人生裡的美麗意外
今年三月下旬，我飛了一趟原本沒有預期會撞見滿開美麗櫻花的京都，廣大讀者咪娜桑們應該都知道：「京都櫻花的盛開期，通常會比東京晚個 1週左右，約莫會落在三月底、四月初」。
但是，就在我們一打開飯店房間的窗簾、看到黑瀨川兩旁那皚皚如雪的滿開櫻花時，一切的疲憊感竟然瞬間全然消失，只剩下又躁動且感動、按捺不住的奪眶而出眼淚。
出發當日下午三點從桃機起飛，在關西機場落地時已經是晚上六點，果不其然也耗了 2個多小時排隊等入境，而且最後還很不得已的直接拉著行李衝上月台即將駛離的 HARUKA ，管不了那麼多就只能先上車再補票惹，當我跟女兒風塵僕僕且灰頭土臉、一切順利的抵達京都下榻飯店時已經是晚上10點，我們母女兩人簡直是累到翻掉~
對我來說，在非預期的時間遇到這樣動人的盛開花季，真是人生裡的美麗意外。
美麗、意外，且意外美麗。
就如同本文中的美女主角一樣，這位 42歲的苦主「在試管植入前夕，屢次自然懷孕，並且最後終於順利度過前16週，已經從我這裡取得畢業證書」，這也真的是診間裡既美麗且意外的意外美麗。
只是表面上看起來是「屢次自然懷孕」的瑰麗故事，在這次懷孕滿 20週之前，她可是為了求子而吃足了排頭與苦頭，經歷了 4次流產，另外還有 4次人工失敗 + 1次的試管植入失敗，前前後後備孕總共超過七年。
七年！？
都足以讓已經順利弄出人命的好孕媽咪們，把可愛又可惡的小惡魔們送進小學了，這是多麽漫長的時間啊！
初診
(2021/11/20)
這位體型纖細、有著濃密睫毛的大眼美女，初次來到我的門診是在 2021年的十一月下旬。
「我在 2015年結婚，當時已經快 35歲，備孕未果已經超過 6年。」
眨著大眼睛、有點怯生生的初診，很仔細的說明這幾年的備孕狀況。
「雖然公婆很體貼的告訴我們生育不必有壓力，一切就是順其自然就好。」
「但是，因為我真的很喜歡小孩，而且也知道自己的年紀已經不小了，所以我們夫妻倆從婚後就開始很努力的不斷做人。」
「但是，可能因為我的月經非常不規律，總是 40 ~ 50天的週期才來一次，因此即使是到了結婚週年，我的肚皮仍然是風平浪靜、沒消沒息。」
「後來聽從朋友的建議，我開始去婦產科檢查，這時才發現我的子宮雖然沒有什麼問題、輸卵管兩邊也都是通的，但是，我卻有多囊性卵巢症候群。」
「於是，婦產科醫師馬上開立口服排卵藥，讓我從月經的第三天開始服用，而那一次在服用排卵藥的當月，真的順利懷孕了。只是胚胎在第10週心跳停止，我記得當時是在 2016年的年中。」
「那一次流產之後，我又持續吃了 4 ~ 5個月的排卵藥，但是後來卻都沒有順利的受孕成功。」
「直到 2017年底，才又自然懷孕，但是這一回的胚胎在發育到第 8週時，還是心跳停止了。」
「 2018年初，我也聽了閨蜜的建議，開始服用其他院所的中藥來調理身體，而這段中藥調理期間，前後持續了快 1年，而且我也在同時間施作了 4次人工，但是一樣都沒有順利懷孕。」
「接著，我在 2020年底又再次自然懷孕，可是，胚胎卻是又在第 8週時心跳停止了。」
我聽到這邊時，實在是再也忍不住了。
「妳前後自然懷孕 3次，而且胚胎都是在發展出心跳之後胎停。」
「難道這段期間都沒有任何醫師想要幫妳做些更進一步的免疫、血栓、或是夫妻的染色體帶因檢查？」發問的當下，我臉上滿是驚嚇與各種問號。
「我的婦產科醫師說大多數的流產，都是胚胎本身染色體異常造成，加上我有多囊體質，所以遇到不好的卵子機率更高，因此沒有必要檢查免疫跟血栓。」
她苦笑回覆。
「我的醫師還說夫妻帶因檢查的結果有異常的機率，是非常非常低，所以不用特別去花那個錢。」
聽到這裡，身為不斷為好孕患者弄出人命的我，其實感到很扼腕。
坦白說，她轉述的這位婦產科醫師說法，並非完全不正確，多囊性卵巢症候群確實是增加重複性流產的風險因子之一，但是…
即使多囊性卵巢症候群是可能導致重複性流產的原因之一，美國婦產科醫學會仍然建議：「在兩次流產後，應進行徹底檢查」。
【 可能增加重複性流產的風險 】
根據美國婦產科醫學會(The American College of Obstetricians and Gynecologists )的資訊《 Repeated Miscarriages FAQs 》(可點選超連結)，下列醫學上的狀態可能增加重複性流產的風險(Some medical conditions may increase the risk of repeated miscarriages)：
1️⃣ 子宮的某些先天性問題 – 儘管有許多此類疾病，但與流產有關的最常見疾病之一是子宮縱隔，在這種情況下，子宮被組織壁部分的區隔成 2個區塊。
Certain congenital problems of the uterus – Although there are many such disorders, one of the most common that has been linked to miscarriage is a septate uterus. In this condition, the uterus is partially divided into two sections by a wall of tissue.
2️⃣ Asherman syndrome (阿舍曼症候群) – 這種情況會導致子宮沾黏與瘢痕形成。
Asherman syndrome – This condition causes adhesions and scarring in the uterus.
3️⃣ 肌瘤與息肉 – 這些是子宮的良性(非癌症)增生。
Fibroids and polyps – These are benign (noncancer) growths of the uterus.
4️⃣ 抗磷脂抗體症候群 (APS) – 這種影響血液凝固的自體免疫疾病，會引起多種醫學問題。
抗磷脂抗體症候群可單獨發生或與其他自體免疫疾病(如狼瘡)同時發生。
Antiphospholipid syndrome (APS) – This autoimmune disorder that affects blood clotting can cause a variety of medical problems.
APS can occur alone or with other autoimmune diseases, such as lupus.
5️⃣ 糖尿病 – 特別是在疾病控制不佳的情況下，會增加流產的風險。
在懷孕前與整個懷孕期間，將血糖保持在正常範圍內可以降低風險。
Diabetes mellitus – Diabetes, especially if the disease is poorly controlled, can increase the risk of pregnancy loss.
Keeping blood sugar levels in the normal range before pregnancy and throughout pregnancy can decrease the risk.
6️⃣ 甲狀腺疾病 – 未經治療的甲狀腺問題會增加流產的風險。
治療甲狀腺問題，可以降低風險。
Thyroid disease — Problems with the thyroid gland that are not treated can increase the risk of miscarriage.
Treating thyroid problems can decrease the risk.
7️⃣ 多囊性卵巢症候群(PCOS) – Polycystic ovary syndrome (PCOS)
【 建議於兩次流產後，應進行徹底檢查 】
根據美國婦產科醫學會(The American College of Obstetricians and Gynecologists )的資訊《 Repeated Miscarriages FAQs 》(可點選超連結)，也明確提到「重複性流產，可能與染色體問題有關，並建議兩次流產後，應進行徹底檢查」：
在少數重複性流產的夫婦中，一方的染色體中有一條被轉移到另一條染色體上，這稱為染色體易位(或譯為染色體轉位)。
發生易位的人，通常沒有任何體徵或症狀，但他們的某些卵子、精子可能會出現異常染色體。
如果胚胎獲得過多、或是過少的遺傳物質，通常就會導致流產。
In a small number of couples who have repeated miscarriages, one partner has a chromosome in which a piece is transferred to another chromosome.
