2020.01.01 診間速寫 (輸卵管阻塞而自然受孕)

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

今天是2020年元旦,祝大家新年快樂~

一元復始,理當「萬象更新」,對吧?

但,這通常只會是我個人的一廂情願,天兵患者們…總是少一根筋的行為,並不會隨著新的年度到來而有任何程度的改變,不管我們信不信,大家都得繼續往下走看跳的~

搭飛機,當然要坐窗邊~

今天門診裡,出現了一位「頂著 17 週孕肚、有著濃密長睫毛的」美女孕婦,還有她那圓圓臉腦公。

這位長睫毛孕媽咪一屁股坐滿候診椅,就親親熱熱、用著極度 裝熟 撒嬌的聲音說:「心容醫師,人家最近好不舒服,您可以救救我嗎?」

ㄜ?妳是誰?
who are you?

我打開她的病歷,定睛一看才熊熊想起「這不就是那個八月中“30出頭、結婚兩年多都沒懷孕,而且檢查發現雙側輸卵管都阻塞、AMH只剩0.56、卻依然堅持希望能自然受孕”的天兵初診患者」嗎?

之所以對她很有印象,是因為她在初診時就問了些例如:「把脈可以知道輸卵管裡面的阻塞程度嗎?」之類讓我很傻眼的問題,我除了暗自唱首哭笑不得之外,還是得維持身為一個專業醫師的好形象,花去很長的時間,就為了好好解釋~

更妙的是,這女人還真的吞了一個月的苦藥,就自然地 弄出人命 受孕了,並且當她一驗到“第二條線”時,不但緊張地立刻馬上 right now 傳訊息來詢問「已經確定懷孕,那原本的處方能不能繼續服用?」,而且還馬上拎著老公 壯膽 、一副不敢置信的衝到敝院現場再問一次,目的就是希望能親耳聽到小妹我本人甜美富有磁性又有智慧的悅耳聲音。

此時此刻,我望著眼前這個「一知道懷孕就將醫師放水流,如今又一付沒事人的模樣登入門診的天兵」杵在我面前,最可惡的是還用著她水汪汪的大眼睛不斷放電,當下我只能暗自爆氣,不是很有 酒井 法子可以坐穩在椅子上,所以就一個不小心跌入了回憶的 鳴人 漩渦裡。(這醫師的爛梗也太多了吧?)

「心容醫師,我們已經結婚兩年多,都沒有懷孕~」

「上個月去婦產科檢查時,醫師說雖然子宮、卵巢都沒有長東西,但是有卵巢早衰現象,AMH 只剩下 0.56。」

「再加上我兩邊的輸卵管都不通,顯影劑也都過不去,醫師說這樣不可能懷孕,叫我們直接去做試管,才不會浪費時間。」

「可是,我們夫妻倆還是希望可以有自然受孕的機會,剛好又在社團裡看到許多弄出人命的過來人極力推薦,說您很會通輸卵管,所以我們才想說要來拜託您多多幫忙~」

2019 的 8 月中旬,這濃密睫毛美女人妻用著很直白的口吻對著我開口。

歪腰,聽她這樣說,我心裡不禁冒出一個「妳們到底是把我當通樂在宣傳使用嗎?」的O.S…

變化萬千的雲~

有關於「通輸卵管」這檔事,在本篇速寫文章的中段這裡,我稍微加以說明好了…,免得有讀者去檢舉我未經水利局的允許就信口開河「製造假新聞」。

去年初,雖然我記錄了一個「雙側輸卵管阻塞、AMH 0.09、卵巢萎縮,但後來在敝院調理而自然受孕」的案例,而且在那之後也陸續讓多位「卵巢阻塞後竟然自然受孕成功」的苦主領到畢業證書,但是…

我必須多次澄清的是「通輸卵管」這件事,絕對不是「拿著通樂倒進水管裡,再按個兩下沖水把手,就可以把阻塞物沖得清潔溜溜、一乾二凈」這麼樸實無華又單純。

【 輸卵管的構造 】

輸卵管是類似軟管狀的結構,一端與子宮相接,另一端則形似漏斗,具有繖狀纖毛,可撿拾(抓取)卵巢所排出的卵子,並透過纖毛擺動,將撿拾(抓取)到的卵子送進輸卵管裡。

而,輸卵管內部,並非像水管一樣完全中空,是由下列構造所組成:

