2019.09.29 診間速寫 (雙胞胎輸血症候群)

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

「醫師,我已經排好下星期要去做人工受孕,可是我今天來是希望醫師您幫我解決失眠的問題,我怕我一直這樣完全沒辦法入睡,會影響到人工受孕的結果。」

三個多月前的初診患者怯生的說。

說好不追劇之少數我曾“不經意”瞄到的古裝劇,甄嬛傳裡的熹妃在產下一對「讓皇帝戴綠帽的龍鳳胎」後,就翹起二郎腿等著當太后,從此過著舒適愜意的退休養老生活。

各位讀者看到這裡,可能會覺得一箭雙鵰、能懷雙胞胎真棒!
可能正羨慕地認為這才是真正的「畢其功於一役」的 弄出人命法 生小孩法,一箭雙鵰,不知省了多少麻煩。

但,這樣的想法…其實有點太過於 不知人間疾苦 一廂情願~

雖說每次的孕產過程對於媽咪與寶寶來說,都是個漫長的考驗,但是懷了雙胞胎的媽咪在孕期中的風險,又比懷單胞胎者要高上許多,而且雙生胎兒本身也可能面臨更多、更凶險的併發症。

即使在醫療與科技發達的今日,婦產科醫師的團隊在接手雙胞胎個案時,也一樣會戰戰兢兢、步步為營,必須極度謹慎進行產檢與各種必要的治療,更甭說在過去那個醫療不發達的宮廷劇本背景年代,多胞胎只能搓哩蛋。

只是…
如果你在臨床上看得愈多,就會更深刻體認到「很多時候醫療沒什麼道理,醫師們真正能做的,就只是盡可能搶得各種幸運並且不要 loss掉潛在風險,僅能全力協助患者度過這些生命的關卡罷了~」,至於如何的醫療過程會導致怎樣的結果,這似乎仍不是現今科學可以 100% 完全掌控的。

預視各種風險、
降低風險發生的機率、
提高承擔風險的能力。

因此,我常在診間裡告訴孕期中的辛苦媽咪們:「你們現在能做的,就是好好吃飯、按時產檢、放心休養,多跟肚子裡的寶寶好好說話,告訴他們要乖乖的長大。其他的,就真的只能量力而為後,順其自然。」

而對於許多經由人工受精、試管植入而「一次抽到連號彩頭而懷上雙胞胎」的孕媽咪們,我還會再多 碎念 叮嚀一句:「雖然不用搞得自己神經兮兮,但是懷著雙胞胎時,也的確要多提高一分警覺性,如果有異常腹痛、出血、腹部變硬、胎動減少等異常狀況時,我會建議要盡快多跑一趟醫院確認,會較為保險。」

因為我現階段的門診中剛好有幾位同時懷著雙寶的孕媽咪,正在進行安胎調理,礙於有 讀者/患友 客訴速寫怎麼越來越長之篇幅考量,今天就挑出兩位苦主狀況,聊聊「懷雙胞胎時」可能遇到的各種真相~

如果發生異常腹痛、出血、腹部變硬、胎動減少等異常狀況,要盡快跑一趟醫院進行檢查確認。

生命就是應該浪費在美好的事物上。©心容中醫

 第一位雙寶媽,是個30出頭、個性非常溫和的全職主婦。

「醫師,我已經排好下星期要去做人工受孕,可是我今天來是希望醫師您幫我解決失眠的問題,我怕我一直這樣完全沒辦法入睡,會影響到人工受孕的結果。」

她在三個多月前初診時有點怯生生的告訴我。

啊?
我揚起一條眉毛:「所以妳是因為下星期的受孕療程才緊張到睡不著的嗎?」

「其實我自己也不知道,可能有吧?但是,我其實從國小開始就很難入睡,症狀也反反覆覆二三十年過去了~」

「這幾年來情況更嚴重,無論身體與眼皮子多麼疲累,都還是沒辦法睡著,有時候是完全沒睡意,有時候是覺得腦袋沒辦法關機,常常都是在床上發呆到天亮…」

臉蛋小小、很可愛的人妻用著非常緊繃的表情補充說明。

嗯,這種經驗我前幾年也有,那段期間我靠著自我診斷然後自虐地逼自己吞下苦藥,才得以脫離這種疲累卻無法休息的深淵,因此…我可以理解她這種「身體疲累到極點,但怎麼樣也睡不著」的痛苦,但「從國小就這樣」這未免也太心酸惹!