This is called a translocation.
People who have a translocation usually do not have any physical signs or symptoms, but some of their eggs or sperm will have abnormal chromosomes.
If an embryo gets too much or too little genetic material, it often leads to a miscarriage.
重複性流產的定義，為兩次以上的多次流產。
兩次流產後，建議應進行徹底的身體檢查與測試。
Recurrent pregnancy loss is defined as having two or more miscarriages.
After two miscarriages, a thorough physical exam and testing are recommended.
如果大家覺得上述的資訊較為零碎、不易閱讀，那麼也可以看看這份之前我為「重複性流產」這個主題所整理的心智圖。
綜上所述，我還是對於眼前這位大眼美女，由於「未獲得充分且即時更新的醫療資訊，而因此錯失許多備孕珍貴時光」感到非常的惋惜與遺憾。
幸好，她在經歷了第三次的流產之痛後，終於開始展開自救活動。
「後來我上網找資料，才發現我這種情況已經可以算是重複性流產，的確是應該要做更詳細的檢查才對。」
她一臉無奈的表情繼續說著。
「但是，因為已經流產流到怕了，所以在跟先生討論之後，就決定先直接去做試管與 PGS，也因此找了一位高度認同免疫血栓體質會影響懷孕的生殖醫師進行療程。」
「今年(2021年)二月開始做試管，當時抽血的 AMH 4.86。」
「取了 2次卵，第一次打排卵針後就有將近 30顆卵泡，但是，最後成熟的只有 13顆，而其中 9顆長到 Day5。」
「我第二次取卵的狀況差不多，但有 11顆長到 Day5。」
「 20顆全部送 PGS切片之後，染色體正常的竟然只有 4顆，而且我在今年四月已經植入了 3顆。」
「植入時因為子宮內膜太薄，還打了 PRP，但是卻連微著床都沒有，目前也已經只剩下 1顆 PGS 正常的囊胚還冷凍著。」
「生殖醫師在植入前有先幫我做了子宮鏡，也抽血檢查了免疫與血栓，但是看起來似乎是沒有什麼大問題。」
【 PRP 自體血小板濃縮液 】
自體血小板濃縮液(Platelet-Rich Plasma，PRP)富含多種細胞激素及血管內皮生長因子。
可協助組織的修復及增生，現況已廣泛使用在骨科(如退化性關節炎、肌腱發炎、韌帶損傷)、眼科(角膜組織修復)及傷口癒合(燒燙傷)的治療。
近年來也開始使用在試管療程中，藉此協助子宮內膜增厚，提高受孕機率。
【 五年多的備孕時間軸 】
我們很快速的將本文的苦主美女「在過去這五年多的備孕時間軸」稍微整理：
1️⃣ 2015年，結婚時就開始備孕。
2️⃣ 2016年中，第一次自然懷孕，10週胎停。
3️⃣ 2017年底，第二次自然懷孕，８週胎停。
4️⃣ 2018年，服用中藥 1年、並進行 4次人工，都失敗。
5️⃣ 2020年底，第三次自然懷孕，8週胎停。
6️⃣ 2021年，二、三月取卵，四月植入失敗。
我邊嘆氣、邊接過她手機，仔細端詳她 APP裡的檢驗報告，發現她之前的生殖醫師的確有在取卵前一個週期，幫她抽血檢查「基礎的抗磷脂體抗體、狼瘡凝集素、甲狀腺抗體、蛋白S、蛋白C、D-Dimer 」等指數，然而卻是尚未進階到例如：「 NK cell、B細胞 …等」影響懷孕初期著床狀況的特定免疫指數。
因此，雖然手上這份將近一年前的檢查報告，看起來沒什麼太大的問題，但，我還是決定把她轉診到專業且合作愉快的風濕免疫科醫師那邊去，全部重新再做一次檢查。
「心容醫師，我一直有皮膚過敏的問題，吃錯食物蕁麻疹就會馬上發作，也有慢性的濕疹、異位性皮膚炎。」
她繼續落落長的補充說明著。
「腸胃狀況也不好，很容易胃食道逆流、胃脹氣，大便非常不規律。」
「原本月經週期就偏長，40 ~ 45天才來一次，開始取卵與植入療程後，月經周期又變得更長，幾乎 2個多月才來一次。」
「上次月經來已經是 2個多月前，但我今天在來您這邊之前，已經有先驗孕，目前確定是沒有懷孕的。」
「我長期睡眠狀況都不好，雖然可以入睡，但是睡眠很淺，很容易醒來，為了改善睡眠狀況，我也已經開始上瑜伽課了。」
「我們家族有糖尿病的病史，我自己健檢的醣化血色素有時候會在 5.4 ~ 6 之間徘徊，但近期的檢查都是正常，也曾經因為原因不明的急性腎臟發炎住院，身體的毛病算是蠻多的。」
「我今天來是想拜託心容醫師您先幫我調理身體，等我身體狀況好一點的時候，想要再去做試管，到時候應該會考慮換個生殖中心，再來重新取卵吧。」
聽完初診患者的仔細完整說明，我點了點頭。
從大眼美女交給我的各項檢驗數據及過去取卵狀況來看，她應該是典型的瘦多囊，而且合併有胰島素阻抗的機會很高，只是如果又有糖尿病的家族病史，自然要特別注意自身血糖的控制，才能降低對排卵功能及後續的不良影響。
我先幫她把了脈、看了舌頭，也細問月經的血量分布狀態、血塊、血色及睡眠、消化的細節，稍微確認她的工作型態之後，很快的就擬定治療方向並開立處方，而且積極建議她多攝取優質高蛋白、新鮮蔬菜及適量澱粉。
另外，我也特別叮囑她要盡快帶著我開立的「轉診檢查建議單」去做免疫血栓的抽血檢查。
充分仔細診斷、持續有效進修，我認為是精準醫療的唯一法則。
【 瘦多囊、胖多囊 】
你若還不清楚什麼是瘦多囊、胖多囊的，請參考我之前的文章：〈瘦多囊 AMH 高達 32〉文靜美女好孕道 (可點選超連結)。
不知道自己不知道
在這裏，我有一個內心宇宙小劇場想要施展、大噴發。
即使在面對每一個初診患者時，我雖然能夠很清晰且明快的提供應該檢查的相關建議，但是我心裡頭真的很清楚「我們對於左右繁衍、影響生殖的原因看似了解甚多，但，事實上卻是知道很少」。因此，身為不大不小中醫師的我，目前也只能先安排患者確實進行「現代醫學已經知道且稍加了解的相關檢查」。
至於在這千里之外的難孕、不孕原因，終究還是要回歸到「改善患者自身體況、並達成內在平衡，以海納百川的寬容性，來因應萬變」這樣 看似豪小 的終極目標，才能真正得解。而這也是為什麼我一直衷心積極建議「備孕路途多舛的女性，要盡快尋求在好孕領域具有完整視野且高度專業、持續進化的不大不小中醫師，進行相關的諮詢與精準調理」的最大原因。
近年來，全球的人工生殖技術看似突飛猛進，但有關於那些看似所有條件都齊備、各項風險都排除、卻仍然發生的「植入失敗、非預期流產」，我真心認為「人類的現況知識，很可能仍然只是冰山一角，而海平面之下的真相則是無邊無際！」。
人類的不知道、不知道自己的不知道，不侷限於生殖專科醫療這個領域。
在數千年前，留存的著作就已經橫跨現代的邏輯學、生物學、物理學、政治學、倫理學、音樂、藝術…等各種跨領域的古希臘哲學家 亞里斯多德，他在《 靈魂論 》這本著作裡的「自然諸短篇」中提到：「…我們的嗅覺劣於我們所有其他諸項感覺，而且也劣於所有其他諸動物的嗅覺。」
然而，到了現代，我們卻是已經知道人類的嗅覺並不遜於貓狗這樣的哺乳類動物。
【 Humans can discriminate more than 1 trillion olfactory stimuli 】
2014年一篇發表於 Science 的研究《 Humans can discriminate more than 1 trillion olfactory stimuli 》(可點選超連結)指出：
人類可以辨識超過一兆種氣味。
我們通過測試人類區分具有不同數量共享成分的氣味混合物的能力，來確定人類嗅覺的分辨率。
根據心理物理學測試的結果，我們計算出人類至少可以分辨 1兆種的嗅覺刺激。
這遠遠超過以前我們對於人類可區分嗅覺刺激的估計。
它表明，人類嗅覺系統具有數百種不同的嗅覺感受器，在它可以區分的物理不同刺激的數量上，遠遠超過其他感官。
We determined the resolution of the human sense of smell by testing the capacity of humans to discriminate odor mixtures with varying numbers of shared components.
