因為這陣子忙著擔憂香港的局勢、台灣的未來、還有在特斯拉上瘋狂暈車…，因此對於「寫速寫文章」這個 休閒活動 責任，實在感到有點疲軟~~
但，我也知道「很多與患者的深刻互動，如果不趁著記憶猶新的時候記錄下來，以我中年得痣、少年失意的斜率來計算，恐怕不用3個月，就會被淹死在記憶的滾滾黃沙裡」。
上圖這張「Protein C pathway (與體內血液凝固、血栓形成相關的生化路徑)」是我兩個月前在診間裡收到的“精彩美圖”，這可是行醫近 20年來，我第一次在診間裡看到有患者 敢 遞出這種精美圖表、並打著可怕算盤要我好好的跟她討論討論~
患者通常會繳交 菊花照片、大便照片、奇特部位照片 、體檢報告給我，又或者是獲得患者同意後在雲端病歷瀏覽抽血、影像檢查等資訊，這些都是我貨真價實的診間日常，但…敢像這位美女新手媽咪一樣，自己上網去抓出“生化路徑”來 嚇嚇依溼 跟我交換觀點的患者，可真的是前所未見~~
(深怕這篇文章發表以後，這種全自費預約秀美圖的狀況可能會暴增！)
腦娘 姊姊我震驚之餘，當時心裡的第一個念頭是：「 Teacher Lin card good，幸好我在學生時代真的有很認真地學習“生物化學”，本人雖然喜愛生物，但 痛恨 沒那麼喜歡化學！(高中化學老師我實在對不起您~)。」
「而且幸好…從事醫療臨床後也持續更新中西醫各科的新知、用藥與檢驗方式，要不然，此時此刻的我是該如何應對眼前這位真正具有多年“實驗室研究”經歷的高學歷超級孕婦？」(跟超級細菌一樣駭人，所以加上“超級”的形容。)
當下的第二個念頭則是：「媽呀，妳每天就這樣不眠不休地用手機找資料？然後東市婦產科、西市新陳代謝科、北市免疫風濕科、南市敝院中醫科的亂跑…，這根本不是孕婦應該有的行為吧！？」
「孕婦就是應該放鬆心情、好好休息，然後在家放懶、耍廢、安胎，不是嗎？」
但，其實…
我還真的可以理解這位「一陣風」新手媽咪…這種瘋狂行徑背後所代表的意義~
她大約30初，但年紀輕輕就已經有兩次流產的病史，因此今年一月在敝院初診時，我就已經提醒她要去做「免疫及血栓數值」的相關檢查，但她卻是在兩個多月後的懷孕抽血檢查，才知道自己真的有輕微的血栓體質。
雖然她初診後大約只認真吃苦 2個多月就成功受孕，但因爲婦產科與免疫科醫師在懷孕初期時，對於「她是否應該施用肝素來控制血栓」這個部分略有觀點上的出入，使得她憂心忡忡，希望能理解並掌握更多與自己身體相關的資訊，因此才會有「瘋狂上網翻找資料」這樣的驚人舉動。
根據她自己可愛的轉述，她的婦產科醫師曾經幽默的對著她腦公說：「拜託你把腦婆的手機收走，不要讓她用手機用到走火入魔，這就是對她現階段最好的幫助了~」
嗯，果然是英雄所見略同。
剛懷孕還這樣操煩，每個醫生看了都會開口 超渡 碎念的吧？
雖然許多曾走過、或是正在“求好孕”路上的女孩們都知道「免疫及血栓問題」極可能造成不孕、流產，但我卻也發現還是有很多來做“好孕調理”的夫妻對於這幾個名詞是相當陌生的！
也因此，在進入本篇女主角的敘述與速寫之前，我們先來簡單(你騙人)瞭解一下剛剛所提到的「免疫」、「血栓體質」這些事~
什麼是血栓體質？
容易形成血栓的不正常傾向，
稱為「血栓形成體質 (Thrombophilia)」。