我沈吟了一下,沒鬍子可搓,只好搓揉雙下巴看能不能變小一點~

先交代她不管如何,安心地準備下週的人工受孕(其實人工也沒什麼好準備的,意思就是叫她先爽爽的耍廢度日這樣),然後開了一組可以寧心安神、也不會影響到人工受孕療程的客製處方,就把這個從頭緊張到腳的小臉人妻趕回家。

你決定怎麼看待這個世界?這個世界就會回饋你什麼。(拍攝於東福寺)

三個星期後,她臉上掛著孩子般甜美笑容在診間裡說:「心容醫師,我受孕成功了!好開心,沒想到可以第一次人工就中獎!

我微笑的看著她:「這樣很好呀,先別想太多,正常過日子就可以。」

「那睡眠狀況呢?」我問。
比起剛著床的受精卵,眼前我會比較關心妳原本的主訴~

小臉美女人妻繼續咧開大嘴笑說:「有喔有喔!我從開始喝苦藥之後,就都很快可以睡著,我腦公說他還會看到我睡得嘴巴開開,滿臉口水咧~」

「不過,這週因為苦藥都喝完了,睡眠就開始有比較不穩定一些……然後,醫師,您可以順便幫我安胎嗎?不然我覺得我一定會因為很緊張寶寶的狀況,又睡不好…」

很會!
這擺明了是在挖洞給我跳。
我弄出的人命,我處理…,但這種疑似不是我弄出的人命也是我要負責,這這這…

無奈之餘,我又用力的開始搓我的下巴,交代她兩週後照到心跳再回來找我,然後開了藥把她送出診間。

兩週咻一下就過去,小臉美女人妻準時回診,而且這次連腦公都帶上惹。

小夫妻倆還沒坐下來就臉色凝重,腦婆先從包包裡撈出一長串超音波照片推到我面前說:「產檢醫師說寶寶目前六週多,是雙胞胎,心跳也都照到了,可是……」( 欲拒還迎 欲言又止樣)

我仔細審閱、研究了一下被塞到手上的雙寶照片,這才發現他們今天神情凝重的原因。

「可是他們的羊膜看起來好像還沒有分開欸…」我幫腦婆把話接下去。(說“好像”是因為照片畫質可能造成判斷誤差)

「對!產檢醫師說接下來這一週是他們分開的關鍵期…」腦婆用著非常憂鬱的表情說。

一旁的腦公也很緊張的追問:「產檢醫師說如果後來房子沒有分開,會有雙胞胎什麼輸血症候群的,那是什麼意思?」

ㄜ,拿婦產科的專業來我這裡問,現在是隨堂考嗎?
怎麼不叫隋棠來考?

通常單一個的單胞胎寶寶會有自己的胎盤、絨毛膜與羊膜。

用比較簡單的方式來比喻的話,就是寶寶睡在充滿羊水的 羊膜腔/房間裡,外圍再被 絨毛膜/房子 包覆,然後再由 胎盤/房子地基 與母親的血液交換,提供寶寶成長必須的營養,同時也排出廢物。

羊膜腔 / 房間
絨毛膜 / 房子
胎盤 / 房子地基
雙胞胎寶寶的住房情況比較複雜,大致上可分為下面幾種:

1️⃣ 【 雙絨毛膜雙羊膜 】

正常的異卵雙胞胎,就是兩個受精卵分別著床、發育,因此兩個寶寶會各自擁有獨立設備的一套「胎盤 + 絨毛膜 + 羊膜」,你住你的房子,我住我的房子,因此胎兒併發症的風險最低。