On the basis of the results of psychophysical testing, we calculated that humans can discriminate at least 1 trillion olfactory stimuli.
This is far more than previous estimates of distinguishable olfactory stimuli.
It demonstrates that the human olfactory system, with its hundreds of different olfactory receptors, far outperforms the other senses in the number of physically different stimuli it can discriminate.
【 Olfactory Receptors in Semen and in the Male Tract: From Proteome to Proteins 】
2017年發表在 NCBI (National Center for Biotechnology Information) 的後續研究《 Olfactory Receptors in Semen and in the Male Tract： From Proteome to Proteins 》(可點選超連結)也列舉出：
嗅覺受器不只存在於鼻腔，也能在非嗅覺組織中表達，包括心肌與紅血球、自主神經系統神經節、脾臟、結腸、前列腺以及睾丸。
Some of these receptors are expressed in non-olfactory tissues, including myocardial and erythroid cells, ganglia of the autonomic nervous system, spleen, colon, prostate and also in testis.
哺乳動物睾丸的嗅覺受器估計數量，在 20 ~ 66之間。
事實上，已經鑑定出 20個哺乳動物的嗅覺受器基因，在雄性種系中具有主要表達，最顯著的是在精子發生的晚期階段。
The estimated number of testicular ORs in mammals ranges between 20 and 66.
Twenty mammalian OR genes have been identified, in fact, having a predominant expression in the male germ line, most notably during late stages of spermatogenesis.
特定的嗅覺受器，位於成熟精子鞭毛的中段和基部。
Specific ORs have been localized at the midpiece and base of the flagellum of mature sperm.
這些乍看與本文無關、且看似不重要的發現與冷知識告訴我們：「精子在進入女性子宮時，並非只是像個無頭蒼蠅一樣的亂衝亂撞，因為這些存在精子尾巴上的嗅覺受器，可能具有類似“嗅聞”的功能，可以讓精子在茫茫子宮海裡頭，尋找到親愛卵子的位置、並且像個跟蹤狂一樣追蹤卵子的化學痕跡」，這個發現在精卵結合的過程中，可具有相當重要的意義。
以上，看了鼻子長在尾巴上「好鼻師蝌蚪仔」的精子故事，咪娜桑們是否有從中得到什麼啟發？
我的想法是這樣的，亞里斯多德 無疑是古今偉大的思想家、科學家、藝術家…等等，堪稱初代斜槓事業的高手高手之高高手，許多發明、觀點與理論對後世的影響深遠，但是在對於人體功能的評論，卻受限於當時的科技力與知識量，而有著失之千里的偏頗情況，甚至就更不用提及 亞里斯多德 對於女性貶抑的謬誤部分。
我們這一代的人類或許沾沾自喜於當代科技的高超與發達，甚至不知道 梁靜茹 到底是哪來的那麼多勇氣可以外借，讓許多人總老是把「不可能」掛在嘴上。但是，幾百、幾千年後的未來人類看待現在的我們時，又何嘗不是像現代的我們在看待那個希臘三賢之一的古老傳說 亞里斯多德？
當我們知道的愈多，就代表我們知道的愈少。
因為更多的不知道是存在於「我們不知道自己不知道」，因此我們真的要抱著謙卑的心態來看待所有事物，不要總是習慣第一時間就輕易用個人直覺、用學經歷背景的專業傲慢，來排除任何可能性。
相較之下，我個人更喜歡柏拉圖洞穴的哲思。
也因此，以這篇文章為例、在大眼美女數次重複性流產的人生遺憾經驗裡， 若是「單純以現代醫學已經探索到的領域」來思考，我個人認為還是有一小塊缺失的拼圖尚未找到。
【 缺失的拼圖 】
她之前在懷孕後的血栓與相關數值，是否曾經出現異常變化？
(例如：蛋白S 明顯快速下降、D-Dimer 值快速升高。)
進而影響了胚胎發育？
而這個重要的關鍵，她在過去 3次的流產經驗裡，竟然都沒有追蹤檢查到，實在是非常 可惡 可惜。
也因此，我現在也只能靜待她下次懷孕時，再來好好的緊迫盯人、密切追蹤，而目前也只能等待看看是否有沒有真的有這號嫌疑犯的現身。
第二次就診，月經就缺席
(2021/12/05)
2週後，大眼美女的月經直接缺席，因此在回到我門診前，就已經先到婦產科驗孕確認沒懷孕、並且開了黃體素催經， 也已經抽了免疫血栓，但是報告尚未即時取得。
「胃腸脹氣改善很多，大便也已經改善，皮膚的濕疹消退非常多。」
這位苦主在服用了客製中藥之後，在第一次回診時這麼說。
「不過，因為天氣冷，我的皮膚顯得很乾燥，會有一點脫屑的狀況。」
「睡眠品質也好很多，大致上都可以一覺到天亮，但是從這個星期開始，像蛋清一樣的分泌物變得很多，而且很想吃辣。」
像蛋清的分泌物很多？
聽到這句話的我，微微揚起眉毛，心裡忖度：「這美女該不會是才剛排卵的吧？」
於是，我開口問道：「妳，近期是有沒有量測基礎體溫、或是使用排卵試紙呀？」
坐在候診椅上的美女睜大眼睛、很悠哉悠哉地優雅回答著：「沒有啊，我想說…反正都要做試管了，幹嘛還量？不過，是有零零星星的做愛沒錯啦…」
呃，好吧…既然沒量體溫、也沒驗排卵試紙，案上根本沒有任何資料可以進行判讀，那就等吧~
【 基礎體溫與排卵試紙 】
如果有正確且固定量測基礎體溫、或是使用排卵試紙，那我們其實可以很容易就判別現在到底是位在月經週期的哪一個階段？
不一定要急著去催經，因為我之前老是看到好孕患者，就只是因為晚排卵，所以月經還沒來。
原則上都會建議好孕療程的求孕媽咪可以量基礎體溫、使用排卵試紙。
而且我很樂觀又阿Ｑ的盤算著，反正這個階段即使婦產科開了黃體素催經，也不會有什麼問題，如果真的不小心懷孕了，剛剛好就是轉身一變立刻成為安胎藥而已。
不過，我還是特別補充、強烈交代了一次：「假如、真的是假如，假如你真的超級 LUCKY 又不小心驗到懷孕了，千萬記得不是拿著錢包拎著老公先往我這裡衝，而且你也可以先不必衝去婦產科，你一定要優先去風濕免疫科檢驗血栓，知道嗎？」
在她聽懂點點頭後，我這才放心開立處方。
於是，我也不管現況到底是幾條線，反正就先繼續幫這個 BMI 不到 18 的腰瘦大眼美女繼續調整腸胃、過敏及睡眠，另外也特別加入了控制血糖的藥材。