【 血栓形成體質 】 「由於血管中的抗凝血蛋白、凝血因子、纖維溶解蛋白等的遺傳因子異常(基因變異，例如：蛋白S缺乏症)」、「凝血系統後天的改變(如：免疫疾病引發血栓)」或是「先天與後天的交互影響」而導致容易發生血栓塞的疾病、狀態。 當血管受傷時，血小板與纖維蛋白會前往受損部位凝結形成血塊，藉此協助止血，以防止血管進一步受到破壞。但，如果該部位的血塊脫落，移動到其他器官、血管，就可能會引起該處的血栓，例如：「栓塞性的腦中風」、「心肌梗塞」...。 在懷孕的過程中，因為孕婦的血液會慢慢地較一般人更容易凝結，藉此避免在生產時大量失血，因此懷孕期間的孕婦，會處於高凝血狀態，這是身體先天所產生的自我保護機制。 但，「異常的高凝血狀態」卻可能導致胎盤血液循環不良，而增加嚴重的子癇前症、胎兒發育遲緩、胎盤早期剝離、反復性流產及死胎等的妊娠風險。
至於檢查「血栓體質」該抽些什麼指數？
這可以從這位瘋狂媽咪所找來的路徑圖表中看出端倪~
最主要是 Protein S、Protein C、及 D-Dimer 等因子。
Protein S 是一種血漿蛋白，為體內天然的抗凝血劑，可活化 Protein C，從而抑制凝血過程中的 5a、8a凝血因子，進而影響第10凝血因子，而達到抑制凝血目的，所以當「 Protein S 的量下降」，就代表著「抗凝血功能下降，容易形成血栓」。 D-Dimer 則是身體中「促進凝血反應」的纖維蛋白分解後所形成的產物(Fibrinogen degradation products)，因此當「 D-Dimer 的量上升」，也同樣代表「抗凝血功能下降，容易形成血栓」。
簡單來說，如果抽血檢查的數值為「Protein S 下降、D-Dimer上升」，那麼準媽咪們就應該要提高警覺。
但，只要與醫師多注意，其實也不用太過擔心~
剛剛已經提過「原本懷孕後的凝血狀態，都會稍微增加」，因此較有經驗的產檢醫師都會密切追蹤孕婦的抽血指數，藉此區分究竟是合理的孕期變化？或是的確有立即的血栓風險？並且同時評估是否應該使用改善血液循環的藥物或是抗凝血劑。
而目前臨床上常用的治療藥物為低劑量的阿斯匹林(伯基 Bokey 100mg)與肝素。
【 免疫體質 】 一般來說懷孕後，會藉由胎盤形成“母體與胎兒之間的屏障“，確保母體的免疫系統「不將胎兒視為外來物」而進行排斥現象。 但，如果這個保護機制被破壞，母體的免疫系統就可能製造出「對抗胚胎」的抗體，而引發不利懷孕的病理變化，嚴重時甚至導致流產。 許多自體免疫疾病，在平常可能看不出任何異狀，因而常被忽略，但目前已知「自體免疫疾病」確實與「流產」有著密切的關係。 舉例來說，像是「抗磷酸脂質抗體症候群（antiphospholipid antibody syndrome）」就是醫界公認與流產相關的症候群。 此症患者的白血球，因「不明原因」而大量製造抗體攻擊細胞膜上的磷脂質，造成器官組織破壞與功能喪失，也會導致內臟器官的血栓形成，堵塞胎盤的血管，使胎盤無法正常供給胎兒養份、使胎兒發展遲滯，當然也可能會造成胎盤本身發炎，產生抗體排斥胚胎而導致流產。 其餘像紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、甲狀腺自體免疫疾病、血栓性血小板低下性紫斑症...等自體免疫疾病，也都有引起流產的可能性。
