〈子宮內膜複雜性非典型增生〉治癒後產下雙胞胎的好孕媽咪

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

遙想幾年前的診間速寫,只要每天簡單交代一個天兵的笨蛋事蹟就好,當時的寫作人生實在是輕鬆簡單太多了啊(遠目眺望)~

正如地心裡頭沒有引力、配偶欄裡頭沒有腦公只有大鵝子一樣,眼尖、神經線不那麼大條的讀者一定會發現,現在的診間速寫再也不是「速」寫。除了出刊不速,閱讀也很難像吃拉麵一樣速速速的、速的起來,儘管我總是如何的想要好好的偷懶一番,但最近的我,的確有一種被故事債追著跑的”港覺”。

那些已經順利弄出人命的一堆又一堆美麗患者,在回診坐月子時竟然輪番在診間裡吆喝「寫我!寫我!醫師,敗偷寫我!」,我實在是不懂現代人到底是有沒有那麼愛當再 北七 悲戚不過的男女主角。

然而,這些病情症狀總是高度複雜的 養殖戶 媽咪們,可還真的是沒有一個好寫的,所以我只要一想起必須倒帶這些人的精彩求診故事,就覺得頭皮發麻+手腳發軟。

但,我現在是還能去哪裡 追求夢想 逃避現實呢?

昨天竟然還聽到敝院該屎喃小編拿著廣播器在那邊侃侃而談「我夢到我包機直飛到東京的超市門口,爆買一輪之後再搭機回台灣」的超扯夢境。竟然會有人做這種夢,實在是太讓拳頭總是硬到憔悴了!

不過,為了讓這些想出人頭地 打上屎巴賴就見光死 的好孕媽咪們有求必應,小妹我最近應該可能姑且…會勤快一地寫些文章吧?(誰知道呢…)

首先,我們就先從這位有「子宮內膜複雜性非典型增生」病史,在經過一年多的調理、終於在上個月「有驚無險」地弄出雙胞胎的美女少婦開天闢地講故事好了~

新宿御苑。©心容中醫
新宿御苑。©心容中醫

「你需要開始固定服用高劑量黃體素,如果再追蹤三到六個月仍然沒有改善,為避免惡化成子宮內膜癌,我建議子宮全切除手術」。

婦產科醫師說。

這位 30 出頭、體態豐腴的圓滿美女,大約是在 108 年初來到本院。

她當時因為反覆的「非經期子宮出血」、「月經爆量且總是超過十幾天滴答不停」等狀況,就在某醫學中心經過「子宮內膜刮搔術」檢查後,被醫師診斷出是「複雜性子宮內膜增生」,並且已經斷斷續續服用黃體素治療已經將近一年,而且也同時在其他中醫院所灌水藥調理了一整年。

但是,就在她後來決定到本院初診的二週前,這位美女回到醫學中心複診時,發現原本的「複雜性子宮內膜增生」竟然已經進展成了更麻煩且更容易癌變的「複雜性非典型子宮內膜增生」。

「你需要開始固定服用高劑量黃體素,如果再追蹤三到六個月仍然沒有改善,為避免惡化成子宮內膜癌,我建議子宮全切除手術」婦產科醫師跟她這麼說。

對於這樣的結果,想當然會讓眼前這位全心全意想要弄出人命的美女少婦異常憂慮,也因此她才會透過朋友的轉介紹,在通過敝院勘比天下第一武道會的重重篩選關卡而順利預約全自費門診來尋求小妹醫師我的專業協助。

閱讀到這邊,我相信已經有一大堆人對於上述的「複雜性」啦、「非典型」啦等辭彙感到心灰意冷、了無生趣,因此我就先來開個小篇幅來好好解說一下,到底什麼是「子宮內膜增生 (Endometrial hyperplasia)」。

子宮內膜增生 Endometrial Hyperplasia

【什麼是子宮內膜增生】

子宮內膜增生主要症狀是「非經期的異常出血」(包括月經滴滴答答不停止、停經後的子宮出血等),但你必須要知道的是「子宮內膜增厚,不等於子宮內膜增生」。

子宮內膜增厚,是超音波影像檢查時所見到的一種「現象」或「描述」,並不是一個疾病的診斷結果。

子宮內膜會隨著每次月經來潮,因應 FSH、LH、Estrogen 等賀爾蒙的協同、消長作用,而出現週期性的增厚、剝落變薄等情況。

雖然有時會在超音波下看到月經結束後,仍有內膜偏厚的現象,但如果再次經歷一個月經週期時,這個增厚現象就可以消退,那麼我們其實不用擔心,可將其視為賀爾蒙的短期失調狀態即可。

然而,「子宮內膜增生」就沒這麼簡單,這可是一種有機會進展為子宮內膜癌、或是與子宮內膜癌同時並存的「疾病」。

而診斷準則是「在顯微鏡觀察中,單位面積的子宮內膜細胞數量增多、密度增加,甚至出現外觀型態上的變異」,因此單純憑藉著超音波影像是無法完全判斷出「子宮內膜增生」的。
【子宮內膜增生的診斷方式】

因為無法單靠超音波確認是否有子宮內膜增生現象,因此傳統做法是進行「子宮內膜搔刮術」,這個方式是將大部分的子宮內膜刮下來化驗,雖然對內膜影響較大,但是準確度也自然相對較高。

而目前比較有效率的常用方式,是用「子宮鏡」直接進到子宮去觀察內膜,看看是否出現「局部內膜增厚」、「內膜變得緻密、擁擠」、「腺體結構(大小、型態)發生改變」等情況,但如果當下觀察到的病灶很明顯,那麼直接做子宮鏡下切片也可立即進行化驗。

然而,如果是「看起來疑似病變,但目視無法確認」的區域,就得另外麻醉進行「子宮鏡手術」,切除所有可能的病灶再送病理檢查。

現代如果真的很怕麻醉、動手術,目前也有「冷刀式子宮鏡手術」可供選擇,其目標是希望能在降低對內膜傷害的情況下,將疑似病灶切除並取得組織切片。
【 子宮內膜增生的分類 】

