心容中醫

【 閱讀文章前的小提醒 】

以下須知請詳細閱讀後，懇請自行審慎評估預約敝院門診的必要性：

好孕療程，是由患者本人(與其豬隊友)、生殖療程相關醫師、免疫相關醫師、與敝院團隊一起積極努力奮鬥到足以弄出人命的團隊合作，絕對不是任何一方可以單打獨鬥、成為英雄就能輕鬆達成的。

因此，請容許敝院無法保證任何療效、更不可能保證絕對可以摸手手之後就弄出人命。

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👩🏻‍⚕️人不是萬物的尺度

這幾年來，我自己常常在搭車與候機之類的空閒時間裡，充分利用 TED、TEDICT 等 APP，透過聆聽類似 TED TALKS 的各種卓越演說，來補強自己極其弱勢的菜英文聽力，並且也期待能藉此知悉、接觸到各種跨領域的嶄新概念。

Doris Mitsch 這位來自紐約的知名攝影師，在 TED TALKS 的演講內容，是我在今年六月初從關西機場移動要前往京都時，在 HARUKA 列車上所聆聽的講題。

【 Photographing nature beyond the limits of human perception 】

來自紐約的知名攝影師 Doris Mitsch ，在 2023年的 TED Talks 《 Photographing nature beyond the limits of human perception 》(可點選超連結) 演講中介紹了她拍攝的一系列鳥類飛翔的作品，這是她於 2020年在因為新冠疫情而被迫封鎖行動的期間裡，因為偶然而產生的作品。

疫情期間，因為她多了許多時間可以觀賞天空、並且對著窗外拍下大量的天空鳥群照片，後續在使用了疊圖後製之後，而因此發現的令人驚嘆飛翔軌跡。

在這短短不到六分鐘的演講裡，她提到以下內容：

用這種方式觀察鳥類的飛行路徑，你會注意到在大自然裡隨處可見的重複韻律圖案，例如聲波、水波、螺旋星系、渦流與風暴。

有時，這些軌跡似乎描繪著我們通常看不見的東西。

例如，鷹與禿鷲飛翔尋找著空氣中的亂流，乘著溫暖的上升氣流而飛行。

在研究的時候，我發現有些禿鷲非常擅長這樣飛行，牠們可以用這種方式滑翔數個小時而無需搧動翅膀，我認為這一定是最類似冥想的尋找腐屍之方式了~

Looking at flight trials this way, you really notice some of the rhyming patterns that repeat everywhere in nature, like waves of sound or water or spiraling galaxies, whirlpools and storms.

And sometimes they seem to sort of sketch out other things that are usually invisible to us.

Like the thermal updrafts that hawks and vultures ride on, finding even the smallest patches of turbulence in the air to carry them.

While I was working on these, I learned that some vultures are so good at this that they can soar that way without flapping their wings at all for hours.

Which has to be the most meditative way there is to look for carrion.

(照片介紹)這是聲音導航的軌跡。

蝙蝠要嘛低聲細語、要嘛大喊大叫，很幸運的是，蝙蝠的音頻我們恰好聽不見，因為牠們的鳴叫聲高達140分貝，跟噴射引擎一樣大聲。

And this is what it looks like to navigate by shouting.

Bats are characterized ad either whisperers or shouters, and we’re lucky that the range of our hearing ends right about where their voices begin because the shouts can get up to 140 decibels, as loud as a jet engine.

我們所謂的寂靜，只是因為人類的聽力有限，我喜歡思考這件事，例如大多數生物，像歐洲鼴鼠、虹鱒魚，牠們利用光波長、聲音、或我們感知不到的電場、磁場而找到方向，而這些都還只是我們現況已經理解的方式。

What we call silence is just the limit of our hearing, I love to think about that，and about how most other creatures, from European moles to rainbow trout, find their way by wavelengths of light or sound or fields of electricity or magnetism that our senses just aren’t set up for.

And that those are just the ways that we know about.

1930年代，英國鳥類學家 埃德蒙盧賽斯 (Edmund Selous) 研究椋鳥群，他們好像心有靈犀地一同移動，埃德蒙因此寫了一本書，認為這些鳥類一定是具備通靈性的。

然而直到現在，我們仍然沒有證據證實牠們沒有通靈。

In the 1930s,the British ornithologist Edmund Selous studied flocks of starlings, moving together as if had one mind, and wrote a book on his conclusion that the birds must be psychic.

And, you know, there is no evidence that they’re not.

但是，我們現在知道，牠們以一定的延遲跟隨彼此，而我們人類幾乎無法察覺這樣的延遲，也許對掠食者來說也是，例如照片中的遊隼。

在照片中，牠們做出集體決策，速度快得我們幾乎無法察覺。

But we know that they follow each other with a split-second lag time that’s just too short for our human sense of time.

And may be for some predators, like the peregrine falcon in the middle there.

So these are pictures of group decisions made as a speed that makes them invisible to us.

在照片上，這些隱藏的智慧乍看似乎十分隨機，甚至顯得混亂。

但是，人不是萬物的尺度，宇宙的運作超越人類的感官。

我們認為的虛空，不是虛空。

如果你是蝙蝠，虛空中有回聲，反射出山坡形狀，虛空中畫有磁波信號與電場的地圖，還有磷蝦群與浮游生物潮氣味的地形圖。

Pictures of the hidden intelligence in what might look at first random or even chaotic.

Reminders that the universe isn’t built to our measure but operates on system beyond our perception.

That  what we call empty air is anything but empty.

If you’re a bat, it holds the sound of shape of a hillside, it’s also a map of magnetic signals and electrical fields, and a topography of the smells of krill patches and plankton blooms.

人類發明了數位世界，但是我們有時該提醒自己，天地之間的奧妙比各種學說所能想像的還要多得更多。

有無盡的方法、可以用不同的視角重新觀看熟悉的事物，比如飛翔的鳥兒，拓展人類的共同經驗。

以便讓我們與自然萬物連結，感受與萬物同胞的親密關係，同時也尊重、甚至是尊敬牠們的不同。

We humans have invented whole digital worlds, but sometimes we still need to be reminded, that there’s more in this heaven and Earth than is dreamt of in our philosophy.

And that there are endless ways to look at familiar sights, like a bird in flight, with fresh eyes, to expand our shared experience in a way that connects us with the rest of the living world.

To feel both kinship with our fellow creatures  and respect and even reverence for their otherness.

「人不是萬物的尺度，宇宙的運作超越人類的感官。我們所認為的虛空不是虛空…」這短短不到六分鐘的思維饗宴裡，我個人最喜歡、也最有深刻體悟的是這一段。

如此簡潔純粹，卻擲地有聲、字字珠璣的豐厚生命觀點，總是讓我得以充分反思自己的思維與行為、以及求好心切的醫療本業，而許多類似這種由內而外產生巨大爆壓的破框思維見解，也不斷鞭策我自己「務必要對於患者、對於疾病、對於症狀、對於更多的可能性，必須持續抱持著謙遜的開放胸襟」。

畢竟，我們身為人類的尺度，相較於全宇宙的巨大宏觀，太陽系第三惑星現況所開拓與累積出來的知識量，實在是太過於 滄海一聲笑、滄海一粟。

如果我們這些身為「患者在最無助的生命體況裡，所必須信賴依靠」的專業醫師，總是揮舞著毫無緩衝的武斷決絕，總是以自己個人的狹隘認為、經驗觀點、知識邊界…，在各種一定會左右患者生命的醫療行為裡，不斷地築起城牆挖掘壕溝、禁止任何新發現與新研究資訊的流通，完全打從心底認為自己知悉且掌握的一切知能即是宇宙的最強作用力…

如果我們是這樣的專業能力工作者，那我除了遺憾萬分，更是認為這樣的介入協助，真的是一個非常危險、又不負責任的狀態。

【 TED 】

TED大會是一個美國民間的非營利團體，而所謂的 TED 即為 Technology、Entertainment、Design(技術、娛樂、設計)這三個詞彙的英文字母縮寫。

每年3月，TED大會在美國邀請眾多科學、設計、文學、音樂、教育、醫療、商業、藝術、環保等領域的傑出人物，進行簡短的演說，以分享他們有關於技術、社會、人文的思考與探索的獨特經驗與觀點，而這就是 TED TALKS 的主要內容。

TED大會希望傳達的訊息為：「優秀的思想，可以改變人們對這個世界的看法，使人們反思自己的行為。」

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👩🏻‍⚕️認識自己，人貴自知

過去我自己在文章裡，總是反覆提到「知道與不知道之間，有四種象限可能性」：
1️⃣ 知道自己知道。
2️⃣ 知道自己不知道。
3️⃣ 不知道自己知道。
4️⃣ 不知道自己不知道。

而這其中，最危險可怕的狀態，就是身處在第四個象限「不知道自己不知道」的情境裡，就因為我們不清楚知能的邊界，不理解科學的極限，而且我們只能看見我們想看見與我們可以看見的。因此，若是希望自己能夠跳脫出母體與框架，就必須擁有某個契機，而且持續並刻意選擇。

《 駭客任務 》電影裡裡，祭司廚房門上的標語「Temet Nosce」，正是這部我認為已經是偉大曠世巨作的當代電影作品裡，其中一個想要充分傳遞的重要哲思：「認識你自己」。(我認為另一個極其重要的哲思是「What is real ? 」)

人貴自知~

我們要知道自己是誰？
可以幹嘛？需要幹嘛？又想要幹嘛？

我們身為醫師，不是站到話劇台上扮演全知全能的上帝。

而身為拙見拙能的人類生物體，又如何能夠輕率、不加以更新資訊，就總是斬釘截鐵、鐵口直斷的為自己想要介入協助的患者未來，逕自做出完全獨斷的判斷與選擇？

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👩🏻‍⚕️免疫，
是好孕療程的假議題嗎？

「心容醫師，我的醫師認為免疫與懷孕的關聯，一直都是假議題。」

「醫師說反覆性流產的重點，還是在於胚胎品質不良。」

「所以，我的醫師認為根本不需要檢查免疫與血栓。」

近年來，我自己常常被初診就淚灑診間的求子患者，燒聲燒到這個問題。

「我的醫師說懷孕後，蛋白S 本來就會降低，D-Dimer 本來就會上升，所以我醫師就強烈建議我不要去抽血來自己嚇自己。」

「請問心容醫師，這是真的嗎？」

也常常有這種反覆胎停，剛好現況已經進入懷孕階段的好孕患者，用著很焦慮的口吻，舉手發問著。

每當我在好孕門診裡，聽到這些足以讓我瞪大眼睛、心跳加速的驚世問句時，我也只能深吸一口氣來代替仰天長嘯，並且得用極速的瞬間對著自己催眠是個「超級好脾氣的美眉中醫師」，然後用著媲美川劇變臉般的神技，立刻向眼前的好孕夫妻展露出燦笑，並以簡單扼要且不失禮貌的口吻來初步解釋許多那些「我認為懷孕後，仍然必須要積極追蹤各種的血栓相關數值，並且引經據典的提出生殖醫學現況的最新知識見解、與我認為的各種必要原因~」。

至於，你如果很客觀中立的誠摯發問：「免疫與懷孕的關聯性，到底是不是個假議題？」

我則是認為…
因為這個問句的壕溝 、背景知識實在是太過龐大，如果真的要細究討論起來，可能必須邀請到已經正名為阿密特的卑南阿妹妹，來熱烈唱個「三天三夜」，樓都震垮了我們也一樣都還是說都說不完~

所以，在今天這篇我希望可以不破萬字的“菁好曉”簡短文章裡，我會把重點就先放在討論「懷孕後，究竟應不應該追蹤血栓相關數值」這個部分。

以下正式開啟賽亞人的嘴砲模式，然而我還是要大聲喊句修但幾咧，在開始進入本文主題細究探討前，我必須先協助咪那桑們，完整做個有關於「發炎反應、免疫活動、血栓形成，三個緊密相連共構狀態」背景知識概念的精神時光屋培訓。

有能力遊走在敝院文章版面上的許多可以完整閱讀我們眾多小題大作、長篇大論的萬字文章之優質讀者們，我相信在各種清晰邏輯的判斷下、在還沒看完文章就已經洗洗睡過好幾輪之後，應該還是可以客觀做出個理性判斷。

反正，無論有沒有客觀，也總是個客倌嘛~

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👩🏻‍⚕️發炎、免疫、血栓，
是緊密相連的共構狀態

🔬《 Immune Factors in Deep Vein Thrombosis Initiation 》

【 Immune Factors in Deep Vein Thrombosis Initiation 】

2018年來自 National Center for Biotechnology Information 的這篇《 Immune Factors in Deep Vein Thrombosis Initiation 》(可點選超連結)描述了免疫細胞在血栓形成過程的參與方式：

雖然深部靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)長期以來一直被認為是凝血障礙，但是最近的一些證據表明，免疫細胞與發炎過程參與了 DVT 的發生。

While DVT has long been considered as blood coagulation disorder, several recent lines of evidence demonstrate that immune cells and inflammatory processes are involved in DVT initiation.