1️⃣ 黏膜層。

位於管腔的最內層,具有縱走的皺摺。
粘膜層上還具有纖毛、微絨毛,會朝向子宮方向擺動,將卵子、受精卵運送到子宮。

2️⃣ 肌肉層。

有近似於螺旋狀的平滑肌,可收縮蠕動,協助將卵子、受精卵運送到子宮。

3️⃣ 漿膜層。

由富含血管、神經、淋巴管的結締組織所形成。

雖然我也曾經多次提到輸卵管阻塞的成因,但我相信「莫忘世上懶人多」,那些願意點選超連結回去好好 跪著 認真閱讀的好學生,可能少之又少,因此我還是再次開個小小篇幅來 碎念 說明。

【 輸卵管阻塞 】臨床上可能的成因

1️⃣ 骨盆腔感染。

目前以「披衣菌感染」所造成的輸卵管水腫最為常見,嚴重時會將輸卵管完全阻塞。

此外,生產後、流產後所引起的骨盆腔感染,或者是裝置避孕器而引發的感染,也都可能引起輸卵管的發炎、水腫。

2️⃣ 子宮內膜異位症所引起的沾黏。

子宮內膜異位症所導致的骨盆腔沾粘,其實很難避免,幾乎都是逃不掉的必然結果,而且還會造成輸卵管的扭曲、變形,影響輸卵管的蠕動能力,引起阻塞。

而發生於卵巢的子宮內膜異位症(巧克力囊腫)若體積太大,也會壓迫輸卵管,使得輸卵管失去功能。

3️⃣ 手術所引起的沾黏。

不論是傳統的剖腹手術、腹腔鏡切除子宮肌瘤及巧克力囊腫手術、或是盲腸切除手術,都有可能會引發骨盆腔的沾黏,因此波及輸卵管。

4️⃣ 腫瘤導致的壓迫。

大型的子宮肌瘤、卵巢腫瘤,都可能壓迫到輸卵管,而造成輸卵管阻塞。

但,由於輸卵管阻塞很少會出現自覺症狀,因此患者自己很難發現有輸卵管阻塞的狀況,通常都是因爲骨盆腔發炎而引起長期腹痛,又或者是經過長時間不孕的狀況後,才會在專業醫師的建議下,進行這部分的檢查。
【 輸卵管阻塞 】的醫療應對

據我所了解,目前西醫對於「輸卵管阻塞、水腫」的治療,多以手術為主。

輸卵管水腫、阻塞症狀較為輕微者,可在進行輸卵管攝影時,利用子宮鏡進入子宮腔,打通輸卵管接近子宮端的阻塞部位,或將阻塞段切除之後再行接合。

但,如果阻塞部位靠近輸卵管末端繖部,就會採用腹腔鏡顯微手術來分離沾黏。

另外,由於輸卵管中的“水腫積液”存在著發炎物質,若逆流回到子宮腔內,也會影響受孕,因此即使是透過試管受孕,生殖醫師依然可能會建議做輸卵管切除或是阻斷術,避免這些積液進入子宮而影響到植入結果。

睡著 看到這裡,大家可能會與本速寫的天兵苦主一樣,很想知道「我究竟是如何處理輸卵管阻塞問題的?」

跟人體一樣,有各種型態的變化~

撇除所有先天結構上的問題不談,先從我個人能力範圍內能解釋的 最簡單的 中醫病理層面來探討…

身體裡的所有阻塞、不通的情況,幾乎都可以被歸類在「氣滯血瘀」這個證型裡,只是各種狀況的輕重程度不一。

【 證型 】

中醫名詞中的「證型」是指「疾病發展過程中,某一階段的病理現象概括,包含疾病的原因、性質,以及身體所表現出來的變化...等」。

// 舉例來說 //

鼻淚管可能因為細菌感染而阻塞、乳腺可能由於漲奶過久而阻塞、血管可能因為慢性發炎及血栓而阻塞,每一種管腺阻塞的「成因」與「造成阻塞的物質」雖然不盡相同,但是在我個人的臨床經驗與看法上,這些狀況背後的本質並沒有太大的不同,因此,我自己的處理原則也都必須建立在「活血化瘀」的這個基礎上。

然而,即使有了開藥方向,但是我在每一次的客製處方裡,都還是必須考慮到患者當下的體況、飲食生活模式、月經週期...等許多複雜的操縱變因,因此必須要能更精準拿捏各種補氣藥、活血藥、養血藥、利水藥、清熱消炎藥...之間的比例。

所以…
如果你問我:「通輸卵管有萬人通用的公版處方嗎?」

這時我除了翻翻很久沒有出場的白眼以外,也只能跟你說:「大方向的確是有的。但,一百個輸卵管阻塞的患者,我自己所開出來的處方,也必然是一百組,不太可能會一模模一樣樣」。

況且,也因為每位患者輸卵管的阻塞情況、生活型態、價值觀不盡相同,我實在真的無法對任何患者做出包醫、包治的過度承諾。

阻塞形成有多久了?
是否已經造成纖毛壞死,無法恢復擺動功能?