目前國際較常用的分類法,是依照世界衛生組織(WHO)在 1994年公佈的標準(雖然 2003年、2014年 WHO曾經公布修正版本,但因為國際臨床上仍然習慣使用 1994年的版本,因此也請讀者們先按照 1994年的這個版本去理解就好),將這個疾病分為四種形態:

1️⃣ 「單純性增生(Simple hyperplasia)」:
子宮內膜的腺體數量增加,但是正常的結構尚未受到影響,癌症進展率為 1%。

2️⃣ 「複雜性增生(Complex hyperplasia)」:
子宮內膜腺體變得更擁擠及不規則,癌症進展率為 3%。

3️⃣ 「單純性非典型增生(Simple hyperplasia with atypia)」:
單純性增生,伴隨有腺上皮細胞核的非典型特徵,包括細胞核出現形狀及大小的顯著變化,以及細胞核的突出現象,癌症進展率為 8%。

4️⃣ 「複雜性非典型增生(Complex hyperplasia with atypia)」:
複雜性增生,伴隨有腺上皮細胞核的非典型特徵,包括細胞核出現形狀及大小的顯著變化,以及細胞核的突出現象,癌症進展率為 29%。
【 子宮內膜增生的成因 】

子宮內膜增生,絕大多數是由於子宮內膜長久的接受雌激素(estrogen)的刺激,缺乏黃體素的週期性保護所造成。
【 子宮內膜增生的危險因子 】

1️⃣ 高油脂或高熱量飲食、肥胖。
2️⃣ 遺傳。
3️⃣ 糖尿病。
4️⃣ 無排卵週期(如多囊性卵巢症候群、更年期)。
5️⃣ 卵巢腫瘤,如顆粒性細胞瘤。
6️⃣ 單純使用雌激素(即使是低劑量)的賀爾蒙替代療法會引起子宮內膜增生,是仍有子宮的婦女使用上的禁忌。
7️⃣ 某些含有高量雌激素的成藥或草藥。
8️⃣ 免疫抑制(接受腎臟移植者)與感染也可能與子宮內膜增生相關。
9️⃣ 遺傳性非息肉型結腸直腸癌或 Lynch 症候群,罹患此二種疾病的婦女會大幅增加子宮內膜增生的風險。
🔟 環境賀爾蒙的刺激。
【 子宮內膜增生的治療方式 】

對於有生育需求的女性,婦產科醫師目前首選的治療方式是以「口服高劑量黃體素」為主。

根據國內外的文獻資料,有部分患者在使用「高劑量黃體素」治療的三個月後,就可能出現明顯的療效(由「單純性子宮內膜增生」回復到正常內膜,或由「複雜性增生」回復到「單純性增生」等等)。

如果是已停經、無生育需求的女性,而且口服高劑量黃體素的效果不佳時,醫師為了避免子宮內膜增生進展為子宮內膜癌,通常會建議進行子宮全切除,藉此達到根治目的。
©心容中醫

如果仍有生育需求,但服用高劑量黃體素之後仍然不斷出血、療效不佳、病程也持續進展的患者,又該怎麼辦?

今天文章中這位苦主就是這種典型的例子,美女少婦已經斷斷續續服用了快一年的高劑量黃體素,卻依然從原本的「複雜性增生」進展到「複雜性非典型增生」。

「我不知道別人是不是也這樣,但我在服用黃體素期間的狀況真的很多。」

「包括明顯的頭暈、下肢水腫、體重增加、腹部脹痛、乳房脹痛、粉刺、失眠、心悸、手臂起膿皰、身體發熱、多汗甚至有憂鬱現象等等。」

「所以…之前的醫師也不太敢讓我一直服用。」她很焦慮的告訴我。

看到這裡,讀者咪娜桑們或許會對黃體素療法心生疑惑,但此刻我想說的重點是…

由於每個人子宮、乳房…等部位的賀爾蒙受器數量不同、對於賀爾蒙的敏感度不同、對於相關賀爾蒙製劑的吸收力與代謝力也都不同,若再加上每個人自幼的生活環境、飲食習慣等經年累月慢性因子的加總,都有可能會劇烈影響疾病的輕重表現與後續藥物介入時的療效。

以我個人處理「子宮內膜增生程度不一」的中西醫合併治療臨床經驗來說,有的患者從婦產科醫師那兒得到的專業建議是:「先持續追蹤檢查、暫不使用藥物」,而這個「暫不使用藥物」類型的患者在經過中藥調理、積極改善生活型態之後,往往能在數個月後就有所明顯改善,還算是相對好處理的療程。

但,也有其他患者跟這位苦主一樣,婦產科醫師在患者確診初期,便很慎重地開始投以高劑量黃體素,而這個階段我在處理中西藥合併治療時的中藥開方考量,也確實要思考到更多的層面,包括要更拿捏中藥處方在降低發炎改善循環以及緩解黃體素副作用的比例…等等。

雖然國內外的文獻資料裡,「黃體素療法」目前暫時沒有統一的治療劑量、方式、治療時程,但我仍認為這畢竟是現代西醫學在此時此刻所能為「希望保留生育能力」的患者所做出的最好選擇。

而且,我個人認為有許多複雜的、心理及生理失衡共構的疾病,例如風濕免疫疾病、癌症、腦部退化病變…等,確實是必須同步仰賴中、西醫學的合併治療,缺一不可。

所以,我雖然只是個有一點點藥學背景、只是個不大不小的中醫師,但也不會因此就對這位美女少婦的西藥處方作出任何評論。

「每位專業醫師都會有自己的各種考量,在尊重各醫師專科領域的大前提下,我不便發表意見。」

「但,在中醫藥的部分,我會盡量幫你處理好我所能處理的問題。」我輕鬆口吻地告訴她。

對於那些曾經被摸過手手 就弄出人命還到處放送謠傳的養殖戶 苦主都知道,眼前這個不大不小的誠實中醫師在看待疾病的觀點,可能會跟其他醫師不一樣。(廢話,誰會一模模一樣樣啦?)