局部血管內皮活化以及內皮細胞中 Weibel-Palade 小體的釋放，有助於深部靜脈血栓(DVT)的發生。

除了血管系統外，免疫系統正在成為 DVT病理生理學的關鍵參與者，有可能開闢新的預防方法。

Local endothelial activation, and the release of Weibel–Palade bodies present in endothelial cells, are instrumental for deep vein thrombosis (DVT) initiation.

In addition to the vascular system, the immune system is emerging as a pivotal player in the pathophysiology of DVT, potentially opening new prophylactic approaches.

肥大細胞活化與去顆粒過程，對於導致 DVT的局部發炎反應至關重要。

肥大細胞，可能潛在將缺氧與血管內皮活化聯繫起來。

Mast cell activation and degranulation are crucial for the local inflammatory response resulting in DVT.

Mast cells may potentially link hypoxia and endothelial activation.

嗜中性球胞外陷阱(NETs)，透過提供黏附血小板與紅血球的支架、並促進凝血酶生成與纖維蛋白沉積，在 DVT中發揮重要作用。

血小板是損傷相關分子模式的重要來源，可促進白血球進一步募集、並促進靜脈血栓形成。

Neutrophil extracellular traps play an important role in DVT by providing a scaffold for adhering platelets and red blood cells and promoting thrombin generation and fibrin deposition.

Platelets are an important source of damage-associated molecular patterns facilitating further leukocyte recruitment and promoting venous thrombosis.

🔬《 Inflammation, Infection and Venous Thromboembolism 》

【 Inflammation, Infection and Venous Thromboembolism 】

而這篇 2021年來自 National Center for Biotechnology Information 的研究《 Inflammation, Infection and Venous Thromboembolism 》(可點選超連結)則指出：

發炎、感染與靜脈血栓形成之間的關聯，早已被人們所認識。

然而，直到最近幾十年，我們才開始了解免疫系統與凝血系統，相互作用並相互調節的機制。

這些相互關聯的網絡，對於損傷與病原體入侵產生有效的反應，但是，如果不加以控制，可能會導致病理性血栓形成、以及器官損傷。

中性粒細胞、單核細胞、血小板，在宿主防禦中彼此相互作用、以及與內皮細胞相互作用，在靜脈血栓栓塞的形成中也發揮關鍵作用。

The association between inflammation, infection, and venous thrombosis has long been recognized; yet, only in the last decades have we begun to understand the mechanisms through which the immune and coagulation systems interact and reciprocally regulate one another.

These interconnected networks mount an effective response to injury and pathogen invasion, but if unregulated can result in pathologic thrombosis and organ damage.

Neutrophils, monocytes, and platelets interact with each other and the endothelium in host defense and also play critical roles in the formation of venous thromboembolism.

🔬《 Effectiveness of D-Dimer as a Screening Test for Venous Thromboembolism: An Update 》

【 Effectiveness of D-Dimer as a Screening Test for Venous Thromboembolism: An Update 】

這篇來自 National Center for Biotechnology Information 的美國研究《 Effectiveness of D-Dimer as a Screening Test for Venous Thromboembolism: An Update 》(可點選超連結)則清楚的表明：

D-Dimer 檢測，對於急性深部靜脈血栓或是肺栓塞，具有高度敏感性 (>95%)，通常臨界值為500 μg FEU/l。

Many previous studies have shown that the D-dimer test is highly sensitive (>95%) in acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism, usually with a cut-off value of 500 μg FEU/l

靜脈血栓栓塞(VTE)，是住院患者發病及死亡的主要原因。

許多因素在改變 D-Dimer 檢測的敏感性與特異性方面，發揮了關鍵作用，包括血栓形成與纖維蛋白溶血活性的程度、症狀持續時間、抗凝血治療、手術或內科疾病引起的合併症、炎症性疾病、癌症、老年人、懷孕與產後期，以及既往的靜脈血栓。

先前許多研究表明，D-Dimer 檢測對急性深部靜脈栓塞、或是肺栓塞具有高度敏感性 (>95%)，通常臨界值為500 μg/l  FEU 合理排除急性 VTE，特別是低臨床機率 (LCP) 、中等臨床機率的患者。

就診時 D-Dimer數值較高的患者，可能會建議採取更嚴格的診斷方法，無論預檢機率如何。

Venous thromboembolism (VTE) is the leading cause of morbidity and mortality among hospitalized patients.

Many factors play a key role in changing the sensitivity and specificity of D-dimer testing, including the extent of thrombosis and fibrinolytic activity, duration of symptoms, anticoagulant therapy, comorbidity due to surgical or medical illnesses, inflammatory diseases, cancer, elderly age, pregnancy and the postpartum period, and previous VTE.

Many previous studies have shown that the D-dimer test is highly sensitive (>95%) in acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism, usually with a cut-off value of 500 μg/l  FEU, which reasonably rules out acute VTE, particularly in patients with low clinical probability (LCP) or intermediate clinical probability.

Patients with high D-dimer levels upon presentation may prompt a more intense diagnostic approach, irrespective of pretest probability.

【 D-Dimer 的標準值與單位 】

通常 D-Dimer 的標準值約在 500 ~ 550 μg/L FEU之間，有些院所會以 0.5 ~ 0.55 μg/mL FEU來表示，以上兩個數值的差異在於單位不同。

而目前台灣大型的檢驗中心、醫院都以mg/L來表示 D-dimer 數值，標準值是0.5 ~ 0.55 mg/L

今日文章描述的患者資訊，採取的是 mg/L FEU 這個單位。

OK，以上秀了幾篇來自 National Center for Biotechnology Information 的研究(或是文章，隨便你想怎麼稱呼定義它)，而這段由我開啟的吊書袋派對，重點就由我來幫客倌們整理整理~

【 有關本文，必須先知道的背景知識 】

1️⃣ 「發炎反應」、「免疫活動」與「血栓形成」是緊密相連的共構體，免疫細胞與發炎過程參與了血栓的發生。

2️⃣ D-Dimer 是檢測靜脈血栓的高敏感性指標。

D-Dimer 是檢測靜脈血栓的高度敏感性指標。

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👩🏻‍⚕️懷孕後，蛋白S 下降
、D-Dimer 上升

我的確多次耳聞來自不同患者的各自轉述，才真正了解到竟然有部分的磚科醫師持續主張、認為、強調：「懷孕後，蛋白S 一定會下降，D-Dimer一定會上升，所以強烈建議不需要去驗這兩個血栓指數。」

「不要自己嚇自己~」更甚至連這句話，都曾多次聽過好孕患者轉述。

因此，接下來本文章的重頭戲份「細究這個認知，究竟是對或不對？」粉墨登場~

🔬《 Functional and Immunologic Protein S Levels Are Decreased During Pregnancy 》

【 Functional and Immunologic Protein S Levels Are Decreased During Pregnancy 】

早在1986年，這篇刊登於Blood、被引用超過 500多次的美國研究《 Functional and Immunologic Protein S Levels Are Decreased During Pregnancy 》(可點選超連結)，的確是已經明示：

在懷孕期間與產後期，與非懷孕女性相比，功能性蛋白S 數值顯著降低(38%±17.3%，平均值±1 SD)、(97%±31.6%)。

During pregnancy and in the postpartum period, functional protein S levels are significantly reduced (38% ± 17.3%, mean ± 1 SD) when compared to nonpregnant females (97% ± 31.6%).

不過，我們看書通常不是只看封面、又或是只滑過第一頁，就會說自己已經全部看完、知悉透徹、通通都懂了~

因此，一樣是同一篇的研究，就請咪娜桑們翻開第二頁，讓客倌繼續客觀往下看。

🔬《 Functional and Immunologic Protein S Levels Are Decreased During Pregnancy 》

【 Functional and Immunologic Protein S Levels Are Decreased During Pregnancy 】

早在1986年，這篇刊登於Blood、被引用超過 500多次的美國研究《 Functional and Immunologic Protein S Levels Are Decreased During Pregnancy 》(可點選超連結)，在這篇研究裡，除了上一則我們刻意條列出明示的內容，研究內文裡也持續提到：

除了評估有血栓栓塞病史的患者外，這些測定還可以調查與血栓併發症相關的醫療狀況之患者。

在這些情況中，選擇妊娠進行調查，因為肺栓塞仍然是孕產婦死亡的主要原因。

In addition to evaluating patients with a history of thromboembolism, these assays permit investigation of patients with medical conditions associated with thrombotic complications.

Among these conditions, pregnancy was selected for investigation because pulmonary embolism remains a major cause of maternal death.

鑑於妊娠期的高凝血狀態，這種情況需要對於孕婦給予更多關注。

正常妊娠與妊娠期間，維持胎盤止血的促凝血物質增加、纖溶作用減少與抗凝血物質減少有關。

然而，由於任何抗血栓因子的缺乏，而導致的高凝血狀態會導致胎盤血栓形成、灌注不足、胎兒生長遲緩、胎兒死亡以及隨後的胎兒流產。

This condition demands even more attention among pregnant women, given the hypercoagulable state of pregnancy.

Normal pregnancy is associated with increased procoagulants, decreased fibrinolysis, and decreased anticoagulants to maintain placental hemostasis during pregnancy.

However, hypercoagulability due to deficiency of any antithrombotic factors leads to placental thrombosis, hypoperfusion, fetal growth retardation, fetal death, and subsequent fetal losses.

蛋白S缺乏症，比蛋白C缺乏症更常見，導致復發性流產的整體風險增加15倍。

因此，對經歷過流產的女性進行血栓形成傾向篩檢可能是適當的，低分子肝素(LMWH)治療可能是一種選擇。

Protein S deficiency is more commonly identified than protein C deficiency, constituting an overall 15-fold increased risk of recurrent pregnancy loss.

Therefore, thrombophilia screening in women who have experienced pregnancy loss may be appropriate, and treatment with low molecular weight heparin (LMWH) may be an option.

對經歷過流產的女性，進行血栓形成傾向篩檢可能是適當的。

🔬《 D-dimer during pregnancy: establishing trimester-specific reference intervals 》

【 D-dimer during pregnancy: establishing trimester-specific reference intervals 】

2018年西班牙的研究《 D-dimer during pregnancy: establishing trimester-specific reference intervals 》(可點選超連結)則發現：

D-Dimer數值，在懷孕期間逐漸顯著增加，並在妊娠晚期達到峰值，其中 99%孕婦的 D-Dimer數值，高於傳統臨界點(500μg/L)

懷孕，與靜脈血栓栓塞 (VTE) 風險增加有關。

D-Dimer 是一種生物標誌物，用作 VTE 疾病的排除標準，但是，這在懷孕期間的用途顯示出局限性，因為 D-Dimer數值在懷孕期間生理上會增加。

我們研究目的，是追蹤 D-Dimer的數值變化、並建立正常懷孕期間特定於三個月的參考區間。

這是一項縱向前瞻性研究，參考族群最終包括 102名健康孕婦。

Pregnancy is associated with an increased risk of venous thromboembolism (VTE).

D-dimer is a biomarker used as an exclusion criterion of VTE disease, but its usefulness during pregnancy shows limitations because D-dimer levels physiologically increase through pregnancy.

The aim of our study was to follow the changes of D-dimer levels and to establish trimester-specific reference intervals during normal pregnancy.

This is a longitudinal prospective study in which the reference population finally included 102 healthy pregnant women.)

D-Dimer數值，在懷孕期間逐漸顯著增加，並在妊娠晚期達到峰值，其中 99% 孕婦的 D-Dimer數值高於傳統臨界點(500 μg/L)。

定義了以下參考區間：

妊娠早期：169 ~ 1202 μg/L。
妊娠中期：393 ~ 3258 μg/L。
妊娠晚期：551 ~ 3333 μg/L。

D-dimer levels increased progressively and significantly through pregnancy and peaked in the third trimester, in which D-dimer levels were above the conventional cut-off point (500 μg/L) in 99% of pregnant women.

