我的生殖醫師說:「人工試管療程中,絕對不能吃中藥」

心靈捕手
Good Will Hunting,台灣翻譯「心靈捕手」,香港翻譯「驕陽似我」。

其實當今之世只有幾個人,
能看得出你和我在數學上的差距…

很多讀者與患者都知道我非常熱愛電影,而我最近再度重看了一部很值得一提的電影「Good Will Hunting」(台灣翻譯「心靈捕手」,香港翻譯「驕陽似我」),電影裡頭有好幾幕的對白都很值得深思、回味,尤其是在MIT得過許多數學相關獎項的數學教授癱坐在地上對著沒受過正規大學教育的男主角說:「其實當今之世只有幾個人,能看得出你和我在數學上的差距…」

一個意氣風發、得過許多相關獎項與眾人肯定的有大牌教授,這樣的一幕道出「努力者與天才之間的差距」,但也如同幕之內一步與宮田一郎,誰說平庸的努力者就不能擊倒眾人眼中的天才?

學問與能力,沒有絕對優勢這種事情,即使我們現況已經獲得國家機構認證,但是我們也必須兼容並蓄、謙遜地尊重自己與更多我們不甚了解的專業。

藍伯教授,麻省理工學院的數學教授。

進行人工、試管療程時,
到底能不能吃中藥?

許多求好孕的苦惱夫妻們常常在初診時,面有難色地追問我這個問題。

而且比較尷尬的是…
大部分會問這問題的夫妻,都是已經有多次「取卵狀況不佳」、「試管多次植入不成功」的經驗,因為多次的人工生殖失敗而感到疲憊、茫然,因此來找我希望尋求中藥的協助。

通常,我不會馬上回答。

我會先正視患者,端詳她此刻的眼神、表情、呼吸,才在適當的時機補上一刀:「如果…你們本身對於在試管療程中服用中藥有所疑慮,那麼…為什麼今天會進到我的門診來?」

到目前為止,坦白說,我所得到的回覆都蠻一致的:「因為有很多試管媽咪分享來吃中藥調理而改善取卵品質、數量、增加內膜厚度,最後也順利植入成功的經驗,所以才想來請您幫忙。」

「但是,…」聽到這個提詞,我現在都知道接下來這眼前的初診會說什麼了。

「我們的試管醫師都一直交代我們絕對不能吃中藥,說中藥太補會影響到試管療程。」

「甚至有遇過某些醫師直接警告:『你們如果想吃中藥,就不用來這裡了,我也絕對不會幫你們進行療程』的!」

就在得到上述我早已了然的答案之後,只差鼻孔沒噴出一聲「哼~」,我接著會再請眼前的初診補答這一題:「那…,既然生殖醫師都這樣說了,你們今天為什麼還來找我?」

通常我這一刀補出去之後,眼前的患者臉上都會立刻出現糾結、痛苦、扭曲的表情,偶爾還會有比較誇張的抽蓄。

看到這些表情後,我不會再追問出我想要的答案,因為許多邏輯稍微多一點的患者聽到這邊應該就已經發現:「自己心裡,其實早就有了答案~」。

©心容中醫

我總是告訴來跟診的實習生:「像這樣的問題,如果由醫師本人來回答可不可以,就會很容易落入“老王賣瓜、自賣自誇”的口實裡。」

與其這樣 假扮隔壁老王 賣瓜自誇,還不如讓坐在面前的患者自己邏輯推演、釐清「自己到底想要的是什麼」、「擔心的,又是什麼」,我才能真正用醫師的角色為她解構疑慮、針對盲點區域進行分析說明。

會想要搶預約名額來找我,這表示你心裡已經接受了「中藥對受孕會有幫助」這概念,也因此先前那「到底能不能吃中藥」的問題,只不過是一種「在兩種認知/威權體系之間掙扎」的懸念罷了。

試管療程期間,
到底可不可以吃中藥?