而這個客製處方的思路終極目標，是希望藉此能讓她藉由自身腸胃功能的改善，而順利增加一點體重，要不然，患者如果老是脹氣、胃食道逆流，那我再怎麼強烈積極建議患者進食，也是枉然。因為腸胃有問題的患者根本沒辦法吃多、也無法有效消化吸收。
根據我個人的臨床經驗，BMI 指數若是能落到 22 ~ 24 這個區間，不僅能夠改善多囊性卵巢症候群對她排卵的影響，也能緩解與免疫血栓相關的問題。
好孕療程，建議 BMI 調整到 22 ~ 24 區間。
第三次就診，確定自然懷孕
(2021/12/18)
再過 2週回診時，這位大眼美女腦婆的月經還是缺席，大家知道為什麼嗎？
因為，她是真的又自然懷孕惹，就如同我的直覺一樣「2週前她出現分泌物的時間點，確實很可能是排卵期」。
「因為月經還是沒來，所以我們昨天跑去另一間婦產科照超音波，結果醫師說已經照到卵黃囊、確定是懷孕，目前大概是五週大。」
「我簡直不敢相信這是真的，我才來你這裡吃苦一個月耶，這是什麼妖術？」「不過，幸好您先前有特別交代我，如果驗到懷孕就要立刻回診風濕免疫科，所以雖然我 2週前才去抽了第一次血，但是我昨天又去跟風免醫師報告懷孕的事情，她也因此又幫我再次驗了一次血栓數值。」
「目前 D-Dimer 是正常的，但是 2週前的 蛋白S 就偏低，而昨天驗到的數字就更低了。」
「風免醫師是有預防性的開立伯基讓我一天吃 1顆，也先打了 1支類固醇，然後要我 2週後再回去抽血。」「而婦產科醫師，目前只開了小白球讓我每天吃 2顆，然後也是叫我 2週後再回診。」
她用著如在夢中的迷濛眼神望著我。
「然後然後，我吃了小白球之後覺得好暈、腸胃很不舒服，很容易脹氣打嗝，但是大致上是還算可以吃得下東西。」
此時的我，像個應試考生拿到成績單一樣，神速接下她的檢驗報告，發現她第一次抽血的 蛋白S 就只有 65.6，而且昨天驗到的 蛋白S 則是已經降到 53.2，雖然第一次的 D-Dimer 是 0.18，而目前也還是維持在 0.25。但是，我對於 蛋白S 的下降速度，其實是有點憂心忡忡的。
這正是我之前提到：「在她整個流產經驗裡，那一小塊缺失的拼圖」。
我一直很擔心她是屬於那種「在懷孕後，血栓相關指數才會出現明顯變化」的族群，而目前看起來的確是無法排除這個可能了。
【 橫跨孕期的 D-Dimer 標準值 】
在正常狀態下，原本懷孕後的D-Dimer就會逐漸上升、蛋白S會逐漸下降。
這是人體為了預防生產時大出血，而演化出來的生理保護機制，因此這些數值的變化，在孕期的每一個階段都會有一個可容許的相對區間。
D-Dimer 橫跨孕期的標準值如下：
1️⃣ 12週前，應為 <0.55 mg/L。
2️⃣ 12 ~ 24週，應為 0.7 ~ 0.8mg/L。
3️⃣ 24 ~ 36週，應為 1.2 ~ 1.5mg/L。
我們所擔憂的就是「在懷孕初期，馬上跳脫這些合理區間，瞬間出現 D-Dimer 快速上升 或 蛋白S 急速下降」的現象。
這些「異常的高凝血狀態」可能導致胎盤血液循環不良，而增加嚴重的子癇前症、胎兒發育遲緩、胎盤早期剝離、重複性流產、以及死胎等的妊娠風險。
【 蛋白S、D-Dimer 】
如果你是備孕、求好孕的新同學，現況還不熟悉蛋白S、D-Dimer 等數值與懷孕關聯性的人，可以先看看我之前寫的幾篇文章：
《 免疫與血栓體質的好孕畢業狀 》(可點選超連結)。
《 〈嚴重免疫血栓體質〉在試管植入前就自然受孕的32歲媽咪 》(可點選超連結)。
【 凝血與抗凝血・平衡機制 】
當人體受傷，不論是被美工刀割傷而外傷流血，或是被車子撞到骨折而內出血，都會引發體內一連串的凝血機制。
人類的血漿中，平時就存在著一種稱為纖維蛋白原(fibrinogen)的球蛋白，當人體組織或是血管受損時，纖維蛋白原會受到凝血酶(Thrombin)的轉化而形成纖維蛋白(fibrin)，纖維蛋白則會與血小板一起形成血塊，並黏附、包裹住受傷的血管內皮，這個作用目的是為了能盡快止血，避免我們人體因為失血不止而送掉小命，整個過程就有點像是用一堆塞子來塞住出血孔洞的概念。
隨著年齡增長，血液中的纖維蛋白原，也會略為升高，因此這也是心血管疾病的危險因素之一。
這種具有止血功能的塞子，理論上是只要夠用就好，但是，萬一塞子多到脫落、進入血液循環，就會變成血栓而某個程度阻塞正常的血管。
因此，人體也會同步進行抗凝血的調節機制，讓該塞住的地方塞好塞滿，而且會主動分解掉多餘的塞子，讓其他健康血管內的血流活動可以正常進行，免得因此影響到維生必須的各項氣體與營養物質的有效運送。
但是，如果正在備孕的女性本身就具有容易產生血栓的體質，或是具有容易導致血栓的免疫體質，那麼在順利懷孕之後，好孕媽咪體內的這個「凝血」與「抗凝血」之間的平衡，就極有可能會現嚴重出錯，因此形成大量血栓、導致子宮血管阻塞，進而影響胚胎發育、甚至是流產。
為了確認人體是否有容易形成血栓的體質，我們通常會檢查的數值有蛋白S(Protein S)、蛋白C(Protein C)、D-D雙合體(D-Dimer)、以及第三抗凝血因子(Antithrombin III)。
【 纖維蛋白原 】
血中的纖維蛋白原(Fibrinogen)濃度，在發炎與組織壞死時會大量上升。
在歷經感染、外傷、手術、心臟病發作等狀況後，可能會出現暫時性的高纖維蛋白原血症，而在罹患癌症與許多慢性發炎、自體免疫疾病的患者身上，比較容易出現持續的「高纖維蛋白原血症」。
【 蛋白S、蛋白C 】
蛋白S與蛋白C，是人體內兩種具有抗凝血功能的蛋白，均為「維生素K依存性蛋白」，意味著它們的合成過程需要維生素K的參與，才能完成。
由於蛋白S 與蛋白C 的天然抗凝血特質，所以當體內這兩種蛋白的量降低，就代表著「抗凝血功能下降，容易形成血栓」。
蛋白S，是由肝臟、骨髓巨核細胞、血管內皮製造，在血漿中僅有40％為游離態，其餘60%與補體C4b結合蛋白(C4b Binding Protein，C4bBP)結合，只有游離態的蛋白S才具有抗凝血活性。
因此，目前有些檢驗單位、生殖中心會以游離態蛋白S抗原(Free protein S antigen)的檢查，作為蛋白S缺乏症的初步評估標準，或同時檢測游離態蛋白S抗原、與蛋白S活性(Protein S function)。
蛋白S，除了可以協助活化蛋白C，本身也會直接與第5a凝血因子結合而抑制凝血酶原(prothrombinase)的活性，也會直接抑制第10a凝血因子而達成抗凝血功能。
蛋白C，是由肝臟製造。
血漿中的蛋白C，原本是處於不活化狀態，但是蛋白C可以被「凝血酶(thrombin)、血栓調節蛋白(thrombomodulin)、蛋白S」共同活化為「活化蛋白C(Active Protein C，簡稱APC)」，並抑制第5a凝血因子、第8a凝血因子，藉此達到抗凝血的目的。
【 蛋白S缺乏症 】
蛋白S缺乏症(Protein C deficiency)屬於體染色體的顯性遺傳疾病，發生率約在0.03% ~ 0.13%之間，可分為：
1️⃣ 遺傳性：遺傳性的蛋白S缺乏症又分為3型。
第一型：蛋白S總量偏低，游離態蛋白S減少，蛋白S活性降低。
第二型：蛋白S總量正常，游離態蛋白S正常，蛋白S活性降低，這一型是最為罕見。
第三型：蛋白S總量正常，游離態蛋白S減少，蛋白S活性降低。
2️⃣ 後天獲得性：通常新生兒出生時，體內蛋白S的總量較低，但在 6 ~ 10個月大時，就會增加到成人的參考範圍，其增加速度通常會比蛋白C更快。