The following reference intervals were defined: first trimester: 169-1202 μg/L, second trimester: 393-3258 μg/L and third trimester: 551-3333 μg/L.

需要對臨床懷疑患有靜脈血栓栓塞(VTE) 的孕婦，進行更進一步的前瞻性研究來驗證這些結果。

Further prospective studies of pregnant women with clinical suspicion of VTE are needed to validate these results.

根據國際研究的結論，「懷孕後，蛋白S 會下降，而且 D-Dimer數值會逐漸上升」這個判斷確實沒有明顯爭議。但是…

這兩篇文章內也提及，由於肺栓塞仍然是孕婦死亡的最常見原因，建議對於曾經歷過流產的女性，進行血栓形成傾向篩檢，並考慮使用低分子量肝素，另外也需要對臨床懷疑患有靜脈血栓栓塞(VTE)的孕婦，進行更進一步的前瞻性研究來驗證這些結果。

因此，如果你是清醒狀態下閱讀完以上文字的客觀客倌，難不成就因為我們早已經知道「懷孕後，會逐漸進入高凝血狀態」，所以「磚科醫師就強烈建議懷孕患者，完全不需要去追蹤蛋白S、D-Dimer 等相關血栓指數？」

這樣武斷的強勢建議，是不是又顯得有點給它阿Q捅面?

即使我們現況的人類文明，早已經進展到準星際旅行的夢幻階段、徜徉在一片看似知識爆炸的文明海裡，但事實卻是在看似虛無的知能邊際裡，我們人類完全不懂、更甚至完全無法感知、無法想像的成分，還是太多太多了~

就如同這篇對外號稱不到萬字的短篇文章一開頭破題所提出的 TED 演講敘述：「人類感受的寂靜，對於蝙蝠來說卻是一個資訊爆炸的世界；在人類眼裡看似沒有規則的鳥群飛行方式，事實上卻有著維繫族群生存的潛規則存在」。

而我們這些自覺是靈長類之首、又知且能、並擁有號稱數千年文明的人類生物，不是就更應該在做出選擇的過程中，回歸本質、理解並接納更多的可能性，讓我們的心智與能力，足以呈現放射狀且持續成長的樣態嗎？

就因為我們人類不懂的事情實在太多，因此才不應該輕易的就刪除、否定各種可能性，不是嗎？至於那種一碰就會爆血管的賤鴇問題，我完全不想花任何時間力氣在這裡玷污了我們神聖的精神時光屋…

我雖然只是個窩在某個小角落不斷畫圈圈的不大不小中醫師之可愛角落生物，然而，我個人在臨床上的看法是：「在立足於這些國際醫學研究結果的基礎與巨人肩膀上，我們必須更加審慎納入目前女性普遍生育年齡延遲、生活壓力增加、地球生存環境改變等時間、空間因子之後，讓現況許多專科與專業醫療的相關決策、服務、建議模式，也都必須同步進行動態平衡的修正調整」。

讓許多醫者、讀者想像不到的是…

在現況這個世代早就已經不是新聞的氣候變遷、高齡、慢性壓力…等因子，這些時代變異，都會直接或間接干擾免疫、血栓、發炎等路徑，進而嚴重影響我們人類的生殖能力、母胎健康。

上述每一則早已研究且發表多年的變異因子、以及每一位孕婦的個體容受力，如果我們總是不把這些差異內容，明確充分的納入醫療決策、處方處置的建構思路裡，就只會直接明快且暴力的照著幾十多年前就付印成書的教科文本在依樣畫葫蘆、話唬又畫犬地徹底執行，只是「把懷孕後的高凝血狀態，完全視為一切都是再正常不過的超級常態」，從來都不加以理解並控管的話，我認為這真的是一種非常危險且不負責任的好孕療程作法。

一知半解、永不更新，這可能遠比一直無知還要更加可怕。生命睿智的耆老們不也都說：「淹死的，往往都是會游泳的~」。

我知道每一代人類都有其生存不易的辛酸血淚、家家有本難念的經，我也能理解每一個醫療專業與專科，都一定有自己的 桌巾健走 捉襟見軸、為難與遺憾。但是，因為日與俱增的污染與壓力累積交織，我認為現況這一代的備孕女性、與正準備順利弄出人命的好孕產婦，才因此需要更精準、更客製化的周全醫療照護。(我不談賤鴇所帶來的各種問題，畢竟人工試管市場，是以全自費為主。)

也許很多人無法理解與想像，那些風塵樸樸、遠從沒有高鐵、也沒有“嗨味”的城鎮、甚至是有些每次都必須持護照通過X光機出入境來敝院尋求好孕療程尊榮照護的求子患者，這些“思子會”的成員決大部分都是歷經過多次流產、多次取卵狀況不佳、多次植入失敗…等，這些早已被流放在百慕達海域載浮載沉的思子會好孕難民，是多麽千辛萬苦、又好不容易才重新再次拿到讓人雀躍不已的驗貨成功兩條線之好孕門票，我認為即使我們是身為經驗豐富、知識充足、百戰百勝 的專業醫者，也都應該要與患者共同珍視這些得來不易的結果。

而不是…

將眼前患者出現的驗貨兩條線，當作是理所當然。更甚至是就此放下戒心、放鬆努力、掉以輕心、完全不當作一回事~

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👩🏻‍⚕️影響免疫及血栓的因子

【 影響免疫及血栓的因子 】

1️⃣ 氣候變遷，會提高血栓形成的機率、影響生育能力與免疫系統。

2️⃣ 生育年齡普遍延遲，影響孕期血栓及心血管健康。

3️⃣ 壓力，影響免疫、血栓、生殖能力

簡簡單單的，我們這篇偽裝成長話短說的長篇大論絲毫不囉唆，直接翻箱倒櫃、又再度找出了幾篇國際文獻，來向大家說明這些萬萬沒想到可能會影響免疫及血栓的因子。

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👩🏻‍⚕️氣候變遷，提高血栓機率
、影響生育與免疫系統

🔬《 Deep vein thrombosis related to environment 》

【 Deep vein thrombosis related to environment 】

2017年，在 Spandidos Publications 所發表的義大利研究《 Deep vein thrombosis related to environment 》(可點選超連結)指出：

🔴 此論文中的 mm (毫米) 應該是誤植，應該是 µm 微米才符合 PM 的定義，但為了尊重原論文，以下引用不予修改。

從2004 年起，美國心臟協會意識到暴露於空氣成分，特別是細懸浮微粒(PM)，對於心血管系統造成的有害影響。

空氣污染物，尤其是直徑<10 毫米的粒狀物(PM10)與心血管事件(即心肌梗塞(MI)、中風、心律不整與心臟衰竭)風險增加有關。

最近，基於細顆粒與超細顆粒空氣污染物，對於凝血平衡的負面影響，一些研究假設接觸空氣污染物與靜脈血栓形成風險與/或出現之間，可能存在關聯。

流行病學研究，支持了這種關聯。

In 2004 the American Heart Association recognized the deleterious effect caused by exposure to air components particularly by the fine particulate matter (PM) on cardiovascular system.

The air pollutants especially the particles sized <10 mm diameter (PM10) have been associated with an increased risk for cardiovascular events (i.e., myocardial infarction (MI), stroke, arrhythmia and heart failure).

Most recently, based on the negative effect played by the fine and the ultrafine air pollutants on coagulative balance, several studies have postulated the possible association between exposure to the air pollutants with the risk and/or appearance of VTE.

Epidemiological studies have supported this association.

污染物的大小，與致病活動密切相關，目前粒狀物空氣污染物分為幾類。

兩個主要成分，是空氣動力學直徑在2.5至10毫米之間的粗成分(PM10 ~ 2.5)、與直徑<2.5毫米的細成分(PM2.5)。

這些空氣成分的來源與成分各不相同。

事實上，雖然PM2.5顆粒主要來自各種活動(例如交通與工業)中化石燃料的燃燒，但PM10 ~ 2.5顆粒與非燃燒表面或各種人類排放(例如，農業)與自然(例如侵蝕)活動。

The size of pollutants is closely related to the pathogenic activities so far the particulate air pollutants are divided into several groups.

The two main are the coarse component with aerodynamic diameter between 2.5 and 10 mm (PM10-2.5), and the finest component with diameter <2.5 mm (PM2.5).

These air components are different regarding their sources and composition.

Indeed, while PM2.5 particles result mainly from combustion of fossil fuels from a variety of activities (e.g., traffic and industry), the PM10-2.5 particles are associated with non-combustion surface or fugitive releases by a variety of human (e.g., agriculture) and natural (e.g., erosion) activities.

PM10 ~ 2.5 顆粒，優先出現在肺部的上呼吸道與較大的氣道中，而 PM2.5顆粒則出現在最小氣道與肺泡中。

最細的顆粒(尺寸為 0.1mm 的超細顆粒)，甚至可以擴散到整個肺泡毛細血管壁的體循環。

所有這些顆粒都顯示出擾亂凝血平衡的能力，事實上，顆粒物與人類整體止血能力的變化有關，而且暴露(短期與長期)都會引起嚴重的高凝血狀態。

The PM10-2.5 particles are found preferentially in the upper and larger airways of the lung, while the PM2.5 particles are found in the smallest airways and in the pulmonary alveoli.

The finest particles (ultrafine particles sized 0.1 mm) can spread even into the systemic circulation throughout the alveolar-capillary wall.

All these particles have shown the capability of disarranging the coagulative balance, in fact the PMs have been associated to changes in global hemostastic human capability and also the exposure (short and prolonged) induces a dramatic hypercoagulative situation.

🔬《 Systematic review of climate change effects on reproductive health 》

【 Systematic review of climate change effects on reproductive health 】

2022年由美國加州大學舊金山分校婦產科與生殖科學系，發表於 ASRM (American Society for Reproductive Medicine)上的研究《 Systematic review of climate change effects on reproductive health 》(可點選超連結)也指出：

過去 50年的全球趨勢，一再顯示生育力下降、精子數量減少、以及流產與早產率增加。

即使在控制了已知的混雜因素(例如年齡與社會經濟地位)之後，這些趨勢仍然很重要，並且在全球範圍內都可觀察到。

大多數專家都認為，包括氣候變遷在內的環境暴露，導致了這些觀察結果。

Global trends over the past 50 years have repeatedly demonstrated decreased fecundity, decreasing sperm counts, and increased rates of miscarriage and preterm birth (8, 9, 10, 11).

Even after controlling for known confounders, such as age and socioeconomic status, these trends are still significant and observed globally.

Most experts agree that environmental exposures, including climate change, contribute to these observations.

🔬《 Immune-mediated disease caused by climate change-associated environmental hazards: mitigation and adaptation 》

【 Immune-mediated disease caused by climate change-associated environmental hazards: mitigation and adaptation 】

2024年四月，由 28位跨國學者聯合發表在 Frontiers 的研究《 Immune-mediated disease caused by climate change-associated environmental hazards: mitigation and adaptation 》(可點選超連結)則表示：

全球暖化與氣候變遷，增加了花粉負擔以及野火、沙塵暴、雷暴與熱浪的頻率及強度，空氣污染、熱壓力與洪水也隨之增加。

這些環境壓力源，會改變人體暴露並引發複雜的免疫反應。

同時，污染物、過敏原及其他環境因素，會增加皮膚與黏膜屏障破壞、以及微生物失調的風險，而生物多樣性的喪失與接觸微生物多樣性的減少，會損害耐受性免疫的發育。

由此產生的免疫失調，導致免疫介導的疾病增加，例如：氣喘與其他過敏性疾病、自體免疫疾病與癌症。

Global warming and climate change have increased the pollen burden and the frequency and intensity of wildfires, sand and dust storms, thunderstorms, and heatwaves—with concomitant increases in air pollution, heat stress, and flooding.

These environmental stressors alter the human exposome and trigger complex immune responses. In parallel, pollutants, allergens, and other environmental factors increase the risks of skin and mucosal barrier disruption and microbial dysbiosis, while a loss of biodiversity and reduced exposure to microbial diversity impairs tolerogenic immune development.

The resulting immune dysregulation is contributing to an increase in immune-mediated diseases such as asthma and other allergic diseases, autoimmune diseases, and cancer.

這些風險因個人與弱勢群體中的易感因素而增加。

These risks are increased by susceptibility factors in individuals and within vulnerable populations.