先不管我自己臨床多年的好孕經驗,我們先來看看近年來國際間對於「傳統中醫藥改善試管療程結果」的研究進程。(我盡量不引用中國數據)

自全球第一位試管嬰兒在 1978年誕生至今,所謂的 IVF(體外受精,In Vitro Fertilization,通稱為試管嬰兒療程)已經歷了 40年的發展過程。

雖然隨著科技的日新月異,儘管試管療程的成功率隨著患者管理、實驗程序的進步而增加,但依然存在著許多無法完全以現行標準流程就能夠完全掌握的灰色地帶。

在無法保證成功率的情況下,求好孕夫妻常常面臨並經歷數個試管週期的情緒困擾與經濟支出( Psychological impact of infertility ),因此世界各國的生殖醫師對於「中醫藥治療」或其他「支持替代療法」可能提供的協助,無不具有莫大興趣,期待能在這個主流西醫學不甚理解的秘密花園中尋得驚人的寶藏,並且不斷進行著各式各樣的案例研究分析。

因為「支持替代療法」(例如能量療法、信仰療法、心理療法…等)並非我個人的醫療專業,也不是我今天寫文目的,因此我們只簡單的針對「中醫藥治療」的範疇,並區分為「針灸治療」、「中藥治療」兩部分進行討論。

【 針灸治療 】

在「針灸治療」的部分,由於施治的穴位、頻率、時間點均可較為明確的定義及規範,在設計實驗模型上的複雜度較低,因此已經有大量的期刊論文可以佐證:

1️⃣ 低頻電針治療確實可以明顯改善子宮血流量( Reduction of blood flow impedance in the uterine arteries of infertile women with electro-acupuncture. )。

2️⃣ 降低多囊性卵巢患者的雄性激素並縮短經期頻率( Impact of electro-acupuncture and physical exercise on hyperandrogenism and oligo/amenorrhea in women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. )。

3️⃣ 調節血清皮質醇及泌乳激素濃度,並改善 IVF 的成效( Changes in serum cortisol and prolactin associated with acupuncture during controlled ovarian hyperstimulation in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer treatment. )。

而在「中藥治療」這個部分,由於中醫必須「因體質而異給予不同處方(即辨證論治)」的特性,即使依循著月經週期中陰陽氣血變化的規律而進行施治,每位進入試管療程的患者所使用的中藥配方依然存在著差異性,而醫師對於患者的衛教、醫囑也會因人而異,因此這樣的治療方式常被視為「多重干預因子」,或多或少都可能引發「實驗設計及結果不夠精確嚴謹」的質疑。

但,經由我努力在“期刊”汪洋的一片海裡頭搜尋的結果卻顯示「世界各國對於“中藥治療併用試管療程”的興趣十分濃厚,且似乎都能夠接受中醫需“辨證論治”的這個特性,因此相關的文獻回顧分析頗多,並且普遍都得到『中藥治療,確實有助於不孕症、試管療程結果』的正面結論」。

一項大型的文獻回顧分析( Chinese herbal medicine and clomiphene citrate for anovulation: a meta-analysis of randomized controlled trials. )顯示:

在 1300多位無排卵患者的治療上,「中藥合併 clomiphene(常規排卵藥)治療組」與「單純使用 clomiphene組」比較結果,合併組可有意義的提高“雙相體溫”的表現率(14%),提高排卵率(18%)、增加子宮內膜厚度達 6mm以上(78%),並提高受孕成功機率(50%)。
另一個同樣針對 1800多位不孕婦女的案例分析研究( Efficacy of Traditional Chinese Herbal Medicine in the management of female infertility: a systematic review. )則發現:

「與單獨使用西藥治療的受試者相比,使用中藥治療者,在 4個月內成功懷孕的比例為 60+-12.5%,而單獨使用西藥治療的懷孕率則為 32+-10%」。

此研究結論顯示,與西藥或 IVF 相比,使用中藥調理女性不孕症可將懷孕率在 4個月內提高 2倍,並認為中醫診斷裡不可或缺的「月經週期質量評估」似乎是成功治療女性不孕症的基礎(Assessment of the quality of the menstrual cycle, integral to Traditional Chinese Herbal Medicine diagnosis, appears to be fundamental to successful treatment of female infertility.)。

在 4個月內成功懷孕的比例:

使用中藥治療者為 72.5% ~ 47.5% ,
單獨使用西藥治療者為 42% ~ 22%。

©心容中醫
2015年,美國奧勒岡大學東方醫學院進行了一項大型的的列隊研究「 Impact of Whole Systems Traditional Chinese Medicine on In Vitro Fertilization Outcomes 」,將 1069位進入試管療程取得“自身卵子”的婦女與 162位“借卵進行植入”的婦女分為3個組別:

1️⃣ 常規組(Usual care):
受試者只進行常規的取卵療程,囊胚植入前後也無特殊護理。

2️⃣ 電針治療組(Acupuncture):
受試者進行常規取卵療程,並在囊胚植入當日接受電針治療。

3️⃣ 全系統中醫藥治療組(Whole-systems tradition Chinese medicine):
除了常規取卵的西藥用藥之外,自取卵週期開始,由取得美國執業執照、通過中藥訓練檢定的針灸師為受試者進行每週一至二次的電針或耳針、推拿、艾灸治療,並同時給予口服台灣藥廠生產的中藥錠劑處方。另外,本組受試者也可選擇服用針灸師推薦的產前維生素、必需脂肪酸、抗氧化劑及益生菌等。