通常雙絨雙羊的寶寶有 70% 是異卵,而有 30% 是同卵分裂而來。

2️⃣ 【 單絨毛膜雙羊膜 】

這種情況下的兩個寶寶一定是同卵雙胞胎,兩人共用一個胎盤與絨毛膜(用同一個地基、住在同一個房子裡),但是有各自的羊膜腔(睡在不同房間裡)。

這種情況是最常見的同卵雙胞胎形式,約佔 70%。
但因為兩寶共用一個胎盤,因此有 10 ~ 15% 的機率會產生「雙胞胎輸血症候群」。

🔘〖 雙胞胎輸血症候群 〗

雙胞胎輸血症候群(twin-twin transfusion sydrome,TTTS)是指兩個共用胎盤的雙胞胎之間,出現臍帶血流供應的不平衡,導致一個羊水過多(可能引發水腫、心臟衰竭),而另一個羊水過少(容易出現營養不良、體重過輕、休克),此狀況若在 26 週前沒有得到有效的控制及治療,胎兒會有高達 90% 的死亡率,即使其中一個幸運存活出生,還得面對高達 50% 的腦性麻痺風險。

3️⃣ 【 單絨毛膜單羊膜 】

兩個寶寶必然是同卵雙胞胎,他們住在同一個房子、也睡同一個房間。這是所有雙胞胎裡最少見(約 1 ~ 2% ),但也是最危險的一種住房型態,除了「雙胞胎輸血症候群」之外,還很容易出現臍帶纏繞糾結而引發早產或死亡。

再來,單絨單羊的寶寶除了互相擠壓、子宮內生長受限等問題之外,還可能有其他的先天性異常,例如出現唇顎裂、腹壁裂、小頭症、水腦、骨骼變形脫位,甚至是分裂不完全而形成連體嬰等狀況。

此外,由於雙胞胎早產的比例偏高(約為 60%),再加上懷著雙胞胎的孕媽咪本身罹患子癲前症(妊娠高血壓合併蛋白尿、水腫)、妊娠糖尿病或妊娠高血壓的風險大增,懷孕後期也可能因為承受的體重過重而出現「無法躺臥、胸悶胸喘、嚴重腸胃脹氣」等現象,因此產科醫師都會在權衡「胎兒體重」及「母體健康」的利弊得失下,適當的建議提早在 34 ~ 36 週之間就將寶寶剖腹取出。

一般來說,雙胞胎出生時的體重大約在 2200 ~ 2400 公克之間,比正常 >38週出生的寶寶(通常可達 3000 公克)還要迷你一點。

在我講解上面那一堆“隨堂考,考隋棠”的過程中,夫妻倆一直用著驚懼卻很認真的表情注視我,但大概是因為內容突然太多、難以立即消化,而且她們一時之間也不知道該怎麼思考與發問,因此到了最後…兩個人都變得有點呆滯、恍惚。

我嘆口氣:「別擔心,我剛剛說的那些其實很多醫院網站上都找得到類似的資訊,你們可以回去做點功課,但是心裡只要有個底就好。」

「千萬不要被這些風險與數字弄得六神無主,因為接下來,好好的維持原本的生活步調這才是最重要的。」

「記得要多跟寶寶們說話,叫他們趕快乖乖分房住就是了~」

說完之後,我繼續開立「會睡到流口水的安胎苦藥」給腦婆,就把她趕回去好好休息。

寫到這裡,拜託各位讀者/患友不要問我「在這個階段有沒有中藥可以刺激,或是幫助兩個寶寶分房?」

按照醫療法規限制,醫師不能保證包治,而且因應體質的客製處方也不可能公佈給大家適用/試用,而且而且…就我自己的經驗與理解,分房的藥沒有,分手的藥也沒有,但如果是你想分點現在就能花的錢給我,沒問題啦~

京都的楓紅,讓人驚艷不已,但你知道嗎?當葉子開始變色的時候,就離落葉之日不遠了~

腦婆兩週後回診時,表情輕鬆的告訴我:「今天去產檢,醫師說他們的羊膜已經分開了。」

「應該是單絨毛膜雙羊膜的同卵雙胞胎,他會密切幫我留意兩個寶寶的大小與體重,叫我暫時可以不用那麼緊張。」

「可是我這兩個星期都在頭痛,大概是吹冷氣感冒的吧,所以有點難睡,雖然產檢醫師有開普拿疼給我吃,但是沒有用…」腦婆悠悠的補了一句。

我:「…」

在把了她的脈後,確實發現“暑熱流汗後又吹冷氣”所造成的“內熱外寒”現象,看她頭痛到臉色發白,我忍不住邊碎碎唸「現在不會照顧自己,將來怎麼顧雙寶?」、邊出手在她的頭頸部進行鬆筋膜的揉按手法,然後為她重新調整客製處方,多加入了疏散風邪的苦藥來代替月亮懲罰她。(好吧,我承認這一段只是我自己說來爽的…,因為散風寒、風熱的藥,其實大部分都含有芳香性揮發油,氣味並不會特別差…)