此外，包括肝臟疾病、感染、急慢性發炎、腎病症候群、瀰漫性血管內凝血症(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)、化療、惡性腫瘤、懷孕、口服避孕藥、賀爾蒙替代療法、維生素K缺乏症與維生素K拮抗劑的使用等情況，都可能導致後天性的蛋白S缺乏。
【 蛋白C缺乏症 】
蛋白C缺乏症(Protein C deficiency)，也是體染色體的顯性遺傳疾病，發生率約在 0.2 ~ 0.5%之間，可分為：
1️⃣ 遺傳性：遺傳性的蛋白C缺乏症又分為兩型。
第一型：蛋白C血中濃度不足，雖然功能正常，但因含量不足而無法調控凝血瀑布反應(coagulation cascade)。
第二型：蛋白C血中濃度正常，但因蛋白C本身的分子缺陷，無法發揮正常凝血功能。
2️⃣ 後天獲得性：通常新生兒出生時，體內的蛋白C濃度較低，但在 6 ~ 12個月大時，會增加到接近成人參考範圍的低標濃度。
後天獲得性蛋白C缺乏症的其他原因包括：發炎、感染、肝臟病變(含肝炎)、化療、惡性腫瘤、瀰漫性血管內凝血症、維生素K缺乏症、或使用維生素K拮抗劑藥物。
【 D-Dimer 】
D-D雙合體(或稱D-D二聚體)是前面提到的血塊塞子其中一種成分、纖維蛋白(fibrin)的片段，用於判斷體內的血栓程度。
當 D-Dimer 的數值上升，暗示兩種可能性：一是血液中出現纖維蛋白凝集的高凝血狀態，另一個則是體內抗凝血機制已啟動，已有纖維蛋白被切割分解。
這兩種看似相反的可能性告訴我們，備孕中或是已經懷孕的你，不需要因為單純的 D-Dimer 上升就嚇個半死，還是要合併蛋白S的檢查來判斷體內的血栓程度。
最麻煩的，當然是同時出現「蛋白S下降、D-Dimer快速上升」的兩個現象，這的確意味著「抗凝血功能下降，容易形成血栓」。
眼尖的你，是否有發現「從文章的一開始到現在，我就不斷強調懷孕後的 蛋白S 下降及 D-Dimer 上升現象，但是，並未提到懷孕後的蛋白C下降的現象」？
廣大聰明的咪娜桑們知道為什麼嗎？
根據我個人的臨床經驗與推測，很可能是因為過去許多長期追蹤懷孕後婦女的 蛋白S 與 蛋白C 的變化狀態之研究結果，已經發現：「懷孕後的蛋白C，並不會出現明顯變化，但是游離的蛋白S總量，則是相對會出現顯著下降的情況」。
【 Changes in protein C and free protein S during pregnancy and following hysterectomy. 】
非常早期的研究如這篇1989年的文章《 Changes in protein C and free protein S during pregnancy and following hysterectomy. 》(可點選超連結)，提到：
在懷孕期間，除了在妊娠28 ~ 32週時，蛋白C抗原略有增加外，蛋白C 濃度保持不變。
游離蛋白S，在懷孕期間顯著且逐漸下降，儘管只有大約三分之一的患者，血中濃度低於正常範圍。
During pregnancy, protein C levels remained unchanged except for a small increase in protein C antigen at 28-32 weeks gestation.
The free protein S fell significantly and progressively during pregnancy, although only in about one-third of patients did the level fall below the normal range.
【 Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy 】
這篇1995年的文章《 Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy 》(可點選超連結)，所提到的結論：
在正常妊娠期間，抗原性、功能性蛋白C濃度沒有統計學上的顯著變化。
總蛋白S濃度也保持不變。
從第一到第二孕期間，游離態蛋白S濃度顯著下降，但在第三孕期期間沒有進一步下降。
There was no statistically significant change in antigenic or functional protein C levels during normal pregnacy.
Total protein S levels also remained unchanged.
Free protein S levels fell significantly from first to second trimesters, but no further fall occurred during the third trimester.
因此，除非患者是在懷孕前就被診斷出具有蛋白C缺乏症，要不然在懷孕後通常只需確認蛋白S、D-Dimer 的數值，是否出現明顯異常即可。
【 Antithrombin III(第三抗凝血因子) 】
第三抗凝血因子(Antithrombin III)是人體內強力的抗凝血劑，對於維持抗凝血生理功能非常重要，當其濃度下降時，就可能造成血栓。
此外，第三抗凝血因子也是肝素(Heparin)作用的輔助因子，在第三抗凝血因子的存在下，肝素可以快速中和凝血酶(thrombin)，以達到抗凝血效果。
這意味著，如果體內第三抗凝血因子不足，就可能造成肝素的效果不佳、甚至是治療無效。
第三抗凝血因子的缺乏現象常發生於：大型手術後的併發症、瀰漫性血管內凝血症(DIC)、敗血症、腎病症候群、肝實質病變(例如：肝癌、藥物中毒及酒精中毒)疾病、使用避孕藥(包含雌激素)、血栓性疾病或嚴重燒傷等。
相對的，第三抗凝血因子在血友病、白血病、再生不良性貧血及口服抗凝血劑等情況下會增加。
在出血傾向的疾病(如：血友病、第五或第八凝血因子缺乏)，第三抗凝血因子也會對應性增加。
以上令人眼花撩亂的蛋白S、蛋白C、D-Dimer、第三抗凝血因子等指數，就是目前臨床上最常用於判斷血栓體質的檢查項目。
在睡完以上天橋底下說書的時間，我們先回到診間現場。
我對於婦產科醫師建議眼前大眼美女「只要兩週後再回去照超音波」的這個建議感到忐忑。雖然，這乍看之下的確是常規回診的時間：「五週照胚囊，七週聽心跳」，一切似乎非常合理，但是，因為我認為大眼美女的狀況特殊，因此總是覺得不太放心。
所以，我又再次特別交代她：「我強烈且積極建議你：『一週後，就請再務必麻煩其他婦產科醫師協助照超音波』，避免真的有什麼突發狀況而來不及反應。」
「而且必要的時候，也請你要考慮自費超音波，請千萬不要因此造成其他醫師在健保申報上的各種核刪困擾。」
「然後，新年快樂~」
睜著大眼睛的她，雖然也感受到我這邊傳來的詭譎氣氛，但她仍是很努力地對我擠出一個微笑：「心容醫師，也祝您新年快樂！」
在美女走出診間後，我默默在心裡嘆了口氣，因為我知道對她來說，接下來的耶誕及元旦假期，一定會非常難熬。
第四次就診，胚胎沒長大
(2022/01/01)
2週後大眼美女回到我的好孕門診時，時序已經是 2022年元旦的塞車假期結束。
「心容醫師，我一週前的超音波，竟然連原本的卵黃囊都沒照到。」
她情緒看起來很低落的向我報告產檢狀況與後續體況。
「我馬上就換了一間大型醫院的婦產科檢查，然而這次雖然有照到胚胎，但似乎是仍維持在五週的大小、好像沒有長大。」