輸卵管內部是充斥著發炎期的膿樣積液?
還是膿液已經被吞噬細胞清除,而形成積水?

骨盆腔內是否仍有感染發炎反應?
是否持續影響著輸卵管功能?

輸卵管的扭曲、變形、沾黏現象究竟嚴重到什麼程度?

以上這些 兩人三腳 冰山一角「即使做了各種檢查,醫師可能也無法 100% 完全掌握」的情況,也都會影響到我所開出處方的調理效果。

不同的飛行高度,有不同的視野~

時間繼續倒回到數個月前的初診對話~

當時口水已經噴到聲嘶力竭的我,很努力地將以上那一大段,都搬出來解說給濃密睫毛美女與她一旁的圓臉臉腦公聽。

腦公一聽完,若有所思的點點頭,但,看診椅上的濃睫毛美女則是一臉狐疑的開口問:「那…把脈可以知道輸卵管裡面的阻塞程度嗎?」

嗯…
這個問題真的是好棒棒~
(我差點捏碎了手中的細菌!)

當下不知道該做何表情的我,就只差沒回她:「如果我把脈就能知道妳的輸卵管裡面究竟是怎樣的話?我還有需要每天坐在這邊讓你們這些該屎的天兵蝦醬患者們,弄到沸騰又爆氣嗎?」

「我應該早就可以賺了 10000000000 棟房子,然後環遊宇宙去了吧?」(這醫師到底有多貪婪啊?)

雖然我真的在診間裡聽過患者告訴我:「某某地方,有一個超級厲害的中醫師,一看到患者就能知道她子宮裡長了幾顆肌瘤、位置分別在哪裡、各是幾公分…等等,神準到我很害怕,再也不敢回去看診」,但我真的蠻確定…自己完全沒那種透視眼~(如果有,我早就拿來刮彩券了!千萬不要以為我會拿透視眼來猜你的右手裡面有什麼?)

所以拜託,請不要對我抱有各種不切實際的幻想!
我只是一個不大不小的中醫師,不是靈媒,也不是黑傑克,雖然個人有點知性美,但也不允許大家盡用一些天花亂墜的想像來“以鵝傳鵝”。

就在昨天,也是又有一組該屎的好孕初診就在我把完脈之後,反覆一直懇求我讓她也摸一下我的左手,害得我當時下意識地…立刻直接把雙手藏到桌子底下去。

保潔:「世界真的是無奇不有,吸瓶你怎麼看?」

從過去到現在,會記錄在速寫裡的,都是根據我個人的實務經驗,並同步進行了文獻蒐集之後,所做出來的整體紀錄與論述,因為我真的沒有那種 信口開河、指鹿為馬、 鐵口直斷的超能力。

因此,我當時對著這位「以為把脈就可以通曉過去與未來」的美女翻了幾個白眼之後,就大手一揮,轟她回去認真給我開始喝苦藥、量測基礎體溫。

我當時心中的盤算是:「既然輸卵管雙側都不通暢,短時間內她應該也不需要按著排卵期照表操課。」

「但,她的 AMH 值這麼低,我還是得釐清她的黃體功能如何?」

「必須知道她排卵後的高溫究竟爬不爬得上去?高溫期到底夠不夠長?」

「如果黃體功能不良的話,就必須同步在處方中更進一步的調整。」

結果一個月後,就在某次門診開始前,跟診助理進行開診前匯報時告訴我:「心容醫師,XXX 患者傳訊息來說她懷孕了,她說她記得醫師有提過處方內會有活血化瘀的藥,那剩下的中藥,還能不能繼續服用?」

開診前的匯報,是為了盡快處理所有患者的疑難雜症之回訊。

啊?
坦白說,才來就診 2次的患者,除非在診間裡有什麼特殊表現(例如該屎的想要強摸我的手手,或是想要親手塞給我一千萬以上的新台幣現金這樣…),要不然以我腦袋裡的有效記憶容量來說,我實在很難馬上聽到名字就聯想起該患者的各種相關資訊。

於是我打開電腦,進入門診系統,鍵入病歷號一查,發現是這個長睫毛天兵時,我忍不住地啊了一聲~

「用中藥調理之後的輸卵管,可能會通暢」的這檔子事,我現在已經是 沒什麼好愛現 見怪不打怪,但妳才吃了一個月的苦藥就通暢了?

