體,而引發不利懷孕的病理變化,嚴重時甚至導致流產。

許多自體免疫疾病,在平常可能看不出任何異狀,因而常被忽略,但目前已知「自體免疫疾病」確實與「流產」有著密切的關係。

舉例來說,像是「抗磷酸脂質抗體症候群(antiphospholipid antibody syndrome)」就是醫界公認與流產相關的症候群。

此症患者的白血球,因「不明原因」而大量製造抗體攻擊細胞膜上的磷脂質,造成器官組織破壞與功能喪失,也會導致內臟器官的血栓形成,堵塞胎盤的血管,使胎盤無法正常供給胎兒養份、使胎兒發展遲滯,當然也可能會造成胎盤本身發炎,產生抗體排斥胚胎而導致流產。

其餘像紅斑性狼瘡類風濕性關節炎甲狀腺自體免疫疾病血栓性血小板低下性紫斑症...等自體免疫疾病,也都有引起流產的可能性。

如果真的要做免疫相關的抽血檢查,其種類實在是多到讓人有點眼花撩亂,也因此在這篇文章中先幫大家把幾種“基礎的項目”列出來。

但,是否有需要做更深入的檢查,我想這個部分還是交由專業的婦產科、風濕免疫科的醫師們進行相關的評估~

1️⃣ 抗磷脂抗體 Anti-phospholipid Ab(APA)。
2️⃣ 抗心脂抗體 Anti-cardiolipid Ab(ACA)。
3️⃣ 抗核抗體 Anti-nuclear Ab(ANA)。
4️⃣ 抗甲狀腺過氧化酶抗體 Anti-TPO Ab。
5️⃣ 抗雙股DNA抗體 Anti-ds DNA。
6️⃣ 補體C3、C4。
7️⃣ 子宮內自然殺手細胞(NK cell)濃度。

此外,還有較特殊的「抗精蟲抗體」也在這邊一併跟大家談一談吧!

【 抗精蟲抗體 】

男女任何一方,把精蟲當做外來物,引起身體的免疫反應,而產生對抗精蟲的抗體,因此造成不孕。

根據國內生殖中心的統計,不孕症的男性患者中,有 10%帶有「抗精蟲抗體」,但有生育力的男性則有 2.5%帶有「抗精蟲抗體」,有生育力的女性有 4%帶有「抗精蟲抗體」。

但,有「抗精蟲抗體」並不代表就一定不孕,因為即使是在已經懷孕的孕婦血液中,也還是可以檢測出「抗精蟲抗體」的~
「抗精蟲抗體」所造成的影響為:

1️⃣ 「抗精蟲抗體」附著在精蟲表面,導致精蟲被子宮頸黏液攔截,而無法進入子宮腔,更不用說到達輸卵管與卵子結合了。

2️⃣ 若精蟲頭部表面附著「抗精蟲抗體」,精蟲就不易穿過卵子外圍的透明帶與卵子結合。

3️⃣ 如果女性本身的子宮頸黏液中存在著「抗精蟲抗體」,則此「抗精蟲抗體」會附著在穿越子宮頸的精蟲上,因而造成受精困難。

以上,我可是好不容易才把血栓及免疫都解釋完了,卻隱約…只聽見到處滿地都是打鼾聲~

好,拋開那些已經打瞌睡的“某修嘎”,現在終於要回到“一陣風”美女媽咪身上的速寫內容惹。

健康,是一種生活信仰。

「我在去年、前年各有一次流產。」

「第一次在 9週左右,因為胎兒無心跳而進行流產手術,也同時切除子宮頸息肉。」

「第二次則是胚囊完全沒有發育,自然萎縮而流產。」

「目前月經週期算是穩定,月經量也正常,但距離第二次流產已經將近半年,雖然每個月都很認真的照表操課,卻還是都沒有再自然受孕。」

「印象中在備孕初期曾經做過很基礎的免疫檢查,兩年多前的 Anti-TPO Ab (抗甲狀腺過氧化酶抗體)為 6.6 (標準值應< 5.6 IU/ml),但是其他的檢查都還沒有開始進行。」