在那段還有實習醫生來跟診學習的時光裡,曾有多個實習中醫生一聽到我跟患者們解釋他們的西藥處方內容、治療目標時,孩子們總是會在下診後圍繞著我、用著很疑惑的表情問:「老師,當中醫師為什麼還要懂那麼多西藥與手術內容?」(明明就是嗆堵、包圍…,是不是很想直接罵我中不中、西不西?)

此時,我個人千篇一律的回答通常是:「我認為這時代要當一個好的專業中醫,不只是要懂西藥與西藥藥理,而且還要了解生理學、病理學、解剖學甚至是藥物動力學…等等,你才有可能更具有現代思維而開出一張圓融且精準的客製化處方。」

但也並不是因為我自己有藥學背景才會這麼 蕭掰供威 謹慎小心,這反而是我個人在中醫臨床二十多年的切身領悟 ,啊多麽痛的領悟~ (我的萬芳又延期了,都快要變成憶萬芳了~~)

如果不了解疾病的生理、病理學,那我們就無法將其與「中醫對疾病的觀點」做出比對、分類與連結,進而找出更好的 佐為 治療之道;若是不懂西藥的作用位置、作用機轉、代謝模式,我們也就無法掌握中藥在同一個患者身上,可以發揮的最大療效,更無法避開中、西藥同步併用時,可能會出現的各種風險。

當我們對於生命運作機制的理解愈深、愈透徹,就愈能夠體會「如果中、西醫併治的理想結果是一個圓,而各種西醫藥的治療方式,是其中數塊不規則拼圖,那麼中醫藥治療就可以是扮演注滿這些空缺、完整這個圓形的角色」。

若是無法看見更多的生命本質,那麼我們光是瑣碎處理患者的病痛主訴、或是想要消弭西藥所造成的某些副作用,就會疲於奔命,根本別想再進行什麼體質改善、補氣養血的 我要成為海賊王波若波羅蜜之撒咪挖溝 月光寶盒偉大調理計畫了。

但,即使是竭盡所能的弄清楚現代醫學的學理、藥理,然而在治療現場時,我們卻無法百分百按照教科書上所記載的文字學問來替患者開立處方、進行各種處置,因為沒有一個患者會完全依照著教科書上所說的內容,生病給你看。

「一個新的患者進到診間裡,我們該如何處理?該先處理什麼?哪些處方要用多少劑量?多少比例等必須立刻做出的選擇?」這必須是靠我們大腦經年累月建構的資料庫所決定的。

什麼樣的體型、臉部氣色、什麼樣的舌象、脈象,脈診時指下的皮膚觸感、觸診時的肌肉張力…等等,你曾經用過什麼樣的處方、劑量?

在什麼樣的患者身上遇到過什麼樣的結果,影響了我們在哪一個方劑上做了多少修正?添加了哪一味單方?因此出現什麼樣的變化?

這些細碎、卻十分珍貴的經驗記憶,讓我們大腦不斷地進行分類、整理、融合,並與其他相似的知識與生命經驗做出合適的連結,我們因此慢慢會知道每一味藥材所使用劑量的邊界、哪一些患者的服藥後反應可能是瞑眩、哪些卻是警訊、需要立即調整…等等。

漸漸的,這個資料庫會愈來愈龐大,而其中的思路、脈絡也會愈來愈清晰,但這時候我們心底卻是很清楚的知道「當自己的資料庫內容不斷擴充時,就代表我們懂得實在是太少、太少了」。

在這同時,為了避免資料庫只是在同溫層、封閉式環境中成長,我們必須不斷強迫自己跨領域去充實看似與自己原所學無直接關連的任何知識,進而刺激大腦去持續產生新的神經迴路、活化不同的腦區,避免大腦因為自行選擇了熟悉迴路而陷入「固著模式」

固著,這是很可怕的事情,不願嘗試新事物、不願接受新的可能性。

如果這個固著症狀發生在醫師身上,就很容易產生「不把患者的特殊主訴當一回事」、「不相信患者身上出現了自己前所未聞的症狀」,甚至是拒絕思考「到底是為什麼」,這實在不是患者與醫師之福。

每一個患者,都是醫師最好的教材與學習機會,在合理的醫療價值(價格)情況裡,醫師與患者都能在彼此身上得到更好且共好的機會,因為合理的價格與營收可以讓醫療團隊持續不斷進步,而不斷進化的醫療服務又能同步回饋到患者身上,這也就是我們自己心目中最棒的醫病共好與社會責任。

畢竟,光合作用的主要產物是葡萄糖,而不是絕大部分生物都需要的氧氣。

說完我的冗長囉唆又有點危險 會得罪人 的小小心得,我們 先放下仇恨與心結 言歸正傳~

©心容中醫

當我開始仔細為美女少婦進行診察時,發現她有明顯「氣虛夾痰濕」的體質,而這五個字看起來又開始像 康斯坦汀 康丁斯基的抽象表現了,對吧?