還有,雖然我始終懷疑「我在診間裡所交代的醫囑,她可能聽不進 1%」,但很顯然地「活血化瘀」這四個字確實是那 1%,記得倒是挺清楚的~

為了解答她的疑慮,我很快地在開診前請助理優先回覆訊息:「前一次的處方目標雖然是在排卵後拉高基礎體溫,但是在懷孕前期,也同時會具有安胎作用,因此也請您安心繼續服用,並建議您儘快至婦產科檢查,以確保胚胎是否著床於子宮內。」

然後…
我就按下 start 鍵,開始了當日的門診人生。

待門診還沒進行到一半,櫃檯助理就急著 call 對講機進來表示:「長睫毛美女剛剛攜著一樣緊張的腦公直奔敝院,想要真實面對面的再次確認上一次處方是可以繼續服用的?」。

當下,因為我真的可以理解她初次弄出人命的巨大焦慮,因此暫時中斷摸手摸到一半半的手邊患者等相關診察,直接請助理以更詳細的內容向這對焦慮的夫妻倆好好說明:「 心容醫師已經確實調閱過前一次的處方資訊,也確認處方內容不但不會對胎兒有不良的影響,而且還有改善黃體功能的安胎效果,請您務必放心~」

轉達完畢之後,她與腦公才安心地離去~

醫療不只要微觀思維,也需要巨觀的視野~

在忙完又是一個異常忙碌的爆衝門診後,下診時的跟診助理用一種似笑非笑、疑惑的神情問:「通常驗到兩條線不是應該先往婦產科衝嗎?怎麼會先往我們中醫這邊衝?」

此時,我暫且以一種嚴肅正色的表情回答她:「雖然我不太認同醫者父母心這種說法,畢竟患者沒給這些所謂的父母足夠的孝親費…,但我們還是要將心比心,我相信婦產科她一定會去,但不是現在。」

「其實,她先往我們診所來,這真的一點都不奇怪。」

跟診助理聽了之後,更加疑惑~

我喝口茶之後,接著說:「由於患者並不完全理解我在處方中所做的全面考量,也不知道我每次在『可能遇上月經週期、或是不能排除懷孕機率』這時間點的處方裡,會更仔細拿捏各種藥物的比例。」

「因此,當知道自己懷孕之後,她們必然會將我曾經說過的『活血化瘀』這四個字與『可能會影響胚胎、導致子宮不穩定』做出最直接的連結,我想這些都是可以理解的,所以在這種時刻,她最希望的是能盡快弄清楚正在吃的中藥是否會影響她的 baby,這確實是她心中的當務之急。」

「就因為這階段的孕婦通常都會更容易感到焦慮,因此我們就更有責任與義務要將處方設定、內容,仔細說明讓患者理解,除了盡量避免造成不必要的誤會之外,我們也應該要讓這些才剛剛得知懷孕消息、因而精神緊繃的孕媽咪們,無論在心理或生理上都能得到所信賴的醫師的專業支持。」

跟診助理默默點了點頭,說:「診後會議時,我會將這些都傳達給所有同事知道。」

去年末開始,我們全體助理在每天上診前、下診後,都要進行簡短的工作會議,目的就是要不斷地提升醫療精準與服務品質。

東京,就像是我們的另一個家鄉,一年總是要回去充電個幾次的~

一週之後,弄出人命 晉升為準媽咪的長睫毛美女與圓臉老公,又再次出現在診間裡。

先來個起手式,我問:「超音波檢查得如何?」

有點開心又有點擔憂的她回答:「上星期有了照一次,那時候還沒照到胚胎。」

「然後,今天早上又去照過一次,目前已經確定胚胎在子宮裡,沒有外孕。可是,婦產科醫師說胚胎著床的位置比較低,有點接近子宮頸,她說如果這樣到後期可能早產的機率會比較高,所以我好擔心。」