🔬《 Impact of climate change on immune responses and barrier defense 》

【 Impact of climate change on immune responses and barrier defense 】

2024年五月，由德國學者領銜多位學者聯合發表於 The Journal of Allergy and Clinica
Immunology (過敏及臨床免疫學期刊)的新鮮熱燙研究《 Impact of climate change on immune responses and barrier defense 》(可點選超連結)同樣指出：

氣候變遷，不僅危害地球的健康，也越來越影響我們的免疫健康。

越來越多的證據表明，空氣污染、高溫、野火、極端天氣事件、與生物多樣性喪失等與氣候相關的暴露，會嚴重破壞人類免疫系統的功能。

Climate change is not just jeopardizing the health of our planet but is also increasingly affecting our immune health.

There is an expanding body of evidence that climate-related exposures such as air pollution, heat, wildfires, extreme weather events, and biodiversity loss significantly disrupt the functioning of the human immune system.

這些暴露表現為廣泛的刺激，包括抗原、過敏原、熱壓力、污染物、微生物群變化及其他有毒物質。

這種暴露對我們身體的主要防線－上皮屏障構成直接及間接的威脅，並影響其物理完整性與功能、功效。

此外，這些與氣候相關的環境壓力源，可以過度刺激先天免疫系統、並影響適應性免疫—特別是在發展與維持免疫耐受性方面。

免疫耐受的喪失或失敗，可能引發多種非傳染性疾病，如自體免疫疾病、過敏、呼吸道疾病、代謝性疾病、肥胖等。

These exposures manifest in a broad range of stimuli, including antigens, allergens, heat stress, pollutants, microbiota changes, and other toxic substances.

Such exposures pose a direct and indirect threat to our body’s primary line of defense, the epithelial barrier, affecting its physical integrity and functional efficacy.

Furthermore, these climate-related environmental stressors can hyperstimulate the innate immune system and influence adaptive immunity—notably, in terms of developing and preserving immune tolerance.

The loss or failure of immune tolerance can instigate a wide spectrum of noncommunicable diseases such as autoimmune conditions, allergy, respiratory illnesses, metabolic diseases, obesity, and others.

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👩🏻‍⚕️生育年齡普遍延遲，
影響孕期血栓與心血管健康

🔬《 Management of Pregnancy in Women of Advanced Maternal Age: Improving Outcomes for Mother and Baby 》

【 Management of Pregnancy in Women of Advanced Maternal Age: Improving Outcomes for Mother and Baby 】

2021年來自 National Center for Biotechnology Information，以色列希伯來大學醫學院與婦產科中心發表了下列研究《 Management of Pregnancy in Women of Advanced Maternal Age: Improving Outcomes for Mother and Baby 》(可點選超連結)：

雖然高齡產婦 AMA(advanced maternal age)沒有標準化的定義，但一個常見的定義是產婦年齡在 35歲以上，除此之外，40歲以上的產婦，被認為是「非常高齡產婦(VAMA)」，而45歲以上則被認為是「極晚產婦\極高齡產婦(EAMA)」。

Although there is no standardized definition of AMA, one common definition is of maternal age above 35.

Beyond that, maternal age above 40 is considered very advanced maternal age (VAMA), and above 45, very late maternal age\extremely advanced maternal age (EAMA).

最近的一項研究將高齡產婦中接受子癇前症(PET)治療的女性、與年齡在20 ~ 34歲之間接受子癇前症治療的女性，在孕產婦與產褥期結局方面進行了比較。

他們發現，在高齡產婦組，子癇前症是產後出血(PPH)的獨立危險因子。

此外，在高齡產婦組，心血管疾病的發生率顯著較高(53.5% vs 28.6%, p < 0.005)。

A recent study compared women with PET at an AMA with women with PET between the ages 20 to 34 years old, in terms of maternal and perinatal outcomes.

They found that for women of an AMA, PET is an independent risk factor for postpartum hemorrhage (PPH).

Moreover, in the AMA group, the incidence of CD was significantly higher. (53.5% vs 28.6%, p < 0.005).

不用說，子癇前症對老年女性的心血管健康有長期影響。

子癇前症，是未來心臟衰竭、冠狀動脈心臟病與中風的獨立危險因子。

Needless to say, PET has long-term implications on the cardiovascular health of older women.

PET is an independent risk factor for future heart failure, coronary heart disease, and stroke.

對於高齡產婦與子癇前症盛行率增加之間的關聯，人們提出了幾種可能的機制，其中包括：懷孕期間母體血流動力學適應性下降、子宮血管順應性喪失、合併症。

Several possible mechanisms have been proposed for the association between AMA and the increased prevalence of PET, among them; decreased maternal hemodynamic adaptation during pregnancy, loss of compliance of the uterine blood vessels, and comorbid disease.

許多作者建議使用低劑量阿斯匹靈作為預防治療，以減少高齡產婦女性的子癇前症之發生率。

The use of low-dose aspirin as a prophylaxis treatment to reduce PET incidence in AMA women has been suggested by numerous authors.

子癇前症，是未來心臟衰竭、冠狀動脈心臟病與中風的獨立危險因子。

🔬《 Impact of Acute and Chronic Stress on Thrombosis in Healthy Individuals and Cardiovascular Disease Patients 》

【 Impact of Acute and Chronic Stress on Thrombosis in Healthy Individuals and Cardiovascular Disease Patients 】

2020年來自 National Center for Biotechnology Information 的研究《 Impact of Acute and Chronic Stress on Thrombosis in Healthy Individuals and Cardiovascular Disease Patients 》(可點選超連結)指出：

年齡與性別，似乎也在健康受試者的壓力反應中​​發揮作用。

研究發現，年齡增長與纖維蛋白原、D-Dimer 或 FVIIa (第七凝血因子a)數值升高之間，存在著正相關的關係。

年齡與壓力相互作用，調節 D-Dimer數值，這種關係在壓力後的當下、與20分鐘後，都存在。

Age and sex also seem to play a role in the stress response in healthy subjects.

A positive association between increased age and greater fibrinogen, D-dimer, or FVIIa levels was found.

Age and stress interact to modulate D-dimer levels, and this relationship subsists both immediately and 20 min after stress session.

在確實拜讀完上述的研究文章後，我相信咪娜桑們應該是多少都能夠理解「由於隨著年齡增長、心臟血管的彈性不佳、適應力下降，高齡懷孕確實是子癇前症、靜脈血栓栓塞的高危險因子」。

縱然每位好孕媽咪都會把相關的檢查重心，都用盡全力放在腹中胎兒的身體健康良好上，身為母親這個角色，總是優先擔憂自己的胎兒是不是健康？

發育速度有沒有跟上週數？

自己吞食的東西，會不會因此帶給胎兒不好的影響？

自己的 D-Dimer、蛋白Ｓ數值，會不會影響胎兒發育？

雖然我自己也是具備這樣的母親角色、女性性別，然而如果站在專門輔助生殖好孕的不大不小中醫師立場，我希望我們更要在意的是，我確實認為母體健康與胎兒健康，都是相對等的一樣重要。所以，我們團隊目前所做出來的醫囑建議、建議要執行的是哪些血栓指數相關檢查，敝院出發點不會僅僅只是為了能讓腹中胎兒可以順利發育成長、呱呱墜地，而且也必須在同一個宇宙次元時間軸裡，讓孕育生命的母體，可以在整個孕期、產後、乃至未來的人生，都能永保健康平安。

因此，真的絕對不是像宮廷八點檔狗血連續劇演的那樣，說什麼寡人只要腹中寶寶 OK就好。在生殖輔助的好孕臨床經驗裡，我們心容好孕醫療團隊是誠摯認為「胎兒與孕媽咪，都會是一樣的重要」。

「這些指數的追蹤，對母體、尤其是高齡產婦往後自身的心血管疾病評估，都至關重要」光是這一句簡單的話，我不只是在診間裡對著不斷穿梭畢業的好孕患者們持續跳針重複強調著，我也是在各篇落落長的文章裡，用著堅定的口吻明確表達、強烈呈現這味母子均安才是福的理念。

「每一位順利弄出人命的母親，都會希望自己可以健健康康陪伴孩子一起長大，然後再看到自己弄出來的人命，可以像是接龍一樣的，接續順利成家生子。」這更是我執業數十年深植信念的醫療價值。

因此…
「到底要做哪一些建議檢查？」我認為這根本不應該淪為各專科與各專業醫師們，之間的口舌之爭、觀念較量、拼搏大小。

而且，我個人甚至是進一步認為，如果這些檢查項目可以完整進入現況眼前這個世代「年齡整體偏高的孕產婦」之健康指標評估項目裡，一定會更符合、並達成「預防勝於治療」的國家保健最佳效益。

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👩🏻‍⚕️壓力，
影響免疫、血栓、生殖能力

🔬《 Impact of Acute and Chronic Stress on Thrombosis in Healthy Individuals and Cardiovascular Disease Patients 》

【 Impact of Acute and Chronic Stress on Thrombosis in Healthy Individuals and Cardiovascular Disease Patients 】

這篇 2020年來自 National Center for Biotechnology Information 的義大利研究《 Impact of Acute and Chronic Stress on Thrombosis in Healthy Individuals and Cardiovascular Disease Patients 》(可點選超連結)指出：

幾項研究將環境噪音、工作壓力、失智症照護、創傷後壓力症候群、憂鬱與焦慮症狀，引起的心理困擾以及對心血管疾病(CVDs)的恐懼、創傷或意外經歷的心理反應引起的急性壓力連結起來。

Several studies linked chronic stress resulted from environmental noise, job strain, dementia caregiving, posttraumatic stress disorder, psychological distress from depressive and anxiety symptoms, and acute stress consequent to a psychological response to a terrifying, traumatic, or surprising experience to cardiovascular diseases (CVDs).

在18% 的已註冊患者裡，情緒不安已被確定為心肌梗塞(MI)的潛在觸發因素​​，一項綜合分析強調，強烈的情緒會使心肌梗塞風險增加約 4.7倍。

此外，急性壓力、慢性壓力，均與靜脈血栓栓塞(VTE)獨立相關。

Emotional upset has been identified as potential trigger of myocardial infarction(MI) in most of 18% of patients enrolled, and a meta-analysis underlines that intense emotions increase the risk of MI by about 4.7 times.

In addition, both acute and chronic stress has been independently related to venous thromboembolism (VTE).

🔬《 Stress and inflammation – The need to address the gap in the transition between acute and chronic stress effects 》

【 Stress and inflammation – The need to address the gap in the transition between acute and chronic stress effects 】

2019年的德國研究《 Stress and inflammation – The need to address the gap in the transition between acute and chronic stress effects 》(可點選超連結)：

同樣有大量證據表明，慢性壓力經歷與多種疾病有關，包括心血管疾病、胰島素不敏感、與癌症…等危及生命的疾病。

此外，一些評論文章總結了發炎過程，在慢性的生活壓力、與此類疾病之間的關聯裡，發揮了核心作用，毫無疑問，長期暴露於心理社會壓力，將導致大多數人長期不利的健康結果，而生物機制，特別是與炎症級聯調節相關的機制，發揮著核心作用。(級聯：Cascade)

There is equally substantial evidence showing that chronic stress experience is associated with a large range of diseases, including life-threatening disease such as cardiovascular disease, insulin insensitivity, and cancer.

Further, several review articles have summarized that inflammatory processes play a central role in the link between exposure to chronic life stress and such diseases, leaving no doubt that long-term exposure to psychosocial stress will lead to adverse long-term health outcomes in most people, and that biological mechanisms, in particular those related with regulation of the inflammatory cascade, play a central role.

焦慮症、憂鬱症，與深部靜脈血栓(DVT)風險增加有關。

Anxiety disorders and depression associate with an increased risk of deep venous thrombosis (DVT).

先前的研究表明，焦慮與憂鬱與壓力相關的神經活動(特別是杏仁核：AmygA)增強有關，這反過來又會促進慢性炎症，這是血栓形成綜合症狀的驅動因素。

Prior studies show that anxiety and depression associate with heightened stress-associated neural activity (notably in the amygdala: AmygA), which in turn promotes chronic inflammation, a driver of thrombosis syndromes.

Cox 迴歸分析顯示，在控制混雜因子後，焦慮症、憂鬱症是深部靜脈血栓(DVT)事件的獨立預測因子。

Cox regression analysis showed that anxiety disorders and depression were independent predictors of incident DVT after controlling for confounders.