這一看就知道是思路清晰的高學歷超級美女,在今年一月初診時這麼說。

我看了看她手機裡紀錄的基礎體溫圖表「排卵日的低溫約在合理範圍的 36.0 ~ 36.2 之間,而基礎體溫約過 2日即可爬升到 36.7度以上」,高溫雖然會出現起伏,但也都還在標準線正負0.2度之間波動,所以目前表面上看起來,她體內的受孕環境應該沒有什麽太大的問題。

但,因為她很容易心悸、胸悶、暈眩、也常常手腳冰冷,而這些症狀都是我認為在「拉抬基礎體溫」時,也必須要同步處理的。

於是…
如速寫開頭所說的,由於這個美女已經有 2次流產史,我除了要求她要多注意情緒上的調適、增加中低強度的有氧運動量、飲食營養均衡外,我還交代她要盡快進行「與免疫及血栓相關」的檢查。

至於久蹲一旁的腦公部分,雖然當初精蟲檢查沒有異常,但也因為他有嚴重的鼻過敏、打呼、整天都精神萎糜、對做功課這檔房事總是力不從心…等狀況,因此老早在腦婆初次登入診間前,他就已經自發性地來預約門診進行調理,而且他目前的症狀已經大幅改善,沒意外的話也即將 滾蛋 畢業,因此姊姊我就暫時刪除他的個人戲份,直接大力的跨過他,今天不談。

不浮誇,夥伴只會越來越多~©心容中醫

經過了每2週1次的固定回診,這位美女在調理後的第二個月經週期裡自述:「排卵日即可與體溫同步、以排卵試紙驗到強陽性、子宮頸黏液的量也正常、排卵後的高溫也極為穩定,而且原本的心悸、胸悶、四肢冰冷等現象也減輕許多」,這正表示著她本身對於中藥調理的反應極佳。

由於她的工作性質總是太過忙碌,因此遲遲未能前往婦產科、免疫風濕科進行相關檢查,因此又很快的,一個月經週期就過去了~

這美女的第三次月經「應報到而未完成報到」,因此她回診當天抱著忐忑不安的心情驗了孕,竟然發現有著「淡淡的第二條線」,當下立刻快馬加鞭的直衝橫撞、瞬間移動到了婦產科進行更近一步的檢查,並且馬上傳了訊息來詢問有關「中藥是否含有黃體素?」、「會不會跟婦產科開的小白球(黃體素)有衝突?」的問題。

我看到訊息的當下,實在是哭笑不得~

第一,腦娘 姊姊我早就叫妳去抽血,妳到現在還沒去,現在小孩已經忽然冒出頭來了,豈不是更加兵荒馬亂、手忙腳亂?

第二,我開立的中藥裡不會含有實質的黃體素,而是「透過調養氣血的機制,模擬出黃體素在體內的運作功能」。因此,基本上…是不會影響西藥黃體素的作用滴~

不過…
當這個美女一晉升為準媽咪時,憂患意識馬上啟動後,她的積極度還真的是 恐怖 不可小覷:「一周內她去看了新陳代謝科,也在婦產科做了許多檢查」,而婦產科醫師在確認胚囊位於子宮內之後,也請她開始固定每日服用伯基。

懷孕大約滿6週時,她回到了我的門診,憂心忡忡問了許多問題,其中包括:「萬一又照不到心跳,該怎麼辦…等等」,真的看得出她的情緒非常緊繃!

當天門診時,我雖然已經在她的脈裡把到象徵胎兒心跳的脈象,但基於尊重生命的多變、各種不確定性,我也不希望眼前這位孕婦太過於患得患失,因此…我並沒有告訴她診脈的結果,只簡單的要她放鬆心情、凡事順其自然。就在開了安胎的處方後,讓她先回家靜養去~

過沒幾天,她傳訊息來:「抽血報告都正常,但是胚胎心跳尚未照到,婦產科醫師雖然說可以再給寶寶一週的時間,但我自己真的覺得希望渺茫~」。

看到訊息的當下,我雖然覺得有點疑惑,但還是請助理回訊:「請先將報告攜回診間,屆時再一併說明~」。

數日後,看她笑著回診,我心裡就大約明白:「胎兒心跳,應該已經照到了。」

看患者的表情與論述,
來預測其行為模式、事件脈絡,
也是我必須不斷精進的職業技能之一。

果不其然,她張著大大的嘴巴、笑到合不攏嘴地說:「因為我實在等不及一週後再檢查,所以隔天就又去另一間婦產科…,然後這位醫師很仔細的用腹部超音波找了10分鐘,終於確定有心跳了!我也因此終於比較吃得下、睡得著~」

唉~
我其實知道這種等待所帶來的煎熬,真的不是“非當事人”所能理解的!