如果真的要做免疫相關的抽血檢查，其種類實在是多到讓人有點眼花撩亂，也因此在這篇文章中先幫大家把幾種“基礎的項目”列出來。
但，是否有需要做更深入的檢查，我想這個部分還是交由專業的婦產科、風濕免疫科的醫師們進行相關的評估~
1️⃣ 抗磷脂抗體 Anti-phospholipid Ab(APA)。 2️⃣ 抗心脂抗體 Anti-cardiolipid Ab(ACA)。 3️⃣ 抗核抗體 Anti-nuclear Ab(ANA)。 4️⃣ 抗甲狀腺過氧化酶抗體 Anti-TPO Ab。 5️⃣ 抗雙股DNA抗體 Anti-ds DNA。 6️⃣ 補體C3、C4。 7️⃣ 子宮內自然殺手細胞(NK cell)濃度。
此外，還有較特殊的「抗精蟲抗體」也在這邊一併跟大家談一談吧！
【 抗精蟲抗體 】 男女任何一方，把精蟲當做外來物，引起身體的免疫反應，而產生對抗精蟲的抗體，因此造成不孕。 根據國內生殖中心的統計，不孕症的男性患者中，有 10％帶有「抗精蟲抗體」，但有生育力的男性則有 2.5％帶有「抗精蟲抗體」，有生育力的女性有 4％帶有「抗精蟲抗體」。 但，有「抗精蟲抗體」並不代表就一定不孕，因為即使是在已經懷孕的孕婦血液中，也還是可以檢測出「抗精蟲抗體」的~
「抗精蟲抗體」所造成的影響為： 1️⃣ 「抗精蟲抗體」附著在精蟲表面，導致精蟲被子宮頸黏液攔截，而無法進入子宮腔，更不用說到達輸卵管與卵子結合了。 2️⃣ 若精蟲頭部表面附著「抗精蟲抗體」，精蟲就不易穿過卵子外圍的透明帶與卵子結合。 3️⃣ 如果女性本身的子宮頸黏液中存在著「抗精蟲抗體」，則此「抗精蟲抗體」會附著在穿越子宮頸的精蟲上，因而造成受精困難。
以上，我可是好不容易才把血栓及免疫都解釋完了，卻隱約…只聽見到處滿地都是打鼾聲~
好，拋開那些已經打瞌睡的“某修嘎”，現在終於要回到“一陣風”美女媽咪身上的速寫內容惹。
「我在去年、前年各有一次流產。」
這一看就知道是思路清晰的高學歷超級美女，在今年一月初診時這麼說。
「第一次在 9週左右，因為胎兒無心跳而進行流產手術，也同時切除子宮頸息肉。」
「第二次則是胚囊完全沒有發育，自然萎縮而流產。」
「目前月經週期算是穩定，月經量也正常，但距離第二次流產已經將近半年，雖然每個月都很認真的照表操課，卻還是都沒有再自然受孕。」
「印象中在備孕初期曾經做過很基礎的免疫檢查，兩年多前的 Anti-TPO Ab (抗甲狀腺過氧化酶抗體)為 6.6 (標準值應< 5.6 IU/ml)，但是其他的檢查都還沒有開始進行。」
我看了看她手機裡紀錄的基礎體溫圖表「排卵日的低溫約在合理範圍的 36.0 ~ 36.2 之間，而基礎體溫約過 2日即可爬升到 36.7度以上」，高溫雖然會出現起伏，但也都還在標準線正負0.2度之間波動，所以目前表面上看起來，她體內的受孕環境應該沒有什麽太大的問題。
但，因為她很容易心悸、胸悶、暈眩、也常常手腳冰冷，而這些症狀都是我認為在「拉抬基礎體溫」時，也必須要同步處理的。
於是…
如速寫開頭所說的，由於這個美女已經有 2次流產史，我除了要求她要多注意情緒上的調適、增加中低強度的有氧運動量、飲食營養均衡外，我還交代她要盡快進行「與免疫及血栓相關」的檢查。