好了，你如果在這個階段沒被“級聯”卡到、順利讀完上面像瀑布一樣落落長的長串說明，那麼你的確可以喝杯好喝的單品咖啡，一旁蹲坐稍微喘息一下~

但是，如果你剛好是順利懷孕的年輕讀者，或許你會想要舉手投足並發問：「衣濕衣濕，我就不到 35歲呀，那…我還有需要在孕期去檢查 D-Dimer、蛋白S 你說的這些數值嗎？」

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👩🏻‍⚕️不到35歲，檢查 D-Dimer
、蛋白S 的必要性？

在之前的各篇文章裡，小妹我已經多次引用國際期刊的病例、相關研究，進行非常完整的剖析與經驗分享，即使是非高齡孕婦(34歲以下)、擁有健康彈性血管的年輕女性，在沒有經過追蹤控制的血栓問題、蛋白Ｓ缺乏症，仍然可能會導致意想不到的流產、胎兒各種問題。

🔬《 Decreased maternal protein S activity is associated with fetal growth restriction 》

【 Decreased maternal protein S activity is associated with fetal growth restriction 】

發表在 ScienceDirect 的日本研究《 Decreased maternal protein S activity is associated with fetal growth restriction 》(可點選超連結)，也提出有關蛋白Ｓ低下對於胎兒發展遲滯的影響：

與胎兒發展正常的對照組水準相比，胎兒發展遲滯組女性的蛋白S 活性在妊娠中期(36.6 ± 13.2%)、妊娠晚期(30.2 ± 12.2%)都明顯降低。

PS activity in women with FGR was significantly decreased in both the second trimester (36.6 ± 13.2%) and third trimester (30.2 ± 12.2%)

懷孕期間，蛋白S 活性過度下降，可能會導致胎兒發展遲滯的發生。

Excessive decreases in PS activity during pregnancy could contribute to development of FGR.

懷孕期間，蛋白S 活性過度下降，可能會導致胎兒發展遲滯的發生。

🔬《 Venous thromboembolism during pregnancy and postpartum period 》

【 Venous thromboembolism during pregnancy and postpartum period 】

2022年美國賓州 天普大學、匹茲堡大學醫學系，針對美國內部的研究《 Venous thromboembolism during pregnancy and postpartum period 》(可點選超連結)指出：

美國孕產婦的死亡率，仍位居已開發國家之首，並持續上升。

心血管疾病，是已開發國家孕產婦死亡的主要原因，佔妊娠相關死亡的三分之一以上。

最重要的是，許多都是可以預防的。

The maternal mortality rates in the United States (US) remain the highest among developed countries, and continue to rise. Cardiovascular

diseases are the leading etiology of maternal deaths in developed countries, and account for more than a third of pregnancy-related deaths. Most importantly many are preventable.

靜脈血栓栓塞(VTE)，即深部靜脈栓塞(DVT)、肺栓塞(PE)，是主要的孕產婦發病率與死亡率的心血管疾病病因，大約佔 9%與妊娠相關的死亡。

妊娠相關的靜脈血栓栓塞(VTE)，可能有嚴重的短期後果、長期併發症，包括血栓後綜合症，這反過來可能會影響母親的生活品值。

靜脈血栓栓塞(VTE)，通常由特定的因素觸發與懷孕相關的疾病，其中一些是可以預防的。

Venous thromboembolism (VTE), (i.e., deep venous thrombosis [DVT] and/or pulmonary embolism [PE]), is one of the leading cardiovascular etiologies of maternal morbidity and mortality, accounting for ~9% of pregnancy-related deaths.

Pregnancy-related VTE can have serious short-term consequences as well as long-term complications including post-thrombotic syndrome, which in turn might impact the quality of life of the mother VTE is often triggered by specific pregnancy-related conditions, some of which are potentially preventable.

即使不細究上面這些篇幅龐大的國際研究，我在自己數十年的好孕門診經驗裡，也的確在多年以前曾經遇過「不到 34歲的女性，在自然懷孕之後，一路產檢都順利過關。但是，腹中胎兒卻是在30週時，忽然就失去了心跳，而且在引產時發現胎盤附近都是血塊。卻是在後續檢查時才發現母體本身患有嚴重的抗磷脂抗體症候群，遺憾的是從來沒有進行過任何血栓相關數值的檢查與控制」。

從此以後，為了盡力避免遺憾再次上演，現在是只要進到我這個不大不小中醫師的好孕門診裡的求子患者，我才不管你身分證上面的數字到底是貴庚又幾歲，小妹我都會積極強烈建議：「先去抽血、優先了解自己平時的免疫、血栓數值」。另外，我也不管你到底腹口裡曾經出產了幾個登記在案的腹家子弟，人美心也美、但是脾氣不是很好的堅持小妹我，也會強烈積極建議「在懷孕之後，請務必密切追蹤 D-Dimer、蛋白S的相關數值」。

以上背景知識，你如果都已經閱讀完滿滿的研究與心意後，卻還是對於相關的說法抱持疑問，那我倒是還可以趁機在文章裡面繼續灌一點水、加多一點文字、是可以再做一點努力說明。

因此，我就直接舉個近期才剛從我好孕門診順利滾蛋、幸福畢業的準媽咪優質案例，而這個案例故事最後的尾聲，我也會像全面啟動一樣開放式、不給結論，就讓咪娜桑們自行判斷，究竟這些我持續不斷複誦當念經普渡的必做檢查，這些強烈積極建議的各種必要性，到底是不是就如同某些磚顆醫師大聲吆喝給患者聽的「通通不用檢查，你們不需要自己嚇自己」才是算數？

本篇文章的主要苦主，是一位來自南方都市、曾經在植入後的 D-Dimer 直接飆升到 8mg/L 之 35歲大眼美女。(D-Dimer 的標準值，大約在 0.5 ~ 0.55 mg/L FEU，意思是…這已經是正常值的 40倍。)

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👩🏻‍⚕️35歲美女的備孕史

這位皮膚白皙、纖瘦、很有氣質的 35歲長髮大眼美女，第一次就診時，身旁很明顯有一個戴墨鏡的明眼人也都看得出來，是非常疼愛有加的閃光老公陪同著。

這對閃死人不償命的恩愛賢伉儷，是在 2023年的八月中旬來到我的好孕門診，兩屁股一坐下來的下一秒就立刻憂心忡忡的、完整敘述了自己過往的備孕史。

【 35歲大眼美女的備孕史 】

🗓️ 2022/06
進行一次人工失敗。

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🗓️ 2020/09
抽血 AMH：7.2 (有多囊性卵巢症候群體質)。

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🗓️ 2022/09/20
取卵 21顆，發育至 D5共 10顆，其中 6顆等級較高(BB、BC)送檢 PGS，有 2顆正常。

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🗓️ 2022/10
進行手部小手術。

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🗓️ 2022/11/20
第一次植入一顆 PGS正常的胚胎，植入前內膜 1.21cm。

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🗓️ 2022/12/06
植入後第 14日回診生殖中心驗孕，由於抽血 HCG<5(植入失敗) ，因此醫師追加免疫及血栓的檢查，當日數值：

D-Dimer：2.4。
蛋白S：50.3。
蛋白C：109.1。
LA/LA2：1.29。

植入失敗後，生殖醫師安排子宮鏡檢查，發現有子宮內膜異位症、息肉。而檢查當日也已經直接切除息肉，並於下一個月經週期安排 ERA、EMMA、ALICE 的三合一檢查。

檢查結果 ERA的 WOI為：144+-3，往後偏移24小時，此外內膜的檢查發現為低量菌叢。

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🗓️ 2023/03/30
第二次植入另一顆 PGS正常胚胎，植入當日內膜 0.99cm。

本次植入前，生殖醫師從植入前二個週期開始施打短效柳培林停經。

並且於植入前三日開始服用伯基、得胎隆、益斯得。

並且在植入後，除了上述口服藥之外，也額外追加每日一劑愛栓通(類肝素製劑)。

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🗓️ 2023/04/08
本次生殖醫師提前於植入後第 10日抽血，當日檢驗數值如下：

β-HCG：207.8。
D-Dimer：0.3。
蛋白S：38.4。
蛋白C：147.5。

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🗓️ 2023/04/17
以陰道超音波檢查時，發現胚胎偏小 ，安排一週後再次追蹤。 

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🗓️ 2023/04/25
再次檢查時，確認胚胎未發育，當日數值：

D-Dimer：直接飆升到8.0。
蛋白S：45.9。
蛋白C>150。

開立口服藥物協助胚胎自然排除。

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🗓️ 2023/05/26
數值如下：
D-Dimer：0.5。
蛋白S：46.8。
蛋白C >111.7。

預計下次植入前施打兩日三針的肝素。

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🗓️ 2023/7/25
取卵 19顆，成熟 17顆，發育至 D5冷凍僅 3顆，但因均為 CC等級，因此生殖中心沒有建議送檢，而現況目前並沒有適合植入的優質胚胎。

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以上是初診當天，纖瘦美女跟老公分進合擊、共同敘述的過去一年左右之備孕概要。

完整聆聽完大眼美女的備孕史後，我很快點出眼前 35歲氣質美女自身的兩大問題、我個人認為整個植入流程較為明顯的三大問題。

【 氣質美女自身的兩大問題 】

1️⃣ 多囊體質、取卵品質不理想。

2️⃣ 免疫血栓體質，導致植入後 D-Dimer快速飆升、以及相對偏低的 蛋白S數值。

【 植入流程，較明顯的三大問題 】

1️⃣ 第一次植入前，沒有做免疫血栓檢查。

直到植入失敗之後才抽血檢查，這樣的療程安排，的確會錯失了「在植入前就可以得知相關數值、並進行治療、預防性投藥」的相關機會。

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2️⃣ 第一次植入前，沒有安排子宮鏡檢查。

植入失敗後，才回頭再做子宮鏡時，這才發現子宮內有影響著床的息肉、子宮內膜異位症等狀況，後續才又花時間處理、打停經針，也算是白白浪費了第一次植入的所有時間成本、經濟成本，還有難以估計的心靈創傷與機會成本。

雖然「在第一次植入前，就先直接安排子宮鏡檢查」這在現況仍然不是生殖醫學界的普世價值與專業共識。但是，國外許多研究都指出「植入前若能安排子宮鏡檢查，可以預先檢測出影響懷孕的子宮環境異常，例如：息肉、肌瘤、子宮縱隔…等問題，而有機會大幅改善植入成功率」。

況且，如果好孕患者本身可以植入的胚胎數量極少，又或者是因為各種理由很可能只有一次的植入機會，若僅僅只是基於「某些檢查，並不是某地區目前生殖醫學界的常規項目」這樣的膚淺原因，如果真的因此導致這些沒有足夠胚胎資源的好孕患者的植入失敗、錯失了唯一次的植入成功機會，那麽究竟是會由誰來承擔後果？

所以，我們團隊自己多年來的營運核心價值是：「只要能讓願意尊重敝院價值、並且付出相對價格的優質患者更好，只要能夠縮短敝院患者的療程、讓敝院患者可以盡快抵達所期待的成功終點，那麼我們的確會更優先考量將許多“非常規”的做法，積極評估是否可以改變為“敝院的常規”」。

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3️⃣ 植入前，沒有安排輸卵管攝影。

即使現況有部分研究認為「腹部超音波，對於輸卵管積水的診斷率可達 85%」。

但是，由於輸卵管的動態變化特性，因此，管腔內的積水可能會受到月經週期、賀爾蒙變化、或是骨盆腔血流改變影響，使得在影像檢查時，有機會出現不同特徵，而導致判讀上的誤差。

判斷上的誤差，不一定等於「誤判」。真正學過科學的人應該會知道，畢竟再精良與精密的超級檢測儀器，都一定會有正負加減的誤差值區間。

根據研究指出，有輸卵管問題並接受試管嬰兒療程的不孕女性中，高達 30％以輸卵管攝影或腹腔鏡診斷出，有輸卵管積水(或稱水腫)。(請見下方補充說明【 New insights into the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome 】)。

一般來說，輸卵管攝影的結果不外乎「輸卵管通暢」、「輸卵管阻塞」或「輸卵管積水(水腫)」三種狀況。

「輸卵管通暢」或「輸卵管阻塞」這兩種結果通常對於植入的影響微乎其微，但是如果檢查的結果是「輸卵管積水(水腫)」，那麼我們就必須在植入前積極處理，避免因為輸卵管內堆積的發炎液體，回流到子宮腔內，進而影響子宮內膜容受性、子宮著床環境，並且可能會對胚胎產生毒害作用，而導致著床失敗、或早期流產。

因此，為了保險起見，我個人還是會建議好孕患者「在植入前，必須安排輸卵管攝影」。

🔬《 Imaging Evaluation of Fallopian Tubes and Related Disease: A Primer for Radiologists 》

【 Imaging Evaluation of Fallopian Tubes and Related Disease: A Primer for Radiologists 】

耶魯大學醫學院 – 放射學與生物醫學成像系(the Department of Radiology and Biomedical Imaging, Yale University School of Medicine) 的研究《 Imaging Evaluation of Fallopian Tubes and Related Disease: A Primer for Radiologists 》(可點選超連結)也指出：

當輸卵管直徑較大(>10 cm)時，將輸卵管積水與多房性囊性卵巢腫塊區分開來，可能具有挑戰性。

When the tube reaches a large diameter (>10 cm), differentiation of hydrosalpinx from a multiloculated cystic ovarian mass can be challenging.