「婦產科醫師請我先回家觀察，他說畢竟有些胚胎發育速度的確比較慢，叫我不要太過緊張。」
「然後，我現在變得很容易噁心反胃，而且非常嗜睡，每天上班到下午三點就會直接斷電。」
「便秘也非常嚴重，現在 3 ~ 4天才會上一次，但是我又不敢太用力，超怕會因此讓胚胎掉出來。」
「而且，昨天抽的 D-Dimer 雖然只上升了一點點，但是蛋白S又下降，只剩下40.2。」
「風免醫師跟我說因為 D-Dimer 還在正常範圍，所以暫時還不必打肝素，先繼續吃伯基就好。」
嗯，胚胎沒有長大啊。
其實，在我個人臨床經驗裡，眼前這種情況通常不太樂觀，尤其是再加上蛋白S每隔2週就掉個10左右，的確不是好現象。
但是，也為了先不讓眼前這雙大眼睛的好孕美女更加焦慮，當天門診時我並沒有特別多說些什麼臨床經驗、直覺猜測，我依然先努力持續調整她的腸胃，而且也在幾經思索之後，決定加入「部分帶有活血化瘀功能的藥材」，看看是否能有機會可以力挽狂瀾、盡力挽救。
第五次就診，胎停
(2022/01/16)
「目前應該已經九週的胚囊，超音波檢查確定還是沒有長大。」
再過 2週回診時，大眼美女這麼告訴我。
我想，在這段難熬的時間裡，她心裡應該是已經有數：「除非是奇蹟出現，不然肚中的這個胚胎，要繼續發展出心跳的可能性，真的是微乎其微」。
婦產科醫師為求謹慎，先為她追蹤了2天的 β-HCG，發現 β-HCG數字的確是往下跌，2天內從 21805 降到 21106，因此隔天晚上安排再回診一次，若真的確定胚胎還是沒有心跳，那麼就會安排引產手術。
此時，她的蛋白S已經快速下降到只剩 20.7，遠遠低於標準值的 63 ~ 130％，因此風免醫師在得知她可能會引產的情況下，也已經請她先行停止服用伯基。
於是當天回到我好孕門診時，我也只提供了一個看似很簡單、但其實是很讓人難受的建議給她。
「如果真的確定引產，那麽在手術後就請你先多休息。」
「等到確認內膜已經排乾淨之後，你再安排回來我的門診就好。」
「不過，如果你想要多休息幾天，那也不要緊，傳訊息來提醒一下就好，請不要有壓力。」
「但是，因為你之前只在我這裡吃了一個月的中藥就意外懷孕，所以我認為你的體質目前尚未調養完成，而且你現在的體況也還是太瘦，因此請你審慎考慮之後還是要回來完成後續的體質調理，這樣才有可能可以讓下一次懷孕後，出現相同遺憾的風險確實下降。」
【 免疫與血栓・改善方式 】
相關患者若是想要改善免疫與血栓數值，雖然的確可以透過施予免疫調節劑、或是抗凝血藥物。
但是，我綜觀認為最好的方式，依然是徹底重整好孕媽咪的體況本質：「讓容易發炎、循環代謝能力差的體質，轉變為穩定溫和、調節緩衝能力強的體質」。
於是在深感遺憾且非常難過的情況下，我這邊就先行中斷了大眼美女的好孕療程。
第六次就診，重新開始
(2022/02/12)
過完農曆年的一個月後，大眼美女真的很確實知道自己想要的是什麼，於是趕緊來訊、要安排預約回來總是人滿為患的好孕門診。
「我一個月前已經做了引產手術，而這一次我們也請新醫師協助檢查胚胎染色體，還有我們夫妻本身的染色體帶因檢查。」
她口氣堅定地說完，不帶任何猶豫的。
「在等報告期間，我想拜託心容醫師您繼續幫我調理身體！」
「除了很希望後續的生殖療程可以更加順利，而且我也真的想要把自己照顧好。」
「我真的很想脫離這種容易過敏、發炎、腸胃一直不舒服、睡眠總是很淺的情況，也算是一種為自己將來更年期做打算吧！」
「等您覺得我的狀況確定可以再次進行取卵時，我們夫妻倆再開始接續下一波的生殖療程。」
恩，真的有把話聽進去，身為她信賴且倚重的好孕團隊的一員，我感到非常很欣慰。
我說真的，在弄不清楚自己的身體有什麼問題的情況下備孕，這真的是一種盲目、浪費時間、揮霍金條的博弈行為，
試管療程的費用，一次是 20萬 ~ 50萬不等呀。
如果你很早就知道自己的身體問題很多(例如：子宮環境不佳、輸卵管阻塞、卵巢早衰、高齡、生活習慣不良…等等)，你卻又不願意為自己做出改變、付出相對應的醫療合理價值，整天只想要用賤保思維的低價花費，來妄想得到最多幫助，那這還真的是一種侮辱自己與醫療人員的行爲模式。
為何江湖上總是謠傳「預約敝院的初診會那麼困難？」，那是因為我們就是要確保「預約對象能清楚自己的需求、而且願意付出相對應的尊重、努力與代價」，就如同眼前的這位大眼美女，很清楚知道自己需要與想要什麼、而且願意尊重我們的醫療價值，那麼身為不大不小的專業中醫師小妹我，當然就會很願意傾全力來協助她弄出人命。
【 規則・預約受理原則 】
基於「自重而後人重」的普世價值，我們會請初診、或是長時間未回診的患者，完成既定的表單問卷，其目的不在於刁難預約者，而是為了協助患者本人梳理自身的症狀、體況與生活習慣，並且確保敝院有能力提供雙方所期待的醫療服務，避免因為認知落差而造成互相耽誤的遺憾情況發生。
預約者須務必清楚自己的需求、而且願意付出相對應的尊重、努力與代價，我們才能形成一個共好且有感的精準醫療服務。
「提供我們所能提供，而且提供我們願意提供的醫療服務」，這一直以來都是我們維護精準醫療服務的核心原則之一。
精準、隱私、品味，一直都是我們期待且持續努力提供的醫療核心價值，因此有規有則是我們不得不堅持的分寸不讓。
我仔細思考了一下，那些原本為她量身設定的調理目標，不需要大幅度更動，只是因為近期發現她懷孕後的蛋白S低下情況，因此我決定重新為她自我調節與緩衝能力的提升部分，多下點基本功夫。
第七次就診，
(2022/02/27)
「上次流產的胚胎染色體檢查結果正常，我們夫妻兩人的帶因檢查也完全正常。」
2週後的回診，她這麼說。
「遺傳生殖醫師在仔細分析我懷孕前後的所有抽血報告之後，也判定我這次的流產狀況極可能與蛋白Ｓ的快速下降有關。」
「醫師建議我後續還是持續進行試管療程會比較保險，而且也建議我在植入前一週就開始施打肝素到生產。」
的確，在排除先天遺傳型的蛋白S缺乏症、蛋白C缺乏症不談，據我個人暸解「目前臨床上尚未具有可以明確治療蛋白S缺乏症、蛋白C缺乏症的相關藥物」，僅能先以服用或是施打抗凝血藥物來進行症狀控制。
【 Low-molecular-weight-heparin can benefit women with recurrent pregnancy loss and sole protein S deficiency: a historical control cohort study from Taiwan 】
2016年這一篇由台灣醫師群所發表的論文：《 Low-molecular-weight-heparin can benefit women with recurrent pregnancy loss and sole protein S deficiency： a historical control cohort study from Taiwan 》(可點選超連結)，其內容提到：
我們此項在東亞人群台灣進行的初步研究表明，抗凝血治療對於有單一蛋白S缺乏症的重複性流產女性有益。
Our pilot study in Taiwan, an East Asian population, indicated anti-coagulation therapy is of benefit to women with recurrent pregnancy loss who had documented sole protein S deficiency.