至於久蹲一旁的腦公部分，雖然當初精蟲檢查沒有異常，但也因為他有嚴重的鼻過敏、打呼、整天都精神萎糜、對做功課這檔房事總是力不從心…等狀況，因此老早在腦婆初次登入診間前，他就已經自發性地來預約門診進行調理，而且他目前的症狀已經大幅改善，沒意外的話也即將 滾蛋 畢業，因此姊姊我就暫時刪除他的個人戲份，直接大力的跨過他，今天不談。
經過了每2週1次的固定回診，這位美女在調理後的第二個月經週期裡自述：「排卵日即可與體溫同步、以排卵試紙驗到強陽性、子宮頸黏液的量也正常、排卵後的高溫也極為穩定，而且原本的心悸、胸悶、四肢冰冷等現象也減輕許多」，這正表示著她本身對於中藥調理的反應極佳。
由於她的工作性質總是太過忙碌，因此遲遲未能前往婦產科、免疫風濕科進行相關檢查，因此又很快的，一個月經週期就過去了~
這美女的第三次月經「應報到而未完成報到」，因此她回診當天抱著忐忑不安的心情驗了孕，竟然發現有著「淡淡的第二條線」，當下立刻快馬加鞭的直衝橫撞、瞬間移動到了婦產科進行更近一步的檢查，並且馬上傳了訊息來詢問有關「中藥是否含有黃體素？」、「會不會跟婦產科開的小白球(黃體素)有衝突？」的問題。
我看到訊息的當下，實在是哭笑不得~
第一，腦娘 姊姊我早就叫妳去抽血，妳到現在還沒去，現在小孩已經忽然冒出頭來了，豈不是更加兵荒馬亂、手忙腳亂？
第二，我開立的中藥裡不會含有實質的黃體素，而是「透過調養氣血的機制，模擬出黃體素在體內的運作功能」。因此，基本上…是不會影響西藥黃體素的作用滴~
不過…
當這個美女一晉升為準媽咪時，憂患意識馬上啟動後，她的積極度還真的是 恐怖 不可小覷：「一周內她去看了新陳代謝科，也在婦產科做了許多檢查」，而婦產科醫師在確認胚囊位於子宮內之後，也請她開始固定每日服用伯基。
懷孕大約滿6週時，她回到了我的門診，憂心忡忡問了許多問題，其中包括：「萬一又照不到心跳，該怎麼辦…等等」，真的看得出她的情緒非常緊繃！
當天門診時，我雖然已經在她的脈裡把到象徵胎兒心跳的脈象，但基於尊重生命的多變、各種不確定性，我也不希望眼前這位孕婦太過於患得患失，因此…我並沒有告訴她診脈的結果，只簡單的要她放鬆心情、凡事順其自然。就在開了安胎的處方後，讓她先回家靜養去~
過沒幾天，她傳訊息來：「抽血報告都正常，但是胚胎心跳尚未照到，婦產科醫師雖然說可以再給寶寶一週的時間，但我自己真的覺得希望渺茫~」。
看到訊息的當下，我雖然覺得有點疑惑，但還是請助理回訊：「請先將報告攜回診間，屆時再一併說明~」。
數日後，看她笑著回診，我心裡就大約明白：「胎兒心跳，應該已經照到了。」
看患者的表情與論述，
來預測其行為模式、事件脈絡，
也是我必須不斷精進的職業技能之一。
果不其然，她張著大大的嘴巴、笑到合不攏嘴地說：「因為我實在等不及一週後再檢查，所以隔天就又去另一間婦產科…，然後這位醫師很仔細的用腹部超音波找了10分鐘，終於確定有心跳了！我也因此終於比較吃得下、睡得著~」
唉~
我其實知道這種等待所帶來的煎熬，真的不是“非當事人”所能理解的！
然而，就在兩週後，她懷孕滿 9週，胎兒發育正常，但是新的問題卻來了…
風濕免疫科的檢查結果出爐，醫師發現她的 D-Dimer 為 0.74 mg/L，比正常的 0.55 標準值偏高，而 Protein S 則為 51.% (標準約為 59% ~ 118%)，就是我們剛剛很愛睏、很囉唆地討論血栓那一段裡所提到的：「Protein S 下降，D-Dimer 上升」，她出現了輕微的血栓現象。