🔬《 New insights into the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome 》

【 New insights into the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome 】

2002年的這篇《 New insights into the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome 》(可點選超連結)指出：

有輸卵管問題並接受試管嬰兒療程的不孕女性中，高達30％以輸卵管攝影或腹腔鏡診斷出有輸卵管積水(或稱水腫)。

About 30% of infertile patients with tubal problems undergoing IVF have diagnosed by hysterosalpingography or laparoscopy.

我自己的好孕門診經驗到現在，已經累積約莫二十多載的經驗，現在的不大不小中醫師小妹我，的確可以在聽完好孕患者的備孕敘述後，就能飛速的點出「我認為在植入過程可能有疑義、 可以優化的部分」。

雖然這並不是因為我個人就是一個生性喜歡在雞蛋裡轉圈圈、挑骨頭的醫師，而是我真的看過太多求子路上失敗多次的辛苦患者「因為在植入前，並沒有被周全的照料，而因此一再植入失敗後」，才持續用淚水累積出來的專業能力。

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👩🏻‍⚕️植入前，
務必安排的基礎檢查

「取完卵，我們先植入看看，如果沒成功，我們再找原因就好。」

曾不斷聽過患者轉述某些醫師的這句話。

你是不是也曾經聽過某些磚科醫師總掛在嘴上的這句金口？

然後，可能發生的情況就是…
植入很多次卻都失敗，還把可用的胚胎都植光、可用的子彈都射出去之後，才再要求患者繼續重新取卵？

對這種磚科醫師而言，這樣的過程或許只是植入成功率、失敗率的數字加加減減，但是，我認為對於許多思子會的求孕媽咪來說，這一條是出口直通地獄的惡性循環。

這般黑色幽默劇情，就好像是：
我軍都準備要打仗了，軍團司令卻在搞不清楚戰場環境、天候、敵國軍情的情況下，完全不管3721、8756的數字密碼，反正就先派出一支先遣精銳部隊上陣，等到這一個梯隊的精英卵都全軍覆沒了，我們再來開檢討大會、反省是不是因為軍隊裝備不佳、糧草補給不足、對地形不熟悉、不適應天候、人數不足以應對敵方大軍…，還有一句最經典的神秘咒語就「你是不是又偷吃中藥了？」等等。(偷吃中藥有一定的風險，在投汁汁前請務必詳細閱讀敝院資訊說明書。)

唉~
這是多麽浪費人力、物力、經濟成本、時間成本與機會成本啊！

我個人小小的身軀，雖然只是個不大不小的中醫師，但仍是必須不斷嘗試著站在巨人的肩膀上去持續強調，這些所費不貲的試管嬰兒-全自費療程，我們必須視為一個非常完整的風險管理過程，然而，這些管理過程其中所涉及的決策者，並不會只有醫師與院所，事實擺在眼前的還有要付帳單全額的好孕患者本人呀！

我身為一個在好孕療程中打滾數十年的專業醫師，當然很清楚「每位生殖專科醫師，都會有自己的專業知識背景與經驗觀點」。但是，備孕者本身也是有自己權力權利、責任義務：「患者需要持續了解自己正在接受什麼樣的療程？需要多認識自身的體況、而且需要在充分資訊下進行冷靜理性的判斷，並不是百分百的將某些醫師的安排、或是不安排，完全照單全收」。

因為每一顆卵與胚胎都很珍貴，而且每一次植入前，我們都應該要完整確認、做足準備。所以，我必須比較沒那麼禮貌文雅地說一句：「我個人在好孕療程的執業生涯裡，是從來都不認同『 因為眼前患者很年輕，所以就可以先植入看看再說』這樣的觀點的」。

患者年輕，不是我們身為醫師可以試錯的籌碼與本錢。

【 植入前，務必安排的基礎檢查 】

在植入前，我個人認為一定要安排的基礎檢查：

1️⃣ 免疫血栓檢查。

2️⃣ 子宮鏡。

3️⃣ 輸卵管攝影。

但是，如果 D5胚胎量極少、或是可能只有一次植入機會的好孕患者，又或者是在之前已經有植入 D5囊胚失敗的求子媽咪，則是可以直接考慮安排更進階的 ENDOME TRIO(ERA、 EMMA、 ALICE三合一檢查)。

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這裏，我既然都已經提到 ERA了，那就順便在這裡提醒一下…

根據研究，在同週期取卵、並進行鮮胚植入時(新鮮週期)，子宮內膜WOI的時間常會提早發生，而使得胚胎發育與子宮內膜容受性不同步。

因此，鮮胚植入時，當週期的「雌激素與黃體素」數值監測就變得極為重要。

🔬《 Review of Endometrial Receptivity Array: A Personalized Approach to Embryo Transfer and Its Clinical Applications 》

【 Review of Endometrial Receptivity Array: A Personalized Approach to Embryo Transfer and Its Clinical Applications 】

2023年來自 National Center for Biotechnology Information 的這篇《 Review of Endometrial Receptivity Array: A Personalized Approach to Embryo Transfer and Its Clinical Applications 》(可點選超連結)指出：

與新鮮胚胎移植相關的較差結果，被認為部分是由於使用 HCG 刺激排卵後，雌激素與黃體素的數值超過正常生理狀態所致。

E2 與黃體素的快速升高，導致子宮內膜從增殖型子宮內膜，快速轉變為分泌型子宮內膜，從而“加速”取卵後子宮內膜的準備。

在新鮮週期中，胚胎移植與取卵在同一週期中進行，子宮內膜的這種加速進展，將導致WOI在週期中較早發生；因此，胚胎的發育與子宮內膜容受性將不同步。

The worse outcomes associated with fresh embryo transfer are thought to be due in part to supraphysiologic estrogen and progesterone levels following the use of hCG to stimulate ovulation.

The rapid elevation of E2 and progesterone causes a rapid transition from a proliferative to secretory endometrium, thus “expediting” the endometrial preparedness following egg retrieval.

In a fresh cycle, where embryo transfer is performed in the same cycle as egg retrieval is, this expedited progression of the endometrial lining will cause the WOI to occur earlier in the cycle; thus, the development of the embryo and endometrial receptivity will be out of sync.

我們身為專業醫師，真正應該要做的是「向患者盡量完整說明各種可能選項，讓患者可以充分理解每一種選項的優劣，並且也提供患者充足的時空間可以進行思考、並作出專屬個人的選擇」。

另外，我們身為醫者，也要有能夠容納異議進行討論空間的胸懷，而不是自顧自的逕自執行或是排除療程中的任何步驟。

「明知這樣執行會有風險，卻總是放任不管」這種決策模式，我認為這不叫隨緣，叫隨便，不是篤定，而是賭徒，因為這是各種故事文本中的賭徒，最典型的僥倖心態。

倘若我們醫者是「沒有持續進修進化、又或者是完全受限於教科書傳統知識，並且全然忽略這個世界正在劇烈變化、已經直接衝擊到人類生命」的野獸巨人(硬質化、透過脊隨液控制與自己相似的無腦巨人，而且投擲能力精準的能力)，恐怕就連聰明絕頂的牛頓爵士，都不會願意讓自己的雙腳踏在這樣的野獸巨人肩膀上。

每一個未經更新且堅持己見的決策，可能會讓患者錯失與自己寶貝相遇的機會，例如：那些好不容易著床成功的胚胎、或是已經在腹中努力求生的胎兒，就因為磚科醫師的專業判斷是沒有必要追蹤母體懷孕後的各項指數變動，而因此胎停、因此失去了繼續成長茁壯的機會。

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👩🏻‍⚕️發霉的經驗
，是能做什麼？

近期我看了一部與醫療有點親戚關係的日劇：「法醫女王」，其中第三集的劇情是：爲被告辯護的年輕法醫與檢察官，在法庭上進行辯論。

劇中檢察官傳喚一位職涯已經解剖過 15,000具遺體的法醫教授，在法庭上進行自身本業相關的見解與證詞，並且透過該相關證詞來反擊眼前辯方的年輕法醫，僅有 3,000具左右的遺體解剖經驗，為此特別強調辯方的年輕法醫見解，完全不可採信。

然而，已經掌握客觀具體事證的辯方年輕法醫，除了發揮一段日劇總會出現的熱血反擊，也陳述了一段發人深省的話：「發霉的經驗是能做什麼？」

【 發霉的經驗能幹嘛？ 】

來自《 Unnatural 法醫女王 》第三集 (可點選超連結)。

中堂法醫：「保存皮膚的福馬林液中，驗出了鐵、鉻、鎳，這是不銹鋼的成分。」

被告律師：「所以真正的兇器是不銹鋼菜刀，檢方主張的兇器是陶瓷菜刀。」

中堂法醫：「不可能，只要看成份表，白痴都明白。」

檢察官：「中堂醫師，請問你的解剖資歷是？」

中堂法醫：「3,100 ~ 3,200件。」

檢察官：「上次草野教授說這把菜刀就是兇器，而他擁有 15,000件的解剖資歷，相較之下，你的資歷相當淺。」

中堂法醫：「發霉的經驗能幹嘛？法醫學和醫療一樣，年年在進步，與其看資歷，不如看鑑定結果，那才是一切。」

檢察官：「你用鐵、鉻、鎳來判定這把菜刀並非兇器，但是這些元素不一定來自兇器吧？解剖也會用到手術刀、剪刀等，這些工具也含鐵、鉻、鎳吧？換句話說，從福馬林液驗出的成分，也可能是來自解剖工具。」

中堂法醫：「蠢蛋，解剖工具哪會掉微粒子？那是兇器碰撞脊椎骨落下的。

檢察官：「那是你個人的看法吧，毫無根據，也不具客觀性，不成熟的法醫才會說這種話。」

中堂法醫：「既然你不懂，我就來教教你，解剖用的剪刀鈍了就會丟棄換新，解剖用的手術刀像美工刀一樣，鈍了就會換刀片，法醫都有偏好的手術刀，我喜歡德國製的。」

檢察官：「法官大人，請要求證人停止不必要的發言。」

法官：「證人只要回答問題就好。」

中堂法醫：「我在回答問題啊，沒聽見嗎？」

檢察官：「你別胡鬧了！這是在侮辱法庭嗎？」

中堂法醫：「好了，不要感情用事。因為很重要，所以我再說一次，手術刀和剪刀都是拋棄式的，不會經過研磨。」

檢察官：「所以呢？」

中堂法醫：「好好看成份表吧，矽的數值異常的高，光是菜刀不會出現這種數值，經過元素分析確定，原因來自合砥磨刀石。」

檢察官：「合砥磨刀石？」

中堂法醫：「一種稀有的石頭，是京都廚師利用的磨刀石中最頂級的一種，陶瓷菜刀不會用到合砥磨刀石，解剖工具則不會研磨，只剩下一種可能性，真正的兇器，是用過合砥磨刀石的不銹鋼菜刀，我說完了。」

檢察官：「誰准你擅自離席了？」

被告：「合砥磨刀石，京都廚師。我沒有殺人，不是我，我沒有殺她。謝謝你~」

中堂法醫：「開什麼玩笑？都是你心胸狹窄不相信女人，我才得來這裡。」

中堂法醫：「切開之後，每個人都一樣，就只是一團肉，死了就知道。」

我所引用的日劇對話內容裡，除了這一句「發霉的經驗能幹嘛？」，我對於「切開之後，每個人都一樣，就只是一團肉，死了就知道。」這段話也很有感觸。

透過不斷書寫的文章，我想說的是…
長期以來我所執筆醫療專業文章的重點，根本不在什麼專業領域的各花枝招展、天花亂墜之新奇知識、又或是什麼超級新星領域的專業知識。

而是，當我們眼前所有的科學、認知，都是不斷在更新、有所進展與變化的同時，若我們名為專業人士總是自覺(或是不自覺)的試圖忽略、逃避、否認這些顯而可見的易變性，那麼我們必定難逃被看穿、更甚至是被淘汰的命運。