【氣虛】

這看似虛無縹緲的「氣」,可以想像成推動全身器官活動的能量,並且部分對應到「心臟pump血液供給全身使用」的強度與能力。
【痰濕】

為了讓患者更容易理解「」的級別差異,我會這樣跟患者解釋:「人的身體原本就有百分之六七十都是水份,會分佈在細胞裡、在組織中、在血管裡...等等,藉此維持正常的生理運作,因此你可以把這些身體需要利用的水份視為『澄澈、乾淨』的『』,這些水的存在是必須的」。

而大家常常在喊的「我濕氣重」的「」,則可以用「分佈位置不正確的水(例如:肢體末梢的水腫)」、「不太乾淨或混濁的水(例如:高血糖、高血脂、高尿酸等現象)」去比喻,這些滯留在錯誤位置的液體,以及變得混濁,濃度變高、流速變慢的液體,因為會引起許多生理問題,因此應該要被排除。

若是順著以上概念繼續往下延伸,當身體裡的某些液體變得更加濃稠、含水量更少、流動性更差的時候,就會來到「」的這個層級。

因此,你感冒時從支氣管咳出來的黏液是痰、從鼻腔分泌的鼻涕也是痰,而且「脂肪」也是痰,因此我們中醫學裡頭說的「肥人多痰,瘦人多火」就是這個意思。

PS:別想騙我沒看過脂肪,雞皮下面常有黃黃的肥油那就是了,還有你從鼻子大毛細孔擠出來的臭臭黃黃油油那些東西也是脂肪啦~
【氣虛夾痰濕】

可解釋為近似「心臟無力、體液分佈不均、血液循環不良」的狀況。 

就因為是這樣的體質,眼前這位美女少婦即便在沒有使用黃體素的情況下,也有著很明顯的容易疲倦、頭暈、頭重、頭痛,爬樓梯就喘、下肢容易水腫、蕁麻疹反覆發作、一遇溫差或濕度變化就容易打噴嚏、流鼻水等過敏症頭,更不用說當哈利遇上莎莉開始服用黃體素這種可能會產生體液滯留現象的賀爾蒙了。

若再加上以中醫觀點而論,子宮內膜增生這個疾病是「氣滯血瘀」的表現,因此她所需要的調理方向不言而喻,就是調氣行血、化濕去瘀,但,你以為故事說到這裡就會結束嗎?才怪!

「心容醫師,我這一次終於可以順利從您這裡滾蛋、不用再延畢了~」雖然距離初診之日的兩年後,她順利產下雙胞胎並回診做產後調理時,以雲淡風輕、船過水無痕的一派輕鬆樣這麼對我說,但讀者們可不要認為這女人也是「摸了手手就會懷孕」的那一幫教眾。

她,可是百年難得一見,在調理過程中高潮迭起、驚嚇不斷、突發狀況特別多、常常讓我心臟快要承受不住的骨骼驚異、練武奇才般的超級 麻煩 患者。

飛始特伯,因為她的婦產科醫師(以下簡稱 A 醫師)已經開立高劑量黃體素 (Megestrol,麥格斯口服懸液劑,換算的黃體素劑量是每日約 480mg)讓她開始服用,因此我在調整她體質的同時,確實還得多花點心思去緩解「黃體素對她所造成的影響」。

頭三個月的調理期間,她的狀況都還算平穩「月經週期維持規律,出血量漸漸不那麼誇張、爆量,雖然偶爾還是會有滴滴答答的情況,但大約在 9 ~ 10天內就可以結束」。

縱使我個人無法完全確定中藥與黃體素在控制內膜增生的部分,各自發揮了多少比例的功效,但她以往因為服用黃體素而引起的身體不適情況,也確實大幅改善。

「以前覺得心跳很大力、身體水腫、容易疲倦頭暈的症狀,在喝苦藥以後都改善很多,也好睡很多。」

「但有時候出門去玩會忘記帶藥,那時候就真的會覺得隔天體力比較不好,所以吃苦是真的有變好!」她在第四次回診時這麼說。

恩,不喝苦藥就會容易累,那就表示體能還沒改善到我所預設的標準。

雖然我會強力要求患者在體能狀況獲得初期改善的情形下,必須開始同步進行適當的運動訓練,藉此增加肌肉質量、改善體能,但也因為她在開始敝院療程的兩個月前,才剛扭傷了右膝蓋,一直都無法正常行走,於是也的確無法追加運動鍛鍊這部分的協同調整,因此她所需要的確切調理時程,可能會比我一開始所預估的要再更長。

「沒關係,就當作老天爺也希望你目前好好休息,讓身心靈可以趁這個機會盡可能達成平衡~」看得出來她對於不能運動這件事頗焦慮,因此我也只能如此畫唬爛的安慰她。

接著心裡一邊很阿Q的告訴我自己:「如果這個患者真那麼好處理,她早就像蝴蝶一樣到處飛出國去了,怎麼還會跳槽敝院、淪落到我手上呢?」(這小妹醫師脾氣不好,預約門診前請務必三思。)

就像悟空總是會戰勝宇宙第一的強敵一樣,我們付出的辛苦總是會有回報的,三個多月後的她再次回到醫學中心做檢查時,發現原本的「複雜性非典型增生」已經變回「單純性增生」,而婦產科 A 醫師依舊希望她能再服用三個月的高劑量黃體素。

「目前已經回復到單純性增生,請問心容醫師我現在是否還需要繼續使用高劑量黃體素治療?」就在回診向我報告這個好消息時,她同步拋出了這個深坑問題。

由於她希望能聽取第二意見,因此我轉介她到另一間醫學中心的婦產科,一位口碑相當好的 B 醫師那邊去。

B 醫師在評估過她的情況後,依然建議持續服用高劑量黃體素,只是改為每日 500 mg 的 Medroxyprogesterone Acetate (常見藥名為「美普羅錠」),預計服用三個月後再做一次子宮鏡檢查,確認內膜狀況。

好,既然後續的西藥療程已經很明確,我便直接叮嚀她要先去抽血檢查 AMH,畢竟在經過這一番折騰後,我實在不太確定她的卵巢機能會受到多少影響。

於是就在等待下一次子宮鏡檢查前,我持續為她調整未來受孕的身體底子,把現況的氣血基礎打得再更紮實一點,也因此在這三個月中,她原本就已經改善的「鼻過敏現象、皮膚光照會起疹的光過敏現象、反覆發作的蕁麻疹」都幾乎消失無蹤,但 AMH 的檢查結果確實如我所擔心的,只有 1.7 (以 30歲的少婦而言,這個數字的確偏低),因此我也強烈要求她「每天必須規律作息、並且開始量測基礎體溫」。