【 受精卵著床 】

通常受精卵在子宮內著床的位置,會比較接近子宮的上半部,因為那是子宮內血液循環較佳、血流較為豐富的區域。

我點點頭:「這個問題暫時也不用太早操心,目前先密切產檢追蹤就好。」

「有時候隨著週數較大,子宮擴張變形,胎盤的位置還是有可能比較上移。如果真有疑慮,也可以多參考一兩位醫師的臨床專業看法。」

她聽了之後先是點點頭,接著又拋出一個 該屎 驚人的問題:「那,吃中藥能不能讓受精卵的著床位置再往上移動?」

歪腰…
我又在心裡歪腰了一次~

著床就著床了,最好吃中藥可以讓已經著床的胚胎長出腳、離開原地啦!

而我們所說的「胎盤上移」是指子宮隨著懷孕週期撐大之後,”相對”讓胎盤的位置較為遠離子宮頸的狀況,可不是說胎盤會離開原地往上爬耶~

就在虛度了翻好幾個白眼的光陰之後,我繼續打起精神來問:「所以…上一回的中藥妳到底吃完了沒?」

她神情一派輕鬆說:「有啊有啊,當然~」

「上次婦產科醫師有開黃體素給我安胎,但是我吃那個會頭暈目眩、腸胃脹氣,所以我後來就不吃黃體素了,繼續把剩下的中藥吃光光,我覺得吃中藥反而還比較舒服ㄟ~」

唉,好吧,無奈的我望著眼前這位天兵,很認真的 敲她木魚 交代她:「無論如何,我們原則上要安胎到滿三個月。」

「記得一週後再去產檢看心跳出來了沒有,然後產檢完之後要先回診這邊,要同步告訴我妳的檢查結果!」

她神情愉悅地點頭:「我知道了~」,接著又忍不住偷笑的說:「醫師,我覺得您真的很神耶~」

「雖然初診一開始,您就一直跟我強調“不能保證吃中藥,輸卵管一定會通”,可是我真的只吃一個月就懷孕了,難怪外面風聲總是說一定要來給您摸幾下手手!」

聽到這裡,我不禁打了一個冷顫…

三小?
才吃一個月的苦藥,就想把鬧出人命的責任通通推到我身上?
阿捏剛丟?

我用著沒好氣的眼神,示意機靈的跟診助理趕緊 強制登出患者、 送客,於是她與一旁的圓臉相公一陣輕煙似的飄向北方,然後…,就從那一天之後,他們就再也沒有出現惹。

所以,在”愛您愛您”這個美好的元旦門診今天,被這對夫妻倆再次 登門踏戶 登入診間時,我真的無法可以忍住不開口噹她。

「是還想到要回來喔?之前妳確定懷孕時,我不是叫妳要回診安胎滿三個月才可以 滾粗去 畢業?」

「結果後來人咧?妳是搭船去非洲產檢?還是去南極洲找企鵝產繭?門診搞失蹤很有趣是嗎?」

她扭來扭去說:「哎呦,啊…後來產檢醫師說一切都很正常,所以我就忘記要來這邊回診了…對不起啦~」

暗!
說對不起就有用的話,那還需要幾億的尾款與大批的警察嗎?

我厲聲問:「所以妳今天是來幹嘛的?快說!」

她繼續扭捏地回答:「就…這兩個禮拜開始,胯下長了好多很癢的疹子,害人家好不舒服喔~」

她邊講邊打開手機,說:「我有拍照喔,醫師您看~」

我倒吸了一口充足的氮氧混合物之後,就這樣把手機接了過來,動動手指放大照片說:「這是濕疹啊,妳有去給皮膚科醫師看過嗎?」

接下來她說的話,不只讓我白眼翻到眼皮子抽筋,還讓我在心裡又歪腰了三萬萬次!

她用著有點不好意思的表情回答:「沒有ㄟ,但是我有自己塗妊娠霜。」

「我想說懷孕後才出現的皮膚問題,應該是可以找妊娠霜解決,但是哪知塗了之後根本沒用,而且還是癢個半死,所以才突然想到應該要來找那個讓我弄出人命的醫師您咩~」

TMD!(翻譯:太美的)
天兵就是天兵,神經怎麼可以大條成這樣?

長濕疹要注意的是日常飲食、還有衣著的通風,現在是要擦什麼 任賢齊 妊娠霜啦?

2020 年的第一天,妳可以不要讓我過得這麼”赤激”嗎?

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

有效治療,不只是需要醫師、院所,更需要患者的共同配合。

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