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👩🏻‍⚕️2023/08/12，初診

回到診間裡。

「心容醫師，我有二尖瓣脫垂的病史，雖然心臟科醫師認為我的狀況不算嚴重，可是我常常覺得累…」

「尤其，這一次取卵之後，我上班沒幾個小時，就會累到眼睛都張不開。下班回到家之後，因為實在撐不住，就會需要先去躺一下。」

「但是，到了晚上該睡覺的時候，我又覺得很難入睡，而且就算睡著，也是半夢半醒，完全沒有沈睡。」

「然後，我常常覺得胸悶、需要大口換氣，甚至有時候會覺得胸口麻麻的。」

「我通常平均三天才上一次大便，我覺得自己很容易消化不良、脹氣。」

「月經前的身體，總是熱到不行，但是月經之後，又會手腳冰冷。」

「然後，月經的第一天，通常下腹部就會很痛，但是我都習慣忍住、沒有吃止痛藥，只要稍微熱敷一下肚子，就會好一點，可是，要是真的痛起來，就會覺得很虛弱。」

「我每一次取卵週期打排卵藥以後，都會心悸的很嚴重，體溫也會忽冷忽熱…」

初診當天，除了完整交代了自己的備孕史，氣質美女也詳細敘述了自己的體況

大眼氣質美女的話音還沒落完，一旁憂心忡忡、名為老公的陪伴者就一邊伸手寵溺的幫正坐在看診椅的腦婆，徒手順順亮麗髮尾，然後一邊轉頭對著我說：「心容醫師，我太太身體真的很不好，但是我們都很想要有自己的寶寶。」

「所以，拜託您，我很願意把所有的資源，都投入在太太的身上，請您務必一定要好好幫我們這個忙！！！」

好孕江湖走跳那麼多年，這種讓人翻白眼的情境，我早就是不疾不徐、游刃有餘、有備無患的先行戴上帥氣墨鏡，完全不怕太陽般刺辣閃光射入眼簾，我充其量就只是表情優雅地輕輕點點頭。

但是，眼前這位先生，你繼續玩弄愛妻的頭髮，真的會讓我想要動手剪掉被玩的頭髮、又或者是戲弄頭髮的手…指甲。

為了讓我自己可以繼續專心的精準診斷，我決定先讓略顯激動的腦公停止一切繼續把玩愛妻髮尾的行為後，我才又摘下帥氣墨鏡，開始幫眼前這位 35歲氣質美女診脈、閱舌。

並且在仔細將她所有帶進來的現代醫學檢查資訊完整閱讀後，我很快的在自個小腦袋瓜裡，馬上完成了一整套為她量身定做的弄出人命、好孕調理藍圖。

【 我的專業診斷 】

這位 35歲的氣質美女，有著多囊體質。而多囊患者的 AMH 通常偏高，乍看之下似乎就是不用擔憂卵泡數量。

然而，臨床上卻有將近 1/3的多囊患者對於排卵藥物與針劑的反應不好，因此最終的結果要不是「卵泡遲遲無法發育到可以取卵的大小」，就是「取出了看似為數不少的卵泡，但是，實情是發育成熟的卵子、或是品質佳的卵子，其比例卻是很低」。

在現代醫學理論裡，對於這樣的取卵結果，當然是可以歸因在多囊患者體內特殊的賀爾蒙狀態。

但是，我身為不大不小中醫師，在進行中醫藥學的辨證時，仍必須考慮「氣」與「血」這兩大能量來源的質、量不足或是失衡，而因此才會導致患者自身陰陽轉化能力的疲弱，進而間接影響卵泡發育。

因此，根據我個人的臨床經驗診斷，眼前這位氣質美女，也是屬於所謂「氣血兩虛」的中醫體質。

在好孕臨床上，我自己實在見多了氣血兩虛的體質。

這樣的體質如果沒有適當適時的透過中醫藥進行調理、從本質上進行基礎再造與能量補充，那麼接續的生殖療程裡，根據我自己在眾多協助生殖輔助療程的好孕臨床經驗裡發現，這樣氣血兩虛的患者，就算真的打入再多支的肝素、用再多的免疫調節藥物，也都有極大可能會繼續直挺挺的面對植入失敗的窘境。

【 氣虛、血虛 】

大家可以把「氣虛」想像成「支援正常生理活動所需的動能不足」；可以將「血虛」想像為「可用於維持內在平衡及潤澤肌膚粘膜的津液不足」。

而這樣的體質，除了難以應付卵泡發育所需的巨幅營養需求之外，也很容易因為對於各種外界刺激或內在環境變動的調節適應能力不良，而常常在懷孕這種「體內有劇烈賀爾蒙波動及血流阻力變化」的情況下，出現較明顯的血栓相關數值改變。

雖然上面一段看起來確實是有點像老王賣瓜的自肥模式，但是，其實在我很久之前的文章《〈腫瘤壞死因子偏高〉懷孕初期驚魂記 》(可點選超連結)裡，就已經曾經用「免疫血栓體質的發炎現象，就如同乾燥的森林火災…」的例子，來充分說明解釋過了。

【 氣虛血虛的森林大火 】

一座森林內的林木，如果缺水狀況早已許久，更甚至是連土地都呈現乾裂的情況，那也就代表這座森林本身，早就已經失去水源涵養功能。

因此，在火勢竄起之後，即使灌注了很多很多的水，火勢狀況看似已經撲滅，但是，只要現場仍然繼續高溫、有助燃風向等情況，就有很高的機率可能會再次誘發後續火勢、死灰復燃，讓森林周邊生存的生命、與辛苦救火的消防弟兄們，持續疲於奔命。

不過呢，針對她這樣氣血兩虛的體質進行調理，可不只是光在字面上喊喊「補氣養血」這四個大字就可以當作是解碼咒語這麽簡簡單單。剛剛也說過，氣血兩虛的體質因為對於內外環境刺激的調節能力不佳，這些當然也包括排卵藥物、麻醉藥物、免疫用藥、甚至是我們用來調理目標的中醫藥處方…等等的外源性刺激在內。

所以，如果我們很直白的對這樣的患者使用常規的補養氣血中醫藥材，那麼眼前的患者反應可能會馬上出現非常激烈的反應。

「直接補氣，患者可能出現心悸、浮躁、失眠症狀。」
「直接補血，患者可能出現口乾、脹氣、消化不良、便秘等等症狀」。

甚至，可能會引發新的生理不適症狀，並且馬上對眼前的醫師陡升巨大的不信任感。

「直線道路，不見得會是最短路徑」這個概念可不只適用在爆炸頭斯坦的廣義相對論，就我們一般普通人在實際生活裡的導航系統也都可能適用。想必大家都應該有聽過導航帶領的直線路徑，很多時候會直接進入田間小路傻眼貓咪瞬間卡死，當然，還有聽過更扯的那種直接開進海裡的~

因此，我自己幾十年來的臨床經驗裡，其實很少用「氣虛補氣、血虛補血」這麽直接的思路來開立處方，反而比較常繞過這些教條上的理所當然，轉而回到源頭、尋找本質，讓患者的身體可以有足夠的餘裕，自行分配能量的去處、以及處理分配的優先順序。

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👩🏻‍⚕️2023/08/25，轉診檢查
確定抗磷脂抗體症候群

「原本胸口的悶痛感，已經減輕許多。」

「精神改善很多，我現在入睡也變得很快，而且已經可以沉睡了~」

服藥兩週後，氣質美女再次回診時這麼說。

而這些想單然爾，就算不賣瓜，也一定都是在小妹中醫師我所預期之內的美好結果呀~

根據美女患者的處方回饋，我確認用藥方向正確、並且思考的她好孕療程的第一個階段，就先抓個大約一個多月：「我預計讓你持續吃苦到十月初…」

「等你經期報到時，就可以進入後續的取卵療程。」

「另外，我也必須同時建議你，在這次的取卵階段，除了使用生殖醫學中心開立的西醫藥排卵藥物之外，我也會積極建議你可以全程搭配精準客製的中醫藥處方，來協助卵泡的發育、卵子的成熟。」

選擇你能相信的醫師，相信你選擇的醫師為你安排的療程。在這樣的選擇與相信的路徑裡，「如何識別能力、如何反思信念」，就變得非常重要。

在取卵前的這一個半月期間裡，很乖巧聽話的她，早就已經照著我所建議的醫囑，在另一家生殖中心完成了輸卵管攝影(結果是雙側都通暢)。

另外，她也確實聽從我的建議，已經新安排了免疫血栓檢查，也才真正確定自己的確具有抗磷脂抗體症候群、以及蛋白S 偏低的問題。

後續，因為她在非經期抽血的數據：
LA1/LA2：1.31 (標準值<1.2)。
蛋白S：53.8 。
NK：12.4 。

長期信賴合作的風免醫師，也已經開立並確實交代要立即開始服用的伯基、奎寧。

以上這些經過我強烈積極建議要求下，才出現的數據與檢查結果，當然完全不能算是會讓我感到意外的內容。但，還是讓人免不了的不勝唏噓，心中又再次出現「倘若如果可以…」

「能在第一次植入前，就先知道這些檢驗數值、並且開始治療，是不是那些好不容易取到的好胚胎，就可能不需要無端被白白浪費掉？」

「失敗而撒掉的幾十萬是還可以再努力賺回來，但是，好孕患者因為醫師個人的偏執而失去的時間與機會呢？」

當然啦，基於敝院長期以來的營運政策「給予其他專科與專業醫師的最大尊重」，以上這段心裡的OS，我並沒有在現場脫口而出。

(咪娜桑們，也請務必不用留言、傳訊，就為了試著打探敝院長期搜集而來的黑名單。基於敝院營運政策與尊重其他專業，我們的黑名單是不會公佈的。)

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👩🏻‍⚕️2023/10/22，
順利取卵22顆

取卵後的第五日，除了從南部專程回診我的好孕門診，賢伉儷們也順便帶來了捷報。

「我這次一共取了 22顆卵子，其中 5顆 Day5 胚胎達到 AB等級，並且已經切片、冷凍、送 PGS檢查。」

「另外還有 4顆 Day6 胚胎，最後竟然一共送檢 6顆進行PGS。」

「我跟先生都很驚訝這次胚胎等級，竟然明顯比前兩次還要大幅提升許多！」

「我們夫妻倆都超級開心，就是覺得為何不早點來找您？！」

氣質美女在這次取卵後的回診，臉上滿是笑容的說。

不過，因為這次取卵後在退麻醉時，她出現了明顯頭暈、音啞無法發出聲音的情況，生殖中心還因此緊急協助安排她大口大口吸氧 30分鐘。

「取卵的隔天，我早上起床時，眼前突然出現白光，我很驚嚇。」

「而且我當天也開始出現喉嚨痛的情況，去了耳鼻喉科檢查發現有咽部腫大、輕微扁桃腺發炎的情況。」

「而且這次取卵後的月經，大約只間隔了六天就來報到。」

「然後，我的經量多、腰也是異常的痠，而且腹痛也持續了大約半天的時間，甚至我在月經結束後，都還會覺得異常疲倦。」

「我雖然曾經嘗試在月經乾淨後，跟老公兩個人一起手牽手出門好好逛逛、慶祝一下。」

「但是，才不到半天的時間，我就覺得體力完全耗盡，馬上折返回家、直接就昏死在床上了~」

一改描述取卵捷報時笑的合不攏嘴，她在補充說明這段經歷時，臉上略顯疲憊。

以上她的經驗自白，很明顯就是兔子累翻的電量耗盡情況，而這些其實正是我一再關注並強調的…

因為這位氣質美女，本身是一個長期能量非常不足的生命個體，雖然這段為期不長的一個半月好孕調理時間，我的確很努力的讓她把精準客製中醫藥苦方喝好喝滿，而體能也因此有了明顯的改善。