以上三組的判讀比較,主要以「活產率」(懷孕達 20週以上)為評估標準,而結果不論是使用自身卵子或借卵的婦女,結果都是「全系統中醫藥治療」這個組別的活產率最高,並且有意義的降低了「生化妊娠率」及「流產率」。

【 植入自身囊胚的活產率 】
全系統中醫藥治療組(Whole-systems tradition Chinese medicine)為 61.8。
電針治療組(Acupuncture)為 50.8。
常規組(Usual care)為 48.2。

【 借卵植入的活產率 】
全系統中醫藥治療組(Whole-systems tradition Chinese medicine)為 85.7。
電針治療組(Acupuncture)為59.5。
常規組(Usual care)為62.5。

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在這篇文章的討論中提到兩個很有意思的觀點:

1️⃣ 由於個人化的護理性質,所有的醫療建議均根據患者需求而“量身訂製“,並且在組別內有著明顯差異,但這也代表了現實世界中的中醫治療方法。

整個系統研究目的是評估複雜干預的綜合效果,且無意評估這些複雜干預措施的單一因子,因為這樣可能會高估、低估單一因子的影響,並且無法說明其他因子之間的相互及媒介作用。

2️⃣ 由於全世界的個人及夫妻都將無法懷孕的情況視為一種壓力,而且愈來愈多的證據顯示「生育治療的壓力,與患者的中輟率、妊娠率存在著關聯性」,因此若能夠進行更多嚴密的研究來證實“全系統中醫治療”的有效性,那麼中醫藥治療將可為全球的公共衛生領域做出更大的貢獻。

綜覽上述許多與中醫藥治療相關的生殖研究文獻,另外再加上這篇研究的執行模式、結果可以得知「為了提高 IVF 療程的成功率、活產率,全球的生殖醫學界對於中醫藥治療其實抱持著開放、支持的態度」。

以上是我對於「試管療程期間,到底能不能吃中藥」這個大哉問的詳細說明,至於結論是什麼…,我就留給讀著們自己去下錨吧~

但是…
如果你已經預約成功而且進到診間來,卻還是問我這個問題的話,我應該不會再花任何時間回答你,只會持續對你明示、暗示「快走不送」的醫師怨念。

【 生化妊娠 】

生化妊娠(Biochemical pregnancy),指發生在懷孕五周內,β-HCG 曾經升高又降低的早期自然流產。
拍攝於東京的國立新美術館。©心容中醫

瀏覽期刊文獻的結果固然讓人振奮,但是回到現實世界中、面對患者的疑慮時,我也絕對能夠完全理解為何生殖醫師會有「中藥太補」這樣的看法,甚至給出「絕對不能吃中藥」這樣的醫囑建議/指令。

中立分析後,我認為主要的原因可能有 2個:

1️⃣ 台灣現況的主流西醫學並不真正理解中醫系統看待疾病的觀點,也不甚熟悉中藥材的各種屬性。

中藥有「寒、熱、溫、涼」四性、「酸、苦、甘、辛、鹹」五味,絕非只是一般人心目中、口中的「補性」而已。

尤其是在嫻熟藥性與人體運作的中醫師診間裡,各式各樣靈活加減的處方都可以充分影響、調和人體的陰陽盛衰,使氣血運行在無論是巨觀或微觀的層面上,皆能達到平衡穩定。(我知道物理學上的「巨觀、介觀與微觀」不是這樣用的~)

也因此,客製化中藥可以處理的疾病種類、數量,絕對遠超乎大家的想像,小至各種「局部發炎反應」,大至全身性的「免疫失調治療」均為中醫所擅長,更遑論原本就是依照自然月經週期、內分泌生殖軸變化而進行的不孕調理。

【 腸病毒 】

順便舉個最基本常見的例子「腸病毒」,腸病毒所引起的“咽峽炎”潰瘍、疼痛,常使患者因進食、吞嚥困難而拖長病程,而且嬰幼兒更可能因此出現脫水的危險,因此家長與老師們只要一聽到「腸病毒」這三個字簡直是如臨大敵,而且有些免疫力不佳的成人也可能會出現嚴重症狀。