然而,就在兩週後,她懷孕滿 9週,胎兒發育正常,但是新的問題卻來了…

風濕免疫科的檢查結果出爐,醫師發現她的 D-Dimer 為 0.74 mg/L,比正常的 0.55 標準值偏高,而 Protein S 則為 51.% (標準約為 59% ~ 118%),就是我們剛剛很愛睏、很囉唆地討論血栓那一段裡所提到的:「Protein S 下降,D-Dimer 上升」,她出現了輕微的血栓現象。

婦產科醫師針對這個檢驗結果,建議她開始持續使用肝素,但醫師希望能由風濕免疫科來開立。

然而,轉診給風濕免疫科之後,另一個醫師卻認為不需要用到肝素,只叫她回家好好休養。

因此,就在此時此刻,她又掉進了新的糾結點。
而且,就是在這樣的狀況下,她帶回速寫開頭那張「 Protein C 的凝血路徑」跟我討論,根本就是完全打算把西醫應該要解決的問題丟回來給我,啊乾!

就在這個一陣風孕婦的情緒極度焦慮,她的醫師們在用藥的觀點上出現分歧,結果現在事主竟然把球抱到我面前,這…我到底是該踢?還是該接?

不管怎樣,希歡自己所經營的空間,是最重要的!©心容中醫

是說,這種事我也不是第一次遇到了~

嘆了口氣後,我告訴她:「我會先在中藥配方裡,放進“極微量”的活血化瘀處方,並利用“理氣藥物”來推動血液循環、降低胎盤血流阻力。」

「但,畢竟這不是調理睡眠、鼻子過敏…那種多一分、少一分都不會有立即性的風險,這可是牽涉到懷孕是否能順利進行的“極度精準”處方,因此得要麻煩妳能定期抽血,我才能同步監控凝血機能、精準地調整中藥用量。」

「如果妳做得到,我才能答應幫妳~」

這個一陣風孕婦與腦公,此時很急忙的同步、大力地點了頭,又像一陣風地颳出診間。

一週後,她很有效率地自己衝檢驗所,也傳了新的抽血報告回來,表示 D-Dimer 已經降至 0.46,但 Protein S 卻也出現略為下降的情形,於是我請助理把她盡快召回門診,就在把脈後又微調了更適合她現況的中藥處方。

就在這種「透過抽血檢查,來精準微調這味藥多一分、那味藥減一點,還要同步考量理氣、行血、涼血、和血…,還得兼顧處理她的孕吐…」等歐買尬情況,終於在我寫這篇文章的一個月前,她安然地度過第20週的孕期~(真的是可喜可賀、可口可樂!)

這段期間,這“一陣風孕婦”甚至還自己衝了台北進行自費的「子癇前症風險評估」,也確認為「低風險孕婦」,我才因此終於可以心安理得的模仿費玉清高唱送你離開 叫她滾粗企 送她畢業。

看到這裡,如果你問我:「像這樣的孕婦到底該怎麼開中藥?什麼藥該開幾兩、幾錢、幾克?」

不管你的背景是什麼,我恐怕沒有辦法 輕易的 回答你,而且 腦娘 姊姊我也不會犯傻到幫你分擔處方風險。(尤其是那種會自己拿著處方收據去外頭配藥的,自以為撿到便宜了~)

1️⃣ 懷孕初期孕婦用的處方,是有規則可循的嗎?
2️⃣ 處方要以哪個臟器、哪條經絡的方劑為基底?
3️⃣ 看到患者服藥後出現什麼樣的狀況,就應該減少或增加某個單味藥的劑量?
4️⃣ 高瘦體型與圓潤體型的孕婦,在用藥上的差異?
5️⃣ 孕婦正在服用哪些西藥?
6️⃣ 孕婦在孕前對於各類中藥藥物的反應如何?
7️⃣ 之前的孕、產過程中,有無異常現象?
8️⃣ 前一胎的月子期間,是否有經歷重大疾病?
9️⃣ 懷孕後體質上出現什麼變化、睡眠是否正常、情緒是否穩定?