又過了兩週,這個懷孕滿10週的孕婦回診時報告:「這兩週睡眠都沒問題,但是斷斷續續都有一點咖啡色的出血,然後今天產檢醫師說寶寶們都沒事,這些血是因為懷孕後的賀爾蒙變化引起的子宮頸糜爛所導致的。」

嗯,沒事就好,不要老是想挑戰我的心臟啊~

血壓是個人相對性的數值,必須以你自己長期的基礎血壓為準,而不是以公告的、所謂的標準血壓區間為絕對標準。

兩週後的今天,正當我心裡盤算,如果沒什麼特殊狀況,我就要 叫她滾蛋 頒發畢業證書給這位懷孕滿 12週的小臉人妻時…

「心容醫師,我這個星期頭又都好痛好痛,跟上回感冒的痛法不一樣。」

「我自己也有照妳教的方式,用刮痧板刮頭部穴道,可是…還是好痛,吃普拿疼也是都沒有用。」

她臉色發白的進門報告。

什麼?(登愣音效登場)

我趕緊抓她的手來診脈,發現脈象變成高張力的弦緊狀態。
我不禁起了疑心:「現在懷孕雖然才剛滿12週,但是這種持續性的頭痛實在不太尋常了」。

血壓計拿來一量,112 / 80 / 80。
乍看之下,你也覺得「除了心跳偏快,但血壓正常」,對吧?

但,因為她在初診時的脈力跟心跳都偏弱、偏慢,因此在我個人的臨床認知判斷上「這是屬於低血壓的體質」。

我開口問她:「妳懷孕前的血壓大約都多少?妳自己知道嗎?」

她有氣無力地回答:「我血壓一直都很低喔,每次量都只有 75 / 50 左右,心跳也都只有 60 出頭。但最近每次產檢的血壓都是 110 / 80 / 75 左右,可是幫我量血壓的護理師說這樣很正常。」

我嘆口氣:「妳沒有告訴護理師,妳原本的血壓都偏低,對吧?」
她輕輕的點頭。

嗯,這就對了~

請大家一定要、務必、絕對要注意這個觀念:「血壓是個人相對性的數值,必須以你自己長期的基礎血壓為準,而不是以公告的、所謂的標準血壓區間為絕對標準。」

雖然衛福部公布的標準血壓數值是收縮壓 <120 mmHg,舒張壓 <90 mmHg,但我認為這並不是所有人與所有狀況都適用的絕對標準。

以文章中這位雙寶媽為例,她平時的血壓都只有 75 / 50 mmHg 上下,但在懷孕後卻高到 110 / 80mmHg,收縮壓與舒張壓分別增加 >30/15 mmHg 時,即使看起來還在標準值範圍內,但我仍然認為這時應該判定為高血壓。

我淺淺的嘆了一口長氣在心裡,雖然我已經很盡力避免在孕婦面前吐氣,以免加重這些辛苦孕婦的心理負擔~

看樣子,她今天是絕對領不到畢業證書惹。

我默默調整了處方並交代她:「下次回去產檢,一定要告訴產檢醫師妳的血壓跟頭痛狀況,必要時會建議做個子癇前症的風險評估。」

「然後,一但產檢醫師有新的用藥,一定要馬上訊息告訴我,我要視情況調整妳的中藥服法,或是把妳召回換藥,知道嗎?」

她苦笑著點點頭、拖著沈重的腳步起身離開。

謹慎處理、樂觀看待,這是每一個患者與我自己都應該要好好保持的生命心態,畢竟「光是操心」是無法改善現況,這時候反而需要更樂觀、不操心的冷靜處理!