時序很快的就來到了七月,她在做完子宮鏡檢查後,確定內膜已經完全恢復正常,經後的內膜厚度也減少到 0.5公分,於是 B 醫師將她的黃體素降至每日 20mg,並告訴她可開始備孕。

而我中醫藥這邊呢,也認為以她目前的基礎體溫、排卵時間都已經相對穩定,因此在我這裡的階段療程可以暫時結束,於是我先行發放 停學通知 將她放生,讓她跟腦公先滾蛋回去好好努力嘗試 弄出人命 做人。

臨走前,我特別叮囑她「找個月經結束後的時間,去做一下輸卵管攝影」,以免”搞了半天”其實輸卵管沒通,讓所有的愛愛都變成白努力大師。

殊不知,原本一個很單純的輸卵管攝影建議,弄到後來卻變得非常複雜~

©心容中醫

輸卵管攝影與子宮大出血

將她趕回去努力做功課的幾週後,我很愜意的正在前往鎌倉的江之電(車)上看海,忽然口袋一陣搖晃、收到她傳到敝院官方 Line 的訊息。

「心容醫師,我就近在住家附近找了一間區域醫院婦產科,想請醫師幫我做輸卵管攝影,結果醫師 C 要求我直接做腹腔鏡,那我應該要做嗎?」

呃…

確實,使用腹腔鏡檢查輸卵管的準確率(接近 100%)自然是優於一般的輸卵管攝影( 80 ~ 90%),但考慮到她已經做了好幾次的內膜刮搔術,我實在不忍心她又被抓去麻醉一次、肚皮再多幾個洞增加沾黏的機率,因此我想了想、並簡單回了個訊息。

「建議先單純進行輸卵管攝影即可,若真的需腹腔鏡檢查,可再另外評估。」

雖然她很快的已讀,但也沒有再 菲哥 傳訊過來,我心想「大概是需要與家人討論吧?」。

那時人在東京的我,便接續後面的心滿意足、光合作用充電行程「跑去對著鎌倉大佛修身養性,再去湘南高校的芭樂景點鐵道假裝自己是陽光下的赤木晴子」,我記得那一年的東京非常燠熱,連入夜後的氣溫都還有攝氏 34度。

就在我汗流浹背的回到竟然相對涼爽的台灣後,沒兩週的時間,這位美女少婦用著極其慘白的臉色又登入了診間,我很詫異地問她:「你到底是花生了什麼素?」

「我本來想回中部給 B 醫師做輸卵管攝影的,但家人認為這樣跑來跑去太麻煩,就叫我直接給住家附近的那位醫師 C 檢查就好。」

「而這位醫師又非常堅持他的患者就是一定要做腹腔鏡,所以我也只好就做了腹腔鏡。」

「而且,他還順便幫我又做了一次內膜刮搔。」她有氣無力地說。

What?
又做一次內膜刮搔?

此時,我那小叮噹大小的拳頭真的硬到快要暈倒了~ 

「然後…」

「這次做完手術以後,子宮就大出血了,大概有五天的時間持續二三個小時就要換一次產褥墊,產褥墊耶!!」

「頭超級暈、超級怕冷的,我就趕快回來找 B 醫師,她也已經開了止血藥,我接著就想到應該要趕快來找您。」

「我真的超怕之前好不容易調養起來的體力,就這樣硬生生的完蛋了~」她用著很無奈的表情語氣說。

「不過,檢查出來她兩邊的輸卵管都是通的!」當初也是建議她「乾脆腹腔鏡直接做一做」推手之一的 大鵝子 腦公,一搶到空檔馬上補了這一句。

此時,我也只能又長長嘆了一口氣~

像她身體狀況這麼不穩定的患者,其實並不算多見,如果幫她做手術的 C 醫師知道這件事,應該也會覺得很驚嚇吧!?

但,既然生米都煮成熟飯、生菜也都做成沙拉了,腹腔鏡手術做也都做了,出血也都”裁”得差不多了,再加上她一直開啟唐三藏的「人是人她媽生的、妖是妖她媽生的」之碎念大法。

「停止吃苦以後,身體雖然沒什麼太大問題,但是頭髮一直變白、一直掉…」

我也只好被迫馬上為她瞬間開啟第二階段的療程,再觀察三個月了~

「回去吃止血藥與中藥以後,出血很快就停了,以前光吃止血藥還是要滴滴答答個十來天才會乾淨,現在頭暈也比較好了…」

「不過,頭髮還在掉!」兩週後她回診時還在說。

廢話,速寫文章裡我都說過好幾次了,人髮的藥材名叫「血餘」,意思是「你的血要多到有剩,頭髮才會漂亮」,而你現在才剛好止血,應該不是糾結還在掉髮的時機點吼~~~~~

我大手一揮,讓她滾出診間。(這醫師的脾氣還真壞!)

在接下來的二個月中,她持續回診讓 B 醫師照卵泡,然後行房做功課。雖然內膜厚度都已經十分剛好,而卵泡也都能長到二公分左右,排卵後的高溫也都很漂亮、時間也夠長,但是這段期間裡她還是沒有順利好孕。

即使尚未順利弄出人命,但小妹我的原則向來都是「階段療程完成、調理結果穩定,我就會讓患者 滾蛋 回去放裸馬假期,絕對不會讓患者賴在診所不走」,因此這一回我又再次的把她趕回家去,請她自行調整工作、運動、休息的時間比例,我完全沒打算再留容一個會霸佔漫畫的畢業生患者了~

當時畢竟也到年底了,這年紀的小夫妻應該還是會想衝個日出跨年吧?如果跨年夜還要來門診被可愛的醫師兇,那這樣的人生也未免太悲悽、北七了。於是很快的,農曆新年到了,而我在春節的前幾天就提早罷工、再度飛往東京去過我熟悉的新年快樂。