以上種種變因,都會影響我開藥思路後的處方呈現。

我個人雖然很喜歡鼎泰豐那套「按照標準SOP製程,幾乎不太走味」的產品,但中醫診斷與中藥處方…真的絕對不是這麼一回事!

中醫最大的優勢就是可以進行因應患者當下的身體狀況進行「高度客製化」的醫療,而且就算醫師這端已經盡可能地獲得以上資訊與檢驗數據,但醫師本身對於用藥劑量、配伍的精準度、藥材等級的掌握能力,卻還是得靠經年累月的臨床來逐次建構。

說穿了,雖然洋洋灑灑就是「經驗值」這三個字,但也不是在臭屁寫這篇文章的自己可以很嗆、很厲害、很鳥不起。因為我自己也還是必須不斷努力、持續學習,畢竟經驗積累可是永無止境,就如同貪心鬼的 藤原佐為 一樣,來個一千年的滯留才可能會有比較足夠的時間達到神乎其技。(塔矢,快,我還要再下一盤~)

最後,有幾點我個人的觀點與經驗,想要提醒大家:

1️⃣ 近年來,我們觀察到有免疫及血栓體質的患者比例正快速增加,這或許是與不健康的生活型態(三餐不定時、營養不均衡、運動量不足)、工作壓力過大、暴露於有害生活環境(空氣污染、不良水質、人工添加物、環境賀爾蒙)而引起人體內分泌失調、免疫功能紊亂有關。

因此無論如何,盡量讓自己保持在平衡穩定的身心狀態,並且遠離對健康有害的生活方式、飲食、環境,這不但是求好孕的夫妻們應該要努力實踐的生活目標,也是每個現代人都需要恪守的健康準則~

2️⃣ 即使患者曾有反覆性流產的病史,但你的醫師也可能會因為「個人經驗」、「門診忙碌」、「不完全認同流產與免疫、血栓的關聯」而沒有提醒你做進一步的檢查。

但,在我個人的看法上,每一次流產都是一場情緒與體能與時間的共同莫大虛耗,因此如果有機會可以盡力排除各種可能因素來預防再次流產的發生,那為什麼不做?

花一點錢做自費檢查,若檢驗報告出來後真有相關疑慮,再與自己的醫師仔細討論,我想這也是一種雙贏的可行之道。

3️⃣ 懷孕前檢查的數值正常,並不代表懷孕後的數值就會安全無虞。

「胚胎著床於子宮內壁」本身就是個「半自體免疫排斥」的過程,因此許多孕媽咪會出現「孕前檢查免疫、血栓指數均正常,但懷孕後卻出現免疫、血栓指數上升」的現象。但是,只要母體的免疫系統健全且穩定,那麼這些指數的波動在醫師的監控下就無須太過擔心。

4️⃣ 「免疫及血栓的治療」沒有絕對的公式。

在有關於抗凝血劑、免疫藥物的給予上,何時該開始使用?該使用多久?什麼樣的檢查數值情況下該被使用?這些都不是網路上的資訊分享可以說了算~

醫療還是必須回歸到診間裡,由產檢醫師、免疫醫師與孕婦詳細的問診、了解是否有其他遺傳疾病、自體免疫疾病、之前的孕產史與家族史之後,再由醫師本身的經驗值來決定是否用藥與如何用藥,不是網路分享或是我這篇文章說了算。

最後的最後,因為曾有幾個“好孕療程”的患者問我:「我的生殖醫師強烈建議/禁止我服用中藥,那我該怎麼辦?」

這個問題,我只能回答你:「我充分尊重每一個醫師各自領域的專業與過往經驗,但如果你現階段對於中藥有使用上的疑慮,那麼我就無法為你進行任何診斷與處方開立。」

畢竟…
我診間裡所能提供的醫療,是必須建構在相互信賴與彼此尊重的互信基礎上。

更何況,你都進到我的診間了,還問我這種問題,如果你是我,你又該如何回應?

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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