2011 ~ 2016 年期間，最初招募了68位患有重複性流產(RPL)與蛋白S缺乏症(蛋白S游離抗原、蛋白S功能均降低)的女性。
所有女性，都必須至少經歷過3次重複流產。
排除染色體平衡轉位、糖尿病、慢性高血壓與自體免疫疾病(包括系統性紅斑狼瘡與抗磷脂抗體症候群)等疾病，也排除持續性蛋白S缺乏症(包括暫時性蛋白S低下、蛋白C缺乏症與抗凝血酶III)之外的易形成血栓傾向，僅51位患有重複性流產病史及單一蛋白S缺乏症的女性被納入。
最初她們被開出低劑量阿斯匹靈(ASA：100 毫克/天)，但不幸的是，仍有39位婦女再次早期流產(儘管有12次活產)。
從確認下次臨床妊娠之日起至分娩前至少24小時，對39位婦女給予低分子肝素 (LMWH)，劑量為每12小時1mg/Kg，並評估了生產結局。
During 2011–2016, 68 women with recurrent pregnancy loss (RPL) and protein S deficiency (both the free antigen and function of protein S were reduced) were initially enrolled.
All the women must have experienced at least three recurrent miscarriages.
After excluding those carrying balanced translocation, medical condition such as diabetes mellitus, chronic hypertension, and autoimmune disorders (including systemic lupus erythematosus and anti-phospholipid syndrome), coexisting thrombophilias other than persistent protein S deficiency (including transient low protein S level, protein C deficiency, and antithrombin III), only 51 women with RPL and sole protein S deficiency were enrolled.
Initially they were prescribed low dose Aspirin (ASA： 100 mg/day) and unfortunately there were still 39 women ended up again with early pregnancy loss (12 livebirths were achieved though).
Low-molecular-weight-heparin (LMWH) was given for the 39 women in a dose of 1 mg/Kg every 12 h from the day when the next clinical pregnancy was confirmed to the timing at least 24 h before delivery.
The perinatal outcomes were assessed.
結果發現，在為39位女性(其中有11位女性懷孕2次)進行的50次治療中，46位單胞胎及1位雙胞胎實現了活產。
整個系列的活產成功率為94%(47/50)。
9例活產經陰道分娩，28例通過剖腹產分娩。因此剖腹產率為59.57%。
3例發生緊急分娩，但未發現產後出血。
Of 50 treatment subjects performed for the 39 women (i.e. 11 women enrolled twice for two pregnancies), 46 singletons and one twin achieved livebirths.
The successful live-birth rate in the whole series was 94 % (47/50). Nineteen livebirths delivered vaginally whereas 28 delivered by cesarean section.
The cesarean delivery rate is thus 59.57 %. Emergent deliveries occurred in 3 but no postpartum hemorrhage had been noted.
第12次就診，中斷療程
(2022/05/08)
時光飛逝、度過凜冽的冬日，這位大眼美女在喝了 3個多月的苦藥之後，持續透過調理腸胃功能、睡眠品質、養氣養血等方式，我總算順利幫這位門縫紙片人多養胖了 5公斤。
「心容醫師，我的臉上終於有肉了，大家看到我肥嘟嘟的臉之後，都說我現在的氣色真的好很多，而且…據說有腮幫子才會有財庫。」
在即將入夏、五月初的那次回診，她欲言又止、一臉無奈地告訴我。
「然後…」
「如果心容醫師您覺得我現在的身體狀況可以進行取卵了，那我就必須要先跟您告別了…」
「因為，我婆婆拿了很多生殖醫師的名字去問了算命師。」
「結論是…我必須要回去北部的生殖中心去取卵才會成功，而且還說我如果回去住，她就要幫我出試管的費用，所以我必須要先準備搬回婆家去了。」
呃…財庫這個部分肯定是造謠啦！
不然，依照我的臉型應該是從一出生就已經是苦盡甘來、財庫滿溢，怎麼還會總是要跟銀行借款才能出國旅行呢？！
而且，原來長輩已經開始使出召喚法術了！
一開始不是說「不用有壓力，順其自然」就好嗎？
看來公婆想抱孫心切的心情已經是隱藏不住了呀！
我之前也聽過另一位患者說，她婆婆也表示「生不生你們小倆口自己決定就好」，結果還是常常揪她去有註生娘娘廟的景點玩，總是來個「順便拜一下」的行動力，雖然並沒有給予開口的直接壓力，但一樣仍是讓求好孕人妻的壓力爆表XD~
雖然「長輩們想要抱孫」這是人之常情，但是，在這裡我還是要把話先說清楚。
患者何時可以順利滾蛋、畢業，通常是由我這個醫療專業的不大不小中醫師來決定，而不是由婆婆或是任何一個算命師決定。
然而，因為本文苦主美女的調理結果，也算是順利達標，因此在諸多考量下，依照美女的體況，的確是可以順應婆心、通情達理的，先讓她回去準備取卵，而且我也希望真能如算命師所指的，異地之後就可以因為與那北部某位生殖醫師緣分極高的緣故，而因此順利取卵植入。
中斷半年後的回診
(2022/10/30)
很快的，半年過去了，這位大眼美女竟然又在十月底突然出現在我的好孕門診裡。
「心容醫師，其實我還沒去取卵耶…」我原以為她應該已經取卵植入完畢，沒想到當我問起她生殖療程進度時，她竟然抿著嘴偷笑、說出這句驚人之語。
三小？
用白眼看著她的我問：「為什麼？」
「那，你這半年…到底・都在・幹嘛？」
她聳聳肩說：「忙著說服我婆婆讓我回來中部啊！」
「我跟您說喔，我回婆家後實在是住不習慣，睡得超差、也吃不太下東西，我覺得再這樣下去對我的取卵不好，所以到最後我還是先跑回來了~」
她嬉皮笑臉的繼續說：「下次月經報到，我就會去取卵了啦~~~~~~~~~」
「但是，如果沒有先回來讓您再次確認、調理，我實在是不太安心，所以我又來您這裡討手手摸，我就是來臨時抱佛腳，拜託請讓我抱一下~~~」
昏倒…
上次叫你調好身體後，就趕快去找命中有緣的生殖醫師去取卵你不去，現在你只給我一個週期的調理時間說要去取卵，到底是把小女子美女醫師我當啥？！