©心容中醫

肝功能指數飆高

只是萬萬沒想到,當飛機在羽田機場落地時,等著我的不只是個位數的寒冷氣溫,還有兩件可怕的事情,而其中一件大家很有印象「武漢因疫情而封城」,而另外一件是這位美女少婦傳來訊息。

「因為急性的左上腹痛送急診,抽血檢查肝功能指數飆高到一千出頭、超音波檢查還發現了一年前健檢未出現過的中度脂肪肝、及一顆 1.2 公分的膽結石」。

「但是,急診那邊做了許多檢查,都找不出我的病因,只有斷層的結果疑似是腹膜發炎。」

「但,心臟、胰臟、脾臟、腎臟都正常,除了明顯的肝指數異常之外,其他都沒什麼問題。」

「住院治療了三天,出院時肝指數大約降到三四百,但是左上腹仍然持續覺得悶痛,出院後的用藥是 silymarin。」

阿嘶…在這麼冷的天氣裡看到這個訊息,我不禁打了一個很符合當地天氣的冷顫,但我腦海中最先犯起的嘀咕是「這人怎麼老是在我出國的時候出包啦?拜託你趕快出運好嗎?」

「別人頂多只是感冒咳嗽喉嚨痛,或是犯了貪吃鬼的毛病而吃壞肚子先去看了西醫,然後再傳訊息進來問中西藥如何間隔服用巴拉巴拉的,但,就是你每次都大條的…」

我美麗瘦臉但上方的巨大腦袋,此時已經開始不受控制的自動化思考。

「肝指數這麼高,很明顯是急性的肝臟發炎?」

「但,她痛的是左上腹,這時應考慮的心臟、左側大腸、胰臟、脾臟、腎臟、左肺葉下方好像都沒什麼問題,再擴大層面去想。」

「食道、胃、十二指腸、腹部主動脈、肝膽、小腸、大腸等器官在斷層檢查也沒有異常,那到底是哪個部分出了問題?」

「還有這短期內出現的膽結石與脂肪肝是怎麼來的?」我一邊拖著看似笨重但其實是空箱要準備來裝滿的大行李箱,穿梭在有美麗東京鐵塔交會的濱松町車站裡進行轉車,而此時腦細胞仍然不受控制的繼續高速運作。

「會是因為高劑量黃體素引起的嗎?」

「雖說臨床上確實有因高劑量黃體素,而引起膽汁鬱積性黃疸與膽結石的案例,也有極少數患者會在使用黃體素的短期內引起肝功能指數異常、導致脂肪肝的可能,但畢竟發生率非常低,她會是就這麼剛好是這樣的特殊案例嗎?」

但,我目前手上資料不足,實在很難做出結論,而且,眼前看似就要爆發的可怕疫情,也讓我很是焦慮。

因此,在回訊交代她「不要自己亂進補、好好休養、不熬夜、三餐定時定量」之後,我在後續的春節返鄉行程裡,幾乎都絞盡腦汁在思考回國後的診所應該如何提升防疫規格?如何購買防疫用品…等等。

當我再次見到這位美女少婦時,已經是過完年開診後的事情了~

「心容醫師,我知道您很想問我怎麼可以把自己弄成這樣?但您不用屈打成招,我直接跟您說了…」

「我自己想想,我的身體毛病會這麼多,吃中藥調理好了過沒一兩個月就會有狀況,應該是因為我現在這個工作的關係。」

「其實,我在網購公司上班,過年前那個訂單處理起來真的很可怕,是沒日沒夜的在趕件,可能我常常因此而沒有正常吃飯,也老是弄到半夜一兩點以後才睡覺。」

「再加上之前的腳傷一直都沒運動,所以身體發出了嚴重的抗議吧!?」她垂頭喪氣的說。

聽到這裡,我真的沒有在生氣,只是用著很和緩的口吻問她:「所以,有沒有可能調整工作內容或型態?」

「經過這一次,我已經提離職了。」

「不過,還是要把工作交接完,應該到下個月底就可以好好休息一陣子了。」她點點頭說。

嗯,我們不可能什麼都要,但如果工作已經危害到身體健康,那麼做出適當的斷捨離自然是必要的抉擇。

人生就是得不斷做出選擇,就如同中藥材裡頭雖然有許多很好、很有效的疏肝理氣、養血柔肝藥物,但我這一回,卻只選用了幾個簡單的方劑+單方,以自費藥粉相對簡單的方式,幫她在原本的養氣血基礎上調理肝膽機能。

在這次的三個月療程中,她子宮內膜持續追蹤的結果都是正常的,而且每個月也都穩定排卵,因此婦產科 B醫師已經停止她所有的黃體素治療,只是比較讓人惋惜的是「還是一直沒弄出人命」。

而,她最近一次檢查的 AMH 一下子就掉到 0.9,這使得我有點擔憂,也因此這回在她肝功能指數都回復正常、且自覺精神與體況都相當穩定的情況下,我特別交代:「這一次回去,可以嘗試先請婦產科醫師開立排卵藥,或是安排人工看看,總之不要再拖,得趁著子宮內膜增生都沒有復發的這半年內,趕緊弄出人命!」

「心容醫師,您幾乎把我原本的痼疾,像是鼻子過敏、皮膚過敏、頭暈頭痛、怕冷怕熱、容易水腫這些問題都處理好了!」

「但是,為什麼我看網路上好多人在您這裡摸兩下手手就懷孕了,那為什麼我到現在小孩卻都還沒生出來咧?」她苦笑著說。

我白她一眼:「幹,都說網路謠言不可盡信了!」

「更何況每個人在備孕時,所需要處理的狀況都不相同,而且跟孩子的緣分時機也不太一樣,我也有很多患者並不是在療程期間就順利懷孕,而是在完成調理滾蛋後的幾個月內才順利中獎的呀~」