但是，因為經歷了一次取卵，而且才一週左右的緩衝時間，卻又馬上月經來報到，因此，我們一起為這次取卵療程所努力存蓄的能量，也的確差不多是厚搭啦、用罄了。

所以，我在接下來的好孕調理療程裡，除了要盡快讓她恢復體力之外，我還心中打著如意算盤，要將重心並放在改善內膜的發炎狀況、控制免疫及血栓體質。

這一切的準備，就是為了即將到來的植入，所進行的充分準備。

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👩🏻‍⚕️2023/11/10，
PGS兩顆正常

「PGS 報告說我送檢的 6顆囊胚裡，有 2顆 PGS正常。」

「我在取卵之後，每天原本大概只剩一二分的體力，我覺得目前也已經恢復到八九分。」

「因為我的 CA125：38 有比較高一點，所以我的生殖醫師幫我打了短效柳培林。」

「另外，我也已經安排了兩週後的子宮鏡，然後預計可以在12月下旬植入。」

體況與神情明顯好轉的她，在三週後的回診這麼說。

「植入前，需要再次確認的相關指數，這其中當然還包括 TSH。」我再次提醒她。

有關於TSH，這是一個很容易在植入前完全被忽略的好孕指數，而相關說明可以直接參考閱讀我之前的文章《 〈AMH 0.5、甲狀腺雙側切除〉吃苦三個月就自然好孕的35歲美女 》(可點選超連結)。

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👩🏻‍⚕️2023/12/05，
順利整理母體孕育環境

「我目前的子宮鏡檢查已經完成，當天有照到的息肉與斑塊，醫師也馬上就刮除清洗。」

「然後，我前一日的抽血的結果，CA125 是已經降至 14。」

「但是因為我目前的 TSH： 4.13 算是偏高，所以我的生殖醫師已經加開昂特欣讓我服用，並且預計再一週之後，就可以開始服用益斯得墊內膜。」

「若內膜順利增厚達標，就可以在聖誕節之前，完成植入。」

臉上佈滿順利表情的大眼美女，再三週後的回診這麼說。

【 CA125 標準值 】

CA125 標準值： < 35

【 TSH 孕前建議值 】

TSH 備孕前建議控制：< 2.5

有些較謹慎的生殖專科醫師，甚至認為這個指數要降到1.5以下，才更為保險。

這段期間，氣質美女的睡眠都非常穩定。雖然已經入冬，但是她自己感覺今年的手腳冰冷程度，比起去年是大幅下降，也比較不會那麼怕冷，而這些也都是她在這段期間認真努力且堅持配合醫囑、按時吞下苦藥、讓體內能量確實蓄積成長且均勻分配的努力結果。

因此，我對於這麼乖巧聽話的好患者、大眼氣質美女的她這一回的植入，是懷抱著高度期待。話雖如此，當然啦，我身為協助好孕的專業醫師，還是得戒慎恐懼的用客製中醫藥作為最佳後援，陪伴她走完好孕療程植入前的最後一哩路。

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👩🏻‍⚕️2023/12/24，
完成植入

植入的二天後，氣質美女也很聽話的回到了我的好孕門診裡，告訴我已經在前天下午完成植入。

我快速審視了一下她在這次植入後的生殖用藥，其實與上一回植入時，並沒有明顯差異，除了因爲植入前有輕微發燒、感冒、咽痛，而因此追加了康速龍、中午再追加塞一顆小白球之外，依然是維持每日一針的愛栓通，也同樣是持續服用每日二顆的益斯得，再來就是原本的伯基＋奎寧、以及上次植入服用的得胎隆。

預定一週後，回診生殖中心抽血驗孕。

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👩🏻‍⚕️2023/12/31，確認懷孕後
持續追蹤血栓與蛋白S

一週後，生殖中心的抽血檢查已經確定 35歲的氣質美女是順利懷孕。

然而，因為 β-HCG 是 57.14 (這個數字，在此時間點還算是及格) ，因此生殖醫師此時也警戒心更加提高，平均大約 2 ~ 3日就協助她追蹤一次血栓與蛋白Ｓ數值(詳見文末表格)。

「每次植入後，都會出現手指乾燥脫皮的現象，這一次雖然也是有這個情況，但是，我現在的睡眠，還算不錯~」

「比較特別的是，之前使用各種黃體素都會覺得很不舒服，頭暈、反胃、心悸等等，但是這一次倒是沒有出現什麼明顯的不舒服。」

「目前白天還是很容易累，但是，也還在可以接受的範圍內。」

順利懷孕後的她，在一週後的回診這麼說。

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👩🏻‍⚕️2024/01/16，
害喜症狀出現

「報告心容醫師，我一週前已經確認在子宮內照到胚胎。」

「但是， β-HCG 翻倍的速度有比較慢，而且 蛋白Ｓ雖然是緩降的情況，但是血栓數值也都還維持在很不錯的數字。」

「然後，最近開始陸續出現了可怕的噁心感、對油煙味超級敏感、不管吃多吃少都會消化不良的害喜現象。」

「另外，我跟腦公對於腹中胚胎偏小的情況，感到非常擔憂，所以我們有向生殖醫師提出要求要施打 IVIG。」

兩週後的回診，她用著看起來不太舒服的表情說著。

恩，害喜現象是難免的，因此，我持續努力微調她的精準客製中醫藥苦方，來灌注她在懷孕初期為因應賀爾蒙劇烈變動，所需要的充足能量。

同時間，我也知道當孕婦開始出現懷孕的害喜症狀後，喝水藥會變得更加辛苦萬分，因此我斟酌調整後續的中醫藥處方、並濃縮為「單包容量略為降低CC數、更高濃度的客製水藥」。

這樣做的目的，為的就是讓這個害喜時期的好孕媽咪，可以吞苦吞的比較不會有那麼大的壓力。

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👩🏻‍⚕️2024/01/23，
胚胎心跳順利出現

再過一週的回診時，這位 35歲的氣質美女，已經懷孕屆滿七週，而目前也已經照到胚胎的心跳，因此，我持續維持著自己預計進程的好孕療程，除了繼續緩解眼前的害喜症狀、還有就是優化她因為施打 IVIG 而出現的口乾、眼乾、舌乾現象。

另外，我當然也是繼續嚴加看守、非常緊繃地密切監控孕婦的血栓、與蛋白S 數值。

雖然她這次回診時，說自己曾經在一週前出現了 D-Dimer升高到 1.0的情況，但是，她這個部分，我自己倒是認為極有可能是「因為她一喝水就會吐，所以她的飲水量減少許多，而因此導致血液的濃稠度比較高的緣故」。

一切很幸運的是，在這段短暫升高的過渡期之後，乖巧聽話且堅定的氣質美女很努力的補充飲水量，所以這一波不是買到台積電的漲停板數值，就很快的又降回到正常範圍。

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👩🏻‍⚕️2024/02/20，順利畢業

住在遙遠南方外縣市的她，在這段期間裡很辛苦的在生殖醫學中心、與我這間不大不小中醫診所的好孕門診裡不斷穿梭、來來回回。

也終於在農曆新年後的二月中旬、懷孕剛滿 11週時，她順利幸福的領到了媽媽手冊，而我這邊當然也能順理成章的頒出我早就印好、藏在桌角的 滾蛋、畢業證書。

想當然爾，根據敝院長年的浮誇慣例，當然也會同步奉上小妹我心意滿滿的精美好孕御守。

而最後就在這篇文章即將進入結尾前，我稍微掐指算算 這篇文章寫到現在已經將近53,502字了，35歲的她，從 2023年八月中旬開始登入在我的好孕門診裡吃苦，然後同年的十月取卵、十二月植入，一直累計到到 2024年的二月中旬懷孕滿 11週、最後再從我手中取得象徵順利登出、滾蛋、畢業的安產御守，這些為了順利弄出人命而忙碌奔波的日子，前後加總起來剛好是恰恰六個月的中醫藥好孕療程。

至於她在敝院好孕療程中的「取卵品質大幅改善」、「植入後的血栓數值穩定，不像來就診前的前二次植入後，所出現的不受控暴衝狂飆現象」，這些都算是順利達成我當初為她開啟中醫藥好孕輔助療程時，所預設的精準目標。

但是，我必須非常客觀的整體來說、總歸一句…

這些美好的結果，也是因為這位 35歲大眼氣質美女患者的高度配合，因此讓我們這個揪團打怪的弄出人命派對，可以說是一個默契絕佳、完全沒有延宕、而且順利圓滿的完美生殖好孕療程。

在每次的出團打怪、順利頒發滾蛋證書後，能再收到滾蛋患者的近況好孕回報，這絕對肯定一定是敝院團隊全體上上下下左左右右ABAB的辛勤工作之餘的….最最最好回報了~

為了方便讀者比對整個備孕過程的抽血數值，我很辛苦的用著老花眼做了下列表格。

看完表格，這篇落落長的文章也終於要收尾了，最後我想再請大家聽我囉唆一兩句。

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👩🏻‍⚕️後話

因為相當大的幸運，我得以身為與患者一同在前線奮戰的臨床醫師。

我們自己近年來，持續不斷量化紀錄並分析各好孕患者的孕前體質(包括中醫的體質分類及現代醫學的各種血液常規、血栓、免疫指數)、懷孕初期、懷孕中期、產前、或是不幸流產時的各種體質表現(包括對於抗凝血藥物或免疫藥物介入後的各種數值變化與體徵反應)。(量化對象當然還包括全台各大小生殖中心與免疫風濕科相關的處方處置思維…)

我們之所以要大張旗鼓、大費周章的這麼做，無非就是希望能在每一次因為早已試管失敗多次而被轉介到敝院進行的好孕療程裡，充分提供更精準的療程預測、即時甚至是提前預判每一位備孕女性最真實且最需要的醫療介入內容、介入程度。

我們很是期待在這些堅持努力的情況下，可以協助到更多類似情況與體質的“思子會”備孕女性。

我自己的好孕門診，持續經營了這麼多年，在這段不斷戰鬥的旅程中，我真的很慶幸除了自己得以有著非常卓越的優秀團隊與現況同事可以盡力協助，而且吾道不孤、曲高並不和寡的更加幸運下，著實非常感謝許多優秀的生殖專科醫師、婦產科醫師、風免醫師的高度信賴肯定，他們除了在自己的患者前不斷稱許我們診所的努力與能力，更甚至常常就是一言不合、二話不說就直接馬上轉介求子患者來到敝院指名要協助好孕療程。

而且這些優秀並為患者努力的專科醫師，我也總是耳聞患者說這些專科醫師，常常在網路文章、通訊軟體群組內，無私分享他們自己在臨床上觀察到的免疫血栓患者的治療路徑。

然而，相較之下，我也因此對於某些總是喜歡鐵口直斷、斬釘截鐵、口無遮攔的醫療從業磚科人員，總是輕易一口咬定「免疫與懷孕的關聯性，充其量不過就只是個假議題」的信誓旦旦，而感到阿捏剛厚的心驚膽跳。

我們人類的生存與繁衍環境，現況早就歷經且正以超乎想像的方式劇烈變化，而「發炎、免疫、血栓」這個共構組成的醫療議題，早就已經顛覆現代醫學過往的相關認知。想想看，已經肆虐全球四年多，一直到現在都還鬧個沒完的新冠肺炎，不就是最活跳跳的實例證明？

更因為…

我自己總是在好孕門診的臨床經驗海裡，窺探了這麼多「辛苦又心酸程度、試管失敗次數，簡直是沒有天花板上限」的求子案例，因此，我依然真切且由衷建議每一個正在這個好孕路徑、或是即將踏上這條期盼自己可以順利弄出人命的你：

不論是即將或正在備孕、還是已經取得產檢資格、順利懷孕的孕程女性，請你盡可能的積極追蹤自己的血栓相關數值。

除了可以進一步瞭解自身體質、適時預防可能會出現的嚴重血栓而因此危及自身、甚至是胎兒的同時，也可以協助我們這整個醫療環境一起建構出「孕期女性的免疫血栓數值資料庫」，這對於下一個世代的備孕女性來說，可能是、 必定是遠超過 0.95 的極大福祉，更加是與全球持續惡化之生態環境的奮力一搏。

好了，我知道文章真的很長了，所以…再一句就好！

下一篇文章，我已經心中有腹案了：爲因應敝院近日某個好孕療程順利滾蛋的畢業苦主之本人開了金口的強烈要求，我會來分享這一位「施打生物製劑後，仍是持續植入失敗。但是，卻在中醫藥精準調理後，充分改善取卵品質，並且以自然週期的方式，順利植入成功」好孕弄出人命的滾蛋故事。

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參考資料

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[7] Retrieved from 《 Immune-mediated disease caused by climate change-associated environmental hazards: mitigation and adaptation 》

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