我在門診中常使用“清熱解毒”的金銀花、連翹、桑葉、薄荷等藥物,再搭配養護胃氣的藥材(減少寒涼藥物對脾胃的傷害),煎煮成水煎劑交付患者,並交代患者「藥液包要在“常溫”以吸管飲用」,這樣的處方形式除了氣味芳香比較容易被孩子們所接受以外,也可以鎮靜潰瘍傷口、縮短粘膜修復所需時間。(敝院通常會建議藥液包溫熱到接近體溫的溫度飲用,比較容易吸收代謝)

甚至,有些抵抗力較佳的孩子若在腸病毒高熱初期、咽喉出現水泡但尚未破潰之前,就開始飲用類似配方的客製水煎藥,不但能夠快速退燒,還有機會躲過後面的咽喉潰瘍折磨。

除了以上“腸病毒”的用藥例子,「黃連」也是大家所熟悉的中藥材,不僅是老一輩的爺奶們知道這個藥材“性味苦寒”,常被用於“降火解毒”,也拜多年來的廣告、鵝鵝相傳 所賜,許多學童們也略知一二。

既然大家的概念裡都能存在著「能夠有效迅速治療“發炎症狀”的寒涼性中藥」,那麼為何在「生殖調理」這議題上的中醫藥會被以「中藥都太補」這句話一竿子打翻了整艘航空母艦?

我想…或許這可能是因為世世代代以來,只要有華人文化的地方,就必然流傳著「以中藥進補養生」這樣的食補觀念。

雖然原本的「進補」一詞,是泛指所有「依照四季變化、體質不同而進行的調理/調整」,但文化傳遞就是這樣一種脆弱的過程,在歷經口耳相傳的絕對主觀、去脈絡、去細節化之後,中醫原本豐富細緻的內涵幾乎被遮蓋、抹滅,只剩下在多數民眾認知裡、甚至是某些西醫師心裡就只落得了一個「冬令進補」的殘餘、可悲印象而已。

我個人認為「這是中醫界的悲哀,也是中醫人普遍存在的無力感,更是近年來中醫遲遲無法躋身主流醫學的癥結點之一」。

2️⃣ 雖然試管療程成功率無法保證 100%,但由於高端生殖技術成本相對偏高,生殖醫師背負著極大的成敗壓力,因此不希望“療程中出現自己無法掌握的任何變因”也是合情合理。

而這也是身為中醫師的我一直思考的問題:「會不會是因為生殖醫師真的遇過不合適的中藥處方在不合適的時機介入,因此影響了原本設定的排卵藥物劑量、作用時間與取卵結果?」

借用文章開頭所提到的電影「心靈捕手」裡頭的劇情,在每個優秀的專業領域裡,都會有良莠不齊、經驗不足或是剛愎自用的狀況發生,更何況藍伯教授也找了5個心理、精神、催眠相關方面的大師都失敗之後才求助於低調隱身的麥奎爾教授,這才真正一步步打開改善現況的契機。

雖然批判他人,沒有太大的意義,更容易使自己陷入落井下石、文人相輕的尷尬窘境,但…我也確確實實的曾經多次見識到患者帶來在其他地方看診取得的處方,卻與該處方患者的月經週期無任何對照,的確是個讓人疑慮的處方內容。

但是,站在尊重各領域或是同業醫師的立場上,我對於其他醫師的開方內容抱持著最大的尊重,畢竟角度不同、高度不同、時間軸不同,所蒐集到的資訊、所做出的判斷都會有很大的不同。

我只能鞭策自己,隨時更新相關資訊,勉勵自己盡力不愧於預約患者的期待與自身所學,也同時建議每一個有緣分來跟診的實習生:「努力融會貫通中醫理論的月經週期變化、用藥,是我們身為中醫師的本分。」

「但是,假如我們要承接與人工、試管同步的不孕調理時,熟悉各種試管療程的西藥種類、作用機轉、可能與中藥產生的交互作用,就變成了我們無可推諉的責任!」

「在患者單純使用中藥調理的主場時期,我們中醫大可霸氣華麗登場、游刃有餘的隨著生理週期,安排各種藥物的登台、走位。」

「但是,當患者進入試管療程期間,中醫師開立處方時,就應該瞻前顧後、仔細評估藥物屬性、劑量,務必成為療程中最穩健實在的核心助力,而非橫衝直撞、不受控制…,成為生殖醫師心目中那股最可怕的 惡勢力 阻力。」

