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症狀的改善，究竟是要以患者本身的自我感受為準？
以醫師觀察到的舌脈表現為主？
還是要以抽血檢查的數據為依歸？
或是有可能在這三種「觀察基準點不盡相同的指標」之中找到平衡？

這是前兩天，我交代一位「不算是真正畢業」的患者暫時停藥時，同時間在腦袋裡反覆思考的一個問題。

沒能完全改善的畢業

這位40出頭的美女OL是半年前的全自費初診，她本身有子宮肌瘤的病史，也有輕微的貧血狀況(血色素約在11左右)，從當時剛收到的全身健檢報告中才知道自己有甲狀腺功能亢進的問題，但因為她本身希望能先不吃西藥，想先試著用中藥調理症狀而來就醫。(她的 TSH：0.003 ，Free T4：1.57 ，T3：276，頸部超音波檢查正常，沒有甲狀腺結節。)

———- 備註說明 ———-

TSH (甲狀腺刺激素) 正常值：0.25~4 μIU/mL。
Free T4 (游離四碘甲狀腺素) 正常值：0.93~1.7ng/dl。
T3 (三碘甲狀腺素) 正常值：80~200 ng/dl。

———- 備註說明 ———-

從報告上看來，她的 TSH 明顯偏低， Free T4 尚在正常範圍，但 T3 偏高，再從她外觀上的「凸眼」、「手抖」、「多汗」、「面紅」，以及她的自述：「這幾年以來心跳都很快，就算只是坐在電腦前打字也會超過每分鐘110下，常常覺得身體很熱，冬天夏天都一樣，口乾舌燥，在冷氣房中也常是滿身大汗，晚上容易失眠、睡到一半常常熱醒，很容易焦慮、煩躁，長期軟便、腹瀉」這些情況綜合起來，這的確是典型的甲狀腺功能亢進現象，但她自己一直沒有意識到這一點，只覺得「可能、大概是提早更年期了吧？」而沒有特別注意。因此，當症狀累積…自己意識到要做全身健檢時，在治療時機上的確多少有點耽誤~

一般來說，我會希望甲狀腺指數異常的患者能先前往新陳代謝科，先請專科醫師評估是否需要開始服用西藥，先將甲狀腺的相關指數穩定下來，之後再用中藥銜接調理身體的其他症狀，這對患者來說是一個相對比較安全的做法。

但經過充分的溝通，這位美女還是表明「希望先用中藥調理」的心意，而我在謹慎評估之後也告訴她：「中藥的調理至多維持半年，妳也要定期抽血追蹤指數，如果還是沒有辦法回到正常區間，那麼就還是必須請你回到新陳代謝科用到西藥協助控制甲狀腺功能，好嗎？」。這位美女點點頭表示瞭解，於是我著手開始進行治療~

喃小編這幾天上台北去跟真正的大師好好的學學「品牌建構」，要不是台中場已經截止報名，這星期五我還真想停診也去上課~

雖然她住在外縣市，每來一趟台中都要開上一兩個小時的車，但她一直都非常規律的按時回診。三個月之後，她原本的緊促脈象比較和緩，抽血檢查的指數顯示 TSH 僅些微回升到0.008，其餘數值還沒有太大的波動，但她告訴我：「心悸和身體發熱、盜汗的情況改善了一半以上，晚上也比較不會熱醒，口乾和腹瀉的狀況也減輕許多，原來這些都是甲狀腺亢進會出現的症狀啊！」

我點了點頭，她繼續說：「其實我已經持續這些症狀很多年了，之前總是認為因為工作壓力太大，才讓更年期提早出現而造成的，因此也沒有想到要特別去做身體檢查，直到把身體弄成這樣才來增加醫師的困擾，真的很抱歉。」說完還吐了吐舌頭~

唉，她的確是非常遵從醫囑的好患者，自從開始吃苦調理後，也很努力配合著規律運動和控制飲食，但有多少像她一樣兢兢業業的黃金單身女郎，一直在忙碌的生活中，日復一日的努力工作，卻忽視了自己身體的警訊呢？

因此，我忍不住多唸了她兩句：「即使是自己一個人生活，也是要好好照顧自己！人生不是只有上、下班，相較於那些下班回家後還要應付小惡魔的媽媽們，妳應該可以有更多的時間去充實、提升自己的心靈，並且鍛鍊自己的體能，想辦法找出身心和諧的狀態。而，甲狀腺機能失調的成因說穿了還是脫離不了跟『基因』、『免疫系統」、『過度壓力』、『負面情緒』相關，所以除了按時服藥之外，試著改變心情，學會調適壓力也是非常重要的一環！」