「總之加油,做就對了,別廢話!快滾回去~」

Just do 進去,做就對了~

©心容中醫

膽結石腹腔鏡手術

「這陣子家人住院,因為蠟燭兩頭燒的關係,我的肝功能指數又有稍微偏高,總膽管也有擴大的狀況,內科醫師認為膽結石可能是下一顆不定時炸彈,建議處理。」

「想請問心容醫師有沒有推薦的、離我家比較近的外科醫師?」一個多月後,她的訊息又進來了。

哇咧,我一邊請助理回訊推薦她離她最近的、口碑頗佳的肝膽外科醫師,內心裡一邊嘀咕。

現在患者可不只把我當媽,簡直當估狗大神一樣在看待,有那種半夜傳排卵試紙照片來問「這種顏色要不要趕快做功課」的,也有懷孕後極度焦慮每天一問,就連「妊娠霜現在可不可以開始擦」這種事情都要傳訊息來問的,而現在我還得依照大家所住的縣市地區幫忙找各專科醫師?

我看我乾脆改行開間廟、當心靈大失所望大濕,別當醫師了,收收香油錢可能會比較荷包滿滿。

咕噥歸咕噥,但其實我很清楚,這些笨蛋舉動的背後意義都是一種叫做「信任」的心意,只是有時候真的會讓人拳頭硬到哭笑不得罷了~

「這一次做了膽結石腹腔鏡手術,術後復原相當良好,體能恢復也快,敲感謝心容醫師之前的照顧!」兩週後傳了訊息告訴我。

我看了頗為欣慰,但還是請助理回訊鼓勵她要 回頭是岸、 好好的積極做人。

終於、終於就在二個月後,大概是去年(2020年)的八月底,終於收到了傳說中「只要能量到11度,就是弄出人命」的照片,而我們那些總是要花很多時間才能吃很飽的助理們,也一片驚呼、奔相走告:「心容醫師,XXX懷孕了耶~~~~~~~~」

拍攝於東京的國立新美術館。©心容中醫

順利懷孕,異卵雙胞胎

雖然我們家助理們對於患者傳訊息來分享「已經弄出人命,醫師你該怎麼負責」的這種訊息早已經 麻木不仁、 習以為常、淡定以對,但眼前這位美女少婦懷孕的消息竟可以引起這麼大波瀾,那讀者們就應該要能了解這到底是一個多麼麻煩難搞極其不易調理的患者了吧!?

兩週後,她又再次出現,這次還帶了伴手禮「寶寶的超音波照片」,我抓來一看,口夷?

異卵雙胞胎!?
而且已經照到心跳了!?

你還真的是不鳴則已,一鳴驚人哪~

「其實這是去做人工的啦!不過第一次做人工就中獎,還一次中兩個,我們也覺得很驚訝!」一旁沒事幹、總是想插話的腦公喜孜孜的補上一嘴。

「醫師,我們家的人都有點歡喜過頭了,而這個 大鵝子 腦爸呢…」

「已經在看雙胞胎推車了!」

「然後,我娘家腦木更扯,她已經在家裡拿著雷射測距儀到處射,就是為了搜尋出所有適合擺下兩個嬰兒床的位置!」

「到底是要擺幾桌,不,是幾床啦?」美女少婦翻了翻白眼、推開她一旁的腦公。

ㄜ…我聽了真有點啼笑皆非。

雖然我可以理解弄出人命的皆大歡喜是多麼的鬼哭狼嚎、雞犬升天(咦?這些成語是這樣用的嗎?),但仔細算算現在寶寶們也才六週多、快七週,這在臨床經驗裡的變數恐怕還有點大,我個人是覺得眾人們還是稍安勿躁點好。

©心容中醫

懷孕出血

「今天跑回來找您,是因為從懷孕初期就開始有點出血,婦產科醫師已經開了吃的、塞的黃體素,也已經打了黃體素油針,但還是持續一直在出血,所以想拜託心容醫師開中藥一起安胎。」

「為什麼懷孕初期會一直出血啊?」她有點憂心的問我。

恩,其實懷孕初期的出血是很常見的狀況,如果胚胎成長狀況、心跳都穩定,那也就不需要太過擔心。

【 初期懷孕出血 】

懷孕初期的出血,有的來自子宮內,有些來自子宮頸子宮內的著床出血,通常是因為胚胎在著床時,會有類似「鑽洞開挖」的情況,有時可能會鑽到比較大條的血管、有較多的出血,就如同工人在牆上打洞也可能會鑽到水管一樣,而這種情況通常會在數週內達到穩定。

子宮頸的部分,則由於在懷孕初期賀爾蒙狀態改變,使得子宮頸較為充血、粘膜變薄,更容易因爲負重、稍為劇烈的運動就會引起黏膜破裂出血。

上述這些情況都不用太過度憂慮,但如果持續有大量鮮血合併腹痛,那就一定要立刻就醫。

如此跟他們解釋到夫妻倆聽完之後稍稍安心,於是我開了兩週的止血安胎處方,先讓她回去好好休養。

原本敝院專業醫師的審慎評估是要讓她用中藥同步調理到滿三個月的,但兩週後她就傳訊息「娘家腦木不肯讓我再繼續來回花五個多小時的車程到台中就醫,叫我乖乖待在家裡安胎」。

既然是 聖母皇太后 腦木的意思,那我也只好 向惡勢力低頭、 從善如流,但是為了維持敝院良好的醫療服務品質,跟診助理依然會固定三個月左右追蹤一次好孕畢業生的患者「弄出人命狀況,是否一切幸福美滿?」。