「要養成如此這樣一般的強大能力,需要有超凡的企圖心與超煩的過渡時間,這絕非一朝一夕就可以成就的工夫。」

「但,也唯有不斷努力進化、提升自我,我們才有機會真正洞見生命本質、成為值得被信賴與托付的醫者,不是嗎?」

我個人認為「中、西醫雖然看待疾病的觀點角度不完全相同、給藥思路可能完全不同,但是面對生命那最基本的立場卻是一致的」,都是為了患者好。(但,請千萬不要誤會「為患者好等同於醫療低價、無償付出」)

魔鬼總是藏在細節裡。©心容中醫

許多不孕患者的生理表現、藥物反應,雖然在西醫觀點難以作出相對合理的解析說明,但是在中醫診察時卻常常明顯可見氣虛、痰濕、血瘀等體質,這些必須從氣血根本去調節這些失衡狀況,才能讓各器官系統維持精細準確的運作。

我現況的門診中就有好幾位多囊性卵巢的患者,雖然擁有高AMH值,但是使用常規排卵誘導效果不彰,因此被幾位信任的婦產科醫師轉診來進行中醫調理,而這類型「對於排卵口服藥物及針劑反應不良」的患者並非個案,我甚至在臨床上遇過「原本可以正常排卵,但是一使用排卵藥物,卻會導致卵泡萎縮消失」的特殊患者。

使用常規排卵誘導效果不彰,

一使用排卵藥物,就導致卵泡萎縮消失

在這群多囊性卵巢的患者中,有數位在中藥療程裡的反應奇佳,在經過 1 ~ 2個月經週期後就自然成功受孕,連回去吃排卵藥都免了;但也有幾位在歷經 3 ~ 6個月不等的中藥調理後,再次進入人工、試管療程時,也順利取得充足且品質中上的卵子。

我認為…
對於不孕症的夫妻們來說,最大且最可怕的敵人是時間,就如同最近某對常來門診曬恩愛的求好孕夫妻說的:「我們努力一點就能賺回數倍的這些錢,但是卻很難很難賺回這些失去的機會與不斷流逝的時間~」。

隨著年齡增長、卵巢機能衰退、卵子庫存銳減、卵泡品質腰斬 、還有說好不提就跑不動的蝌蚪大軍 ,這些每一個需要與時間賽跑的環節,都是每一個求好孕患者心中各自的痛點。

四處勞途奔波求醫 、看盡壞脾氣醫師(比如美女小妹我本人)的壞臉色 對不孕患者來說已經是心理、生理的雙重耗損,若是還要面對中、西醫學對於療程看法上的矛盾與火爆衝突,究竟這樣的折磨要到幾時才能結束?

也因此…
我真的很感謝有好幾位婦產科醫師前輩(包括那個落跑去中山南路打卡上班的那位)願意持續給予我“夜半時分不斷訊息討論案例”的騷擾機會,也因為在這段不同領域間的相對信任,更讓我有幸理解、見識到「患者與中、西醫師」的三贏美好~

即將到來的京都賞楓員工旅遊~

中、西醫學在不孕療程上各有擅長,若雙方彼此間能屏除成見、增加相互了解的機會,是不是能更有機會為眾多求好孕夫妻爭取到更多的時間,也能為後進開闢出更穩健行走的療程道路?

「在許多求好孕患者的殷殷期盼之下,中西醫的觀念之爭,難道還是此時此刻最重要的問題?」這是我在行醫過程中,一直以來縈繞在心頭揮之不去的疑問之一。

這篇文章的開頭,雖然自己號稱是「再重看一次」電影“心靈捕手”,但其實經過幾十年的光陰、忙碌與摧殘,我也早已忘光這部電影 99.999%的劇情,因此就在藍伯教授出場時,我以為他會成為男主角在這部電影裡頭的最大反派,我甚至以為這部電影會在各種鋪陳後,將頭頂上滿是超級數學專家大師光環的藍伯教授轉折為男主角生命中最勵志要打敗的負面角色、最大魔王,然而…

當藍伯教授癱坐在地板上,望著門那一邊男主角已經離去的方向時,他失落脫口的:「其實我但願我從未認識過你,因為這樣子我晚上就能夠安睡,也不必知道有你這個世外高人,也不必看著你……糟蹋自己的才華。」

但願,中西醫學、醫病雙方、我們每一個人都能成為「成就彼此生命的一股助力」,即便最終是你能更強大於我,我都希望能有機會成為「傳承」過程中的一個意義,就如同藤原佐為將「追求神乎其技的境界」傳承給近藤光一樣,而 SAI 正是近藤光與塔矢亮之間最大的燈塔,即使後來燈塔已不復存在。

京都賞楓員工旅遊期間全面停止服務(2019/11/18 – 11/25)

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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