難不成是有四次元空間袋的小丁做事小叮噹？
我很無奈地隨手抓起她的小手手過來摸一摸把個脈、也順便看了一下舌頭。
恩，幸好，之前調養的基礎都還算在。
摸手賞舌後，我請跟診助理把她推往號稱女性斷頭台的奪命體重計一站：「好里家在，之前好不容易養出來的 5公斤質量，中斷療程期間還好只是丟包遺失了 1公斤」，而這個現況的確是可以再稍微催一下油門，應該就可以直接進取卵療程。
就在莫名其妙突然來個「趕鴨子上架的苦藥療程」，眼前這位已經 41歲、AMH剩下大約 2點多的大眼美女，在十一月下旬取到 8顆卵，8顆全部受精，5顆發育到第五日囊胚，最好的等級為AB，其他也都在BB 之上。
雖然卵的數量不算多，但是特種部隊本來人數就不必太多，個個都是精英就好。(畢竟，斷水流大師兄曾說：「精英中心不收垃圾」，這是他說的。)
因春節連假而延後植入
(2023/01/07)
在耶誕節前做完子宮鏡後，她的月經如期在 2023的一月上旬來報到，理當要準備植入時，因為考量到「若是這個週期就開始試管療程，那麼植入時間很有可能會剛好撞到史上最長、且塞車塞到死的春節超級年假」，因此眼前夫妻倆決定變更生殖療程進度，延後生殖療程至「下一次的月經報到時，再開始植入進度」。
於是生殖醫師在開好益斯得、改善子宮內菌叢環境的益生菌之後，直接交代她從月經報到的第三日開始墊內膜，而支援部隊之一的風免醫師也預防性的開立了伯基，要她從植入後開始服用。
主力部隊、支援部隊、後勤部隊一切都萬事俱備了，剩下的就只是等待下一個大姨媽的到來。
在等待她遠房姨媽大駕光臨的療程期間，我好孕門診裡的客製中藥處方仍然持續強化她的腸胃運化能力、肝臟的代謝能力，然而這些運籌帷幄也都必須在穩定睡眠品質的情況下，同時進行，因為有效的後援條件，是缺一不可。
只是，她的下一次月經，卻讓人左等右盼，就是遲遲不來報到。
雖然她有多囊體質，但是之前的月經週期就偏長，而且還在史上最長的塞車春節年假期間，順便中獎了新冠肺炎，因此根據我這幾年在臨床上的觀察：「染疫後的幾個月內，出現月經週期改變」是常有的事，於是一開始的月經遲到的情況，我的確沒有多想。
就在塞完車陣之後、也過完年了，大眼美女如期的回到我好孕門診裡，在吃了2週因應她體質與新冠症狀而開立的客製處方後，大眼美女的呼吸道症狀也恢復得差不多。
又・自然懷孕了
(2023/02/19)
再過 2週後，雖然我們這一群完成集結的超級大軍已經望穿秋水、望得眼珠子都快要掉出來，但是，大眼美女的姨媽不但沒有來 say 哈囉，甚至美女竟然還出現嚴重的脹氣打嗝、胃食道逆流等症狀、每天下班就昏睡到不醒人事。這也太奇怪了，然而一切的證據都指向「那個」~
究竟是哪個的「那個」？
在「弄出人命惹」的大事不妙、直覺驅使下，我在診間裡大聲吆喝：「你，趕快滾去驗孕！」，結果幾分鐘後她從敝院堪稱五星級廁所拿回來的驗孕試紙，上頭第二條線竟然是紅得發紫、紫得發黑…，而此時她臉上也展露出極端驚嚇的表情。
登愣！
是的，大家真的沒有猜錯，就在這個準備試管植入的前夕…
她・又・自・然・懷・孕・惹！
媽呀…歐買尬~
有鑒於之前她 4次的流產遺憾經驗，再加上 1年前才發現的「懷孕後，蛋白S會迅速下降」的情況，這意外的幸運、未講先來就直接降臨在她肚皮裡的小生命，簡直是讓我如臨大敵。
因此，我光速命令她：「立刻現在馬上NOW，給我瞬間移動到婦產科與風濕免疫科去！快~」。
媽呀，超音波一照出來，胚胎已經是五週又五天大，而且萬幸的是…當日抽到的蛋白S竟然有很不錯的 79，而且 D-Dimer 也還在很安全的 0.13 這個數字。
然後根據當日大眼美女的轉述…
風濕免疫科醫師反覆研究她上次懷孕後的 D-Dimer 、蛋白S 數值，又看著目前的正常指數，竟然猶豫了至少 5分鐘之久，風免診間裡就瀰漫著一股詭譎的靜謐，只是後來風免醫師在審慎評估後，終究還是沒有開立肝素，只有叫她繼續服用伯基，但是抽血改為每週 1次。
不開立肝素
(2023/02/27)
1週後，就在又是該屎不斷補班的塞車連假228之前，超音波測得的胚胎大小為「六週＋6天」，已經可以聽到強壯有力的心跳， D-Dimer 值維持在 0.13，蛋白S 稍微降到 66.8，但很明顯的並未出現跟上次一樣的大怒神自由落體情節。
雖然風免醫師依然沒有開立肝素，但是我卻已經不那麼緊張了，因為從目前的狀況看起來，在經過這段期間的中藥調養、以及她自己很努力的進食優良蛋白、努力訓練肌力之後，她的體質很明顯的已經發生改變，對於懷孕這種「賀爾蒙波動及身體變化」的緩衝調節能力已經顯著的提升許多。
穩定的八週
(2023/03/06)
一週後再次抽血時，大眼美女的 D-Dimer 維持在 0.13，蛋白S也維持在 66.5，沒有什麼變化，約八週＋2天的小小寶貝胚胎心跳則是有 180，看起來應該是可以安安穩穩的落地生根了。
此時大眼美女雖然有點腸胃症狀，會噁心反胃、脹氣打嗝、輕微便秘，但是比起那些許多在這個時候已經吐得亂七八糟的準媽咪們來說，她能吃能睡已經算是非常不錯了。
後續每週 1次的回診風濕免疫科，大眼美女的 D-Dimer 及 蛋白S 都非常穩定，到了四月初、她懷孕已經滿 12週時，她的 D-Dimer 仍維持在 0.1，而且 蛋白S 甚至還回升到 72，連風免醫師與婦產科醫師都接連稱奇。
順利畢業
(2023/04/29)
就這樣，大眼美女繼續 2週一次的精準中醫藥回診，一直到她在四月底懷孕屆滿 16週、確認初期產檢、確定 NIPS 檢查正常時，我這邊的中藥好孕療程剛好可以正式劃上句點，而她當日也淚眼婆娑的從我手上接過代表著畢業證書、飄洋渡海來自妮紅國的安產御守。
是的，在她懷孕滿 16週的這段期間裡，除了在驗孕之後，每日服用1顆伯基並持續服用敝院的客製中藥之外，她可是 1支肝素都沒有用到，也因此大眼美女的可是肚皮光滑無暇，而且 D-Dimer 持續正常，蛋白S 也漸漸回穩。
雖然我不能、也絕對不會誇下海口、拍胸脯掛保證：「大眼美女這一回自然懷孕的意外蛋白S 穩定狀態，百分之百是因為吃了我精準診斷後的客製中藥處方之美好結果」，我們絕對不會這麼說。
但是，我相信…
經由風濕免疫科醫師與婦產科醫師的共同協助、並且在整個中醫藥調理過程中，她的腸胃功能改善、過敏症狀的銷聲匿跡、以及睡眠品質的提升，再加上她自己非常非常努力的好好吃東西、好好做運動，而這些眾多因素一起共同成就了她這次的好孕體況，安穩從容。
換句話說，大眼美女現況在因應像懷孕這樣的劇烈變化時，她的身體應該已經是游刃有餘、從容自在了，而且在我終於完成這篇文章的當下，她也已經順利懷孕滿 20週，是那種再怎麼不想讓同事們發現、而想要把孕肚塞在原本寬褲裡面，也已經是塞不進去了的美好風景~
是說，拜託你、行行好，你本來試管植入的 20萬 ~ 50萬不等的小朋友，都已經都省了下來，到底是為何要節省「購買可以讓自己舒服透氣的孕婦裝」這種小錢啦！？
難不成，是因為襯托不出你美麗的衣服的，就完全不想穿嗎？！
精彩文章預告
下一篇精彩文章的主題預告：《 當生殖中心堅持要 Day5 且通過 PGS 的囊胚才能植入，這到底是為患者著想的醫療決策？還是以院所經營為優先考量的戰略算計？ 》。
是私心算計？還是共好遠見？
延伸閱讀、延續好孕氣、好運並非偶然 (超連結)
因為敝院能力不足，無法無限制的提供精準診治的門診能量，因此積極建議【 一定要事先按照敝院流程完成 Line 預約 】，目前 皆因滿額而無法接受現場掛號 ，若造成困擾，懇請見諒~
亦或是您可就近尋找您所期待的合適中(西)醫師診斷，無須刻意遠方而來到敝院，長途跋涉、勞心勞力只會更增加身體負擔。
此文章為醫師看診經驗，並非宣稱療效，依照醫療法規限制、與患者個體狀況不同，我們無法保證根治根除、無法保證療程療效、也無法保證絕對能弄出人命讓您好孕。若因此造成不便，懇請見諒~