婦產科醫師針對這個檢驗結果，建議她開始持續使用肝素，但醫師希望能由風濕免疫科來開立。
然而，轉診給風濕免疫科之後，另一個醫師卻認為不需要用到肝素，只叫她回家好好休養。
因此，就在此時此刻，她又掉進了新的糾結點。
而且，就是在這樣的狀況下，她帶回速寫開頭那張「 Protein C 的凝血路徑」跟我討論，根本就是完全打算把西醫應該要解決的問題丟回來給我，啊乾！
就在這個一陣風孕婦的情緒極度焦慮，她的醫師們在用藥的觀點上出現分歧，結果現在事主竟然把球抱到我面前，這…我到底是該踢？還是該接？
是說，這種事我也不是第一次遇到了~
嘆了口氣後，我告訴她：「我會先在中藥配方裡，放進“極微量”的活血化瘀處方，並利用“理氣藥物”來推動血液循環、降低胎盤血流阻力。」
「但，畢竟這不是調理睡眠、鼻子過敏…那種多一分、少一分都不會有立即性的風險，這可是牽涉到懷孕是否能順利進行的“極度精準”處方，因此得要麻煩妳能定期抽血，我才能同步監控凝血機能、精準地調整中藥用量。」
「如果妳做得到，我才能答應幫妳~」
這個一陣風孕婦與腦公，此時很急忙的同步、大力地點了頭，又像一陣風地颳出診間。
一週後，她很有效率地自己衝檢驗所，也傳了新的抽血報告回來，表示 D-Dimer 已經降至 0.46，但 Protein S 卻也出現略為下降的情形，於是我請助理把她盡快召回門診，就在把脈後又微調了更適合她現況的中藥處方。
就在這種「透過抽血檢查，來精準微調這味藥多一分、那味藥減一點，還要同步考量理氣、行血、涼血、和血…，還得兼顧處理她的孕吐…」等歐買尬情況，終於在我寫這篇文章的一個月前，她安然地度過第20週的孕期~(真的是可喜可賀、可口可樂！)
這段期間，這“一陣風孕婦”甚至還自己衝了台北進行自費的「子癇前症風險評估」，也確認為「低風險孕婦」，我才因此終於可以心安理得的模仿費玉清高唱送你離開 叫她滾粗企 送她畢業。
看到這裡，如果你問我：「像這樣的孕婦到底該怎麼開中藥？什麼藥該開幾兩、幾錢、幾克？」
不管你的背景是什麼，我恐怕沒有辦法 輕易的 回答你，而且 腦娘 姊姊我也不會犯傻到幫你分擔處方風險。(尤其是那種會自己拿著處方收據去外頭配藥的，自以為撿到便宜了~)
1️⃣ 懷孕初期孕婦用的處方，是有規則可循的嗎？
2️⃣ 處方要以哪個臟器、哪條經絡的方劑為基底？
3️⃣ 看到患者服藥後出現什麼樣的狀況，就應該減少或增加某個單味藥的劑量？
4️⃣ 高瘦體型與圓潤體型的孕婦，在用藥上的差異？
5️⃣ 孕婦正在服用哪些西藥？
6️⃣ 孕婦在孕前對於各類中藥藥物的反應如何？
7️⃣ 之前的孕、產過程中，有無異常現象？
8️⃣ 前一胎的月子期間，是否有經歷重大疾病？
9️⃣ 懷孕後體質上出現什麼變化、睡眠是否正常、情緒是否穩定？
以上種種變因，都會影響我開藥思路後的處方呈現。
我個人雖然很喜歡鼎泰豐那套「按照標準SOP製程，幾乎不太走味」的產品，但中醫診斷與中藥處方…真的絕對不是這麼一回事！
中醫最大的優勢就是可以進行因應患者當下的身體狀況進行「高度客製化」的醫療，而且就算醫師這端已經盡可能地獲得以上資訊與檢驗數據，但醫師本身對於用藥劑量、配伍的精準度、藥材等級的掌握能力，卻還是得靠經年累月的臨床來逐次建構。