「另外，我會建議妳去買一隻運動腕錶來全天候監測一下自己的心率」我喝口水繼續碎念：「雖然妳目前自己測到的心跳，已經從當初來就醫時的每分鐘超過110，下降到目前的 90 ~ 100，脈象也平穩許多，但這些都是妳清醒、活動時的數值，因此我還是希望能了解一下，妳在入睡期間的靜態心率狀況。」

她聽了以後從善如流，二週後回診時手上就掛著新買的腕錶，也讓我看了手機APP中紀錄的心跳數字，平均動態心率的確落在 90 ~ 100 這個區間，但還是看不見靜態的心率數值。

我問她：「睡覺時，也有戴著腕錶嗎？」

她不好意思地笑著說：「醫師不好意思，因為這只手錶戴在手上有點緊，而且只要我手一動它就會發光，我覺得有干擾到我的睡眠，所以睡覺時我是拔下來的。」

我想了想，跟她說：「如果是這樣，那想辦法在睡覺時把錶面貼住或是擋一下吧！因為這樣我才能確實得知妳動態、靜態的心率落差。」

她聽了以後，真的很認真地回去照做，如此又過了三個月，前兩天回診時，她交出新的抽血報告，並且告訴我：「身體在冷氣房或睡眠中發熱的現象已經很少出現，大約只剩下一兩分。自己也不太會意識到心跳很快這件事。口乾舌燥改善很多，大便也都成形，很少拉肚子了。我自己覺得人舒服很多，比半年前那種一直覺得自己像是驚奇四超人的霹靂火，身體感覺會燒掉的狀況好太多了，月經目前算是規律，大概28天左右一次，不過還是滴滴答答超過七天以上才乾淨，但我自己知道那是因為我子宮裡面有很多很多顆肌瘤導致收縮不良而造成的。」

我點點頭，看了一下她這次的報告：「 TSH 維持在0.008，沒有再回升。Free T4 降到1.32，T3雖然從 276 降到 226，但離標準值的 200上限，還有一段距離，而且她即使是睡眠期間的靜態心律依然都在每分鐘 90下左右」，不談她脈象、身體症狀上的表現和自我感受，單從這些數字來看，我真的沒有把她處理好。

當下，我誠切地跟她說：「妳已經在這邊調理了半年，我還是沒能把妳的甲狀腺數值控制到正常範圍內，這是我個人能力不足、醫術不精的結果，所以我不能繼續把妳留在這裡吃藥而耽誤妳的病情，因此在我這邊的中藥調理就先告一段落吧！妳的心跳持續這樣過快，長期下來可能會造成心臟負荷過度，有可能引起心臟衰竭，所以我必須建議妳盡快前往新陳代謝科請醫師幫你診斷，並確認是否應該開立控制甲亢的西藥，若是，就先按醫師的醫囑服用一段時間，等狀況穩定了，若必要，再考慮回頭用中藥調理。這次沒能幫上妳的忙，我真的很抱歉！」

聽到我這樣說，她與身邊也是固定回診的友人顯得有點手足無措，趕緊說：「醫師妳不要這樣講啦！我來調理之後，的確變得很好睡，腸胃消化也好很多，現在人也覺得很舒服，真的很感謝妳！之前是我自己把身體弄壞的，也沒有及早發現、處理，所以妳不要這樣想啦！那再請醫師幫忙推薦一位新陳代謝科的醫師，好嗎？我也會認真配合吃藥治療的。」

因此，就這樣，我讓這位非常非常優質的患者在「不算成功治癒」的情況下畢業、離開了~

對於極少數的、像這位「非常配合醫囑，而我卻沒有處理到狀況完全改善，而必須轉診出去」的患者，我心裡真的十分內疚，雖然我知道在醫療的寰宇中，學識是永無盡頭的，能力永遠是不夠的，但我依舊感到非常遺憾！

也因此，除了上診的時間之外，我的時間多半用於大量的閱讀(與寫作)之上，不管是跟我的專業領域有沒有直接相關的資訊，我都希望能用最有效率的方式快速整合進我的治療與用藥思路之中，儘可能不斷提升治療的精準度和速度，希望能幫助到更多的患者，也盡量減少這種「帶著歉意將因為對我的信任，而前來就診的患者轉診離開」的情況發生。

所以，大家如果在診間看診時，就不必問我「有沒有在追劇」或是「看網路筆戰」這種問題了，人生哪來那種時間？(登機出國的時間都快不夠了…)