我們下個月就要出發一起去京都賞楓了,是員工旅遊~

另一位雙寶美女媽咪,是我們之前速寫「以卵巢早衰拿到雙胞胎俱樂部入場卷」的主角。

她在 6月底懷孕滿 3個月之後,由於狀況穩定被我勒令滾回家去待產,但是今天卻也出現在診間裡,掐指一算,她應該還沒到預產期,因此前幾天我看到她預約回診時,忍不住在心裡打了個突,有點兒心驚驚。

今天,氣質優雅的夫妻倆一起出現在診間裡(懷雙寶還能這麼舉止優雅真的很不簡單),我看腦婆的氣色還算不錯,稍微放心。

不過,當她們敘述到:「懷孕滿20週去做高層次超音波,開頭一切正常,照到最後發現 B寶生長的位置太下面,導致子宮頸的長度只剩下 1公分,就當場被醫師抓進去住院安胎,然後一住就是 40天…」時,我自己也是嚇了一跳。

【 備註說明 】

通常懷孕 20 ~ 24 週時,子宮頸的長度平均應該有 3.5 公分左右,一直到生產前都最好是能夠維持在 2.5 公分以上。

子宮頸長度愈短,早產的機率就愈高。

「產檢醫師本來想直接把我關到生產,可是我當時因為受到太大的驚嚇,因此這段時間在醫院裡吃不下、也睡不好。」

「一個多月之後實在受不了,就拜託醫師讓我把所有的口服藥、黃體油針都帶回家打,醫師評估後說可以,我們就趕緊第一時間逃回家惹。」

「想說回家至少好吃好睡,對我與寶寶應該都會比較好吧?」

「我自己倒沒什麼宮縮的感覺,就偶爾覺得肚皮硬硬的而已,同病房的戰友媽咪們,也很多人都是這樣進去住院的。」

腦婆一邊撫摸自己的肚皮,邊苦笑地說完。

我也嘆口氣苦笑(這種情況我們大家也真的ㄓ都只能苦笑了)說:「其實,產檢醫師也是為了確保母子的安全,才會勒令可能有狀況的媽咪們都收押、關監的~」

腦婆點點頭,表示明白。

「寶寶們的體重呢?」我接著問。

「大約都接近 1000公克,大小差不多」腦公搶答這一題,然後順便補充:「他們兩個是都有自己房子的那種雙胞胎,不過醫師很難判斷是同卵還是異卵。」

歪腰,我覺得這時候“同卵異卵”根本不是討論重點,如果懷孕初期的影像檢查難以判別,就只好等生出來再好好端詳長相了~

長得超像的同性別寶寶就是同卵的機率高啦!

「但,我們今天來,是想拜託心容醫師開中藥協助安胎」腦公充滿期待的問:「這種情況有特別的水藥可以喝嗎?」

有是有,但是得讓我好好評估一下~

我先調出這腦婆之前在這裡落落長的病歷,她一直有血虛風燥的體質,容易發炎上火,算算她到今天也剛好滿27週。

確實,除了原本西藥的安胎處方外,想把她的雙寶 hold 到 34週不但得動用到水藥來維持氣血運行、穩定鬆弛的子宮頸口,而且還要有很多很多的好運才行!

就在開完客製處方後,我再次交代腦婆要「營養均衡、多休息」、「避免久站久走久蹲」、「去換一條懷孕中後期用的穩固托腹帶」、「若肚皮變硬的頻率、程度增加或是會陰出現異常壓迫感,時就要趕快前往醫院」等等不放心的碎念之後,我半虛脫的將對優雅的夫妻倆送出診間。

在送走這兩組雙寶媽後,我有氣無力的拿起桌上已經冷掉的唐寧茶潤喉,一旁的跟診助理也很貼心的也送上一份肥死人不償命的鹹派讓我補充能量。(該屎、該胖,只能自己選了)

一個門診裡只要同時出現幾組孕產婦,我就會衛教到覺得自己快要往生,真不知道婦產科那些醫師是怎麼撐過這種每天幾十人、上百人次的孕產婦門診的?

光想像就猛打寒慄的我,超佩服婦產科醫師們的體力,真心不騙!

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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