說穿了，雖然洋洋灑灑就是「經驗值」這三個字，但也不是在臭屁寫這篇文章的自己可以很嗆、很厲害、很鳥不起。因為我自己也還是必須不斷努力、持續學習，畢竟經驗積累可是永無止境，就如同貪心鬼的 藤原佐為 一樣，來個一千年的滯留才可能會有比較足夠的時間達到神乎其技。(塔矢，快，我還要再下一盤~)
最後，有幾點我個人的觀點與經驗，想要提醒大家：
1️⃣ 近年來，我們觀察到有免疫及血栓體質的患者比例正快速增加，這或許是與不健康的生活型態(三餐不定時、營養不均衡、運動量不足)、工作壓力過大、暴露於有害生活環境(空氣污染、不良水質、人工添加物、環境賀爾蒙)而引起人體內分泌失調、免疫功能紊亂有關。
因此無論如何，盡量讓自己保持在平衡穩定的身心狀態，並且遠離對健康有害的生活方式、飲食、環境，這不但是求好孕的夫妻們應該要努力實踐的生活目標，也是每個現代人都需要恪守的健康準則~
2️⃣ 即使患者曾有反覆性流產的病史，但你的醫師也可能會因為「個人經驗」、「門診忙碌」、「不完全認同流產與免疫、血栓的關聯」而沒有提醒你做進一步的檢查。
但，在我個人的看法上，每一次流產都是一場情緒與體能與時間的共同莫大虛耗，因此如果有機會可以盡力排除各種可能因素來預防再次流產的發生，那為什麼不做？
花一點錢做自費檢查，若檢驗報告出來後真有相關疑慮，再與自己的醫師仔細討論，我想這也是一種雙贏的可行之道。
3️⃣ 懷孕前檢查的數值正常，並不代表懷孕後的數值就會安全無虞。
「胚胎著床於子宮內壁」本身就是個「半自體免疫排斥」的過程，因此許多孕媽咪會出現「孕前檢查免疫、血栓指數均正常，但懷孕後卻出現免疫、血栓指數上升」的現象。但是，只要母體的免疫系統健全且穩定，那麼這些指數的波動在醫師的監控下就無須太過擔心。
4️⃣ 「免疫及血栓的治療」沒有絕對的公式。
在有關於抗凝血劑、免疫藥物的給予上，何時該開始使用？該使用多久？什麼樣的檢查數值情況下該被使用？這些都不是網路上的資訊分享可以說了算~
醫療還是必須回歸到診間裡，由產檢醫師、免疫醫師與孕婦詳細的問診、了解是否有其他遺傳疾病、自體免疫疾病、之前的孕產史與家族史之後，再由醫師本身的經驗值來決定是否用藥與如何用藥，不是網路分享或是我這篇文章說了算。
最後的最後，因為曾有幾個“好孕療程”的患者問我：「我的生殖醫師強烈建議/禁止我服用中藥，那我該怎麼辦？」
這個問題，我只能回答你：「我充分尊重每一個醫師各自領域的專業與過往經驗，但如果你現階段對於中藥有使用上的疑慮，那麼我就無法為你進行任何診斷與處方開立。」
畢竟…
我診間裡所能提供的醫療，是必須建構在相互信賴與彼此尊重的互信基礎上。
更何況，你都進到我的診間了，還問我這種問題，如果你是我，你又該如何回應？
因為敝院能力不足，無法無限制的提供精準診治的門診能量，因此積極建議【 一定要事先按照敝院流程完成 Line 預約 】，目前 皆因滿額而無法接受現場掛號 ，若造成困擾，懇請見諒~
亦或是您可就近尋找您所期待的合適中(西)醫師診斷，無須刻意遠方而來到敝院，長途跋涉、勞心勞力只會更增加身體負擔。
此文章為醫師看診經驗，並非宣稱療效，依照醫療法規限制、與患者個體狀況不同，我們無法保證根治根除、無法保證療程療效、也無法保證絕對能弄出人命讓您好孕。若因此造成不便，懇請見諒~