就在懷孕大約五個月時,助理曾發送一次的好孕關懷去詢問近況可好,而她也很愜意地回報一切狀況良好。

就在兩個多月前,她當時懷孕已經快八個月了,助理照表操課又 菲哥 傳書發了一次好孕關懷優質生命專訊,結果這回她豈止秒讀、還立刻回訊。

「我剛剛才在跟腦公討論是不是該回去找心容醫師?」

「結果,心容醫師的關心訊息就這麼剛好進來了,也太巧了吧!?你們是不是有安裝什麼間諜軟體、反反追蹤程式?」

ㄜ,我是吃飽太閒沒事幹嘛?
倒吸了一口氣之餘,不禁挑挑眉,助理接著回報「她,想預約最快的全自費預約日期」,ㄜ…

我心想:「這女人,是又怎麼惹?」,果不其然兩天後,她 大便腹腹、 大腹便便、舉步維艱、一臉大便的出現在診間裡,用著很緩慢的速度坐下。

「心容醫師,我這一、兩個月痔瘡非常嚴重,又腫痛、又流血,常常痛到坐也不是、站也不是,想大便都不敢用力。」

「我已經在我家附近的中醫診所吃了一個月的中藥都沒有什麼改善,才剛在跟腦公說,看樣子是非跑來台中找您不可了,那時就看到您的訊息進來了,超恐怖的!」她幽幽的說。

唉,我看著她那大到不行、裝了兩寶的肚子,發出一連串的問句。

「現在是幾週?」

「你血糖檢查有沒有及格?」

「血壓正常嗎?」

「醫師有交代你預計幾週要去生產嗎?」

會這樣問是因為她的體質確實特殊,而且雙胞胎實在不建議擺到足月,畢竟不可預期的風險實在是太多了~

「目前應該是剛滿30週。」

「產檢時的血壓、血糖都正常,但是體重增加的有點多,已經12公斤了。」

「不過,我的產檢醫師說對我很有信心,她覺得我這個體格應該可以讓雙寶撐過36週沒問題。」她邊喘邊回答。

嗯,正面樂觀固然是好事,但依我對她體質的了解、對於雙胞胎到懷孕後期可能的風險評估,我個人倒是覺得凡事小心為上的好,我於是開了調節腸胃蠕動的理氣藥物,以及可清熱消炎的處方給她,另外還特別開了一個坐浴用的水藥,讓她回去用水盆浸泡痔瘡協助消腫。

「大便變得很順,痔瘡的腫痛感也減輕了六七分以上,我原本都覺得自己應該是解脫了!」

「可是,前幾天嘴饞、叫外送偷吃了好幾個炸蓮蓉蛋黃以後,又有覺得痔瘡比較痛,但這兩天也又按照您的處方緩解掉了,我現在應該是不敢再亂吃東西了啦~」她兩週後回診時,明顯開心很多的說。

好,知道就好,我實在是懶得再囉唆了。諸位讀者,你該不會以為天橋底下說書的故事就到這裡,然後就可以直接跳到生產過後了吧?沒那麼容易~

如果患者的該屎故事那麼好寫,我今天就不會在這裡寫她個這一萬五千多字的文章惹。

©心容中醫

子癇前症

我印象很深刻,事情是發生在今年 228 連假的時候,這次我沒辦法在國外,實在是真的很不得已、必須老老實實的待在門診裡上班(廢話,防疫期間耶),就在忙都忙不完的專業看診與咆哮罵患者的穿插時空間裡,忽然接到了美女少婦的 大鵝子 腦公傳進來的訊息。

「腦婆今早血壓忽然飆到 170 / 100,也會頭痛,已經前往急診檢查,發現尿蛋白破 2000 (正常值<30mg/dl)。」

「直接被婦產科醫師收去住院,而且也已經先打了一支肺泡成熟劑。」

「醫師說先觀察個 3天,3天後如果血壓沒有降下來,就會直接剖腹產。」

我一看簡直心驚膽跳,實在管不得還在一旁吵吵鬧鬧說要摸手手不然就不滾出去的初診患者了~

她確實是妊娠高血壓子癇前症的高風險族群,掐指一算,她目前還不到 33週,但是既然醫師已經幫寶寶打了肺泡成熟劑,那就是已經做好了「隨時要剖腹」的充分準備。

「此時必須盡可能讓她放鬆心情,以免孕婦因過度緊張,導致中樞神經系統紊亂而因此更加重血壓問題。」

「其餘若有什麼需要幫忙的,可以隨時傳訊息過來沒關係。」我交代她腦公。

結果觀察到第三天,醫師看她血壓下降的情況還是不明顯,馬上就抓她去剖腹了~

子癇前症的高風險族群 】

1️⃣ 孕婦有慢性高血壓病史或家族史(尤其是孕婦的母親)。
2️⃣ 高齡產婦(>35歲)。
3️⃣ 子宮張力過高(如羊水過多、雙胞胎、多胞胎、葡萄胎、巨大胎兒)等。
4️⃣ 孕婦有糖尿病、腎臟疾病或肥胖現象。
5️⃣ 孕婦本身有風濕免疫疾病如紅斑性狼瘡等

實在是萬幸…

除了一對雙胞胎還要住一陣子的加護病房、戴呼吸器、體重也稍輕之外,母子的狀況都還算穩定,而美女少婦也在產後一週出院後,就馬上回到我門診裡開始進行產後調理。

通乳、排除惡露、血壓、痔瘡,還得順便幫她 check 過月子中心的菜單、建議某些藥材湯品應該先避免、教她如何正確使用束腹帶…等等,是說其他醫師會像我這麼累的嗎?

就在她生產完的二個月後,血壓穩定、排便正常、對擠奶這件事也已經 嚷嚷上口、 駕輕就熟,因此她這一回終於、可終於…可以名正言順的領到滾蛋證書,總算是可以放心面對雙寶出院後的一打二 地獄 生活了!

然而這女人竟然在產後的每次回診,都大搖大擺的提出要求:「醫師,寫我!寫我啦!不用挑苦主了,就是我這個美女啦!」

而且,她竟好膽的在最後一次回診時對我回眸一笑、拋了一個媚眼,吐出:「那我就回去坐等我的畢業文喔!」

這篇文章給我罰抄100遍!

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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