👩🏻⚕️無知比知識，
更容易自信爆棚
無知比知識更容易產生自信：是那些知道很少的人，而不是那些知道很多的人，如此積極地斷言這個或那個問題永遠不會被科學解決。
Ignorance more frequently begets confidence than does knowledge : it is those who know little, not those who know much, who so positively assert that this or that problem will never be solved by science.
出自《 The Descent of Man 》
── 查爾斯．羅伯特・達爾文 (Charles Robert Darwin， 1809-1882)(生物學家)
我真的很久沒發超長的專業醫療文，我知道。但是，其實我也沒閒著，好嗎！？
忙著讀書、學習滑冰，還有大量的閱讀專業的國外醫療期刊。
而且近期也讀了好幾本算是科普類的書籍，其中一本我除了非常推薦《 大腦優化新導航：全方位保鮮大腦，鎖住退化時鐘 》(可點選超連結)，也已經在上週分享了閱讀筆記：《 推薦閱讀：《大腦優化新導航：全方位保鮮大腦，鎖住退化時鐘》的閱讀筆記。 》(可點選超連結)，其中節錄了許多實用性極高的書本重點。
書讀得愈少，你讀過的書對你的損害愈大。
「書讀得愈少，你讀過的書對你的損害愈大。(Cuanto menos se lee, más daño hace lo que se lee.)」我一直很喜歡這句名言。
這句話是著名西班牙作家米格爾・德・烏納穆諾 – 胡戈(Miguel de Unamuno Jugo , 1864 – 1936年)的名言。當時我第一次看到這句話的時候，心裡立即聯想到的是心理學裡人盡皆知的一個專有名詞：「達克效應(D-K Effect)」。
【 達克效應 】
達克效應(D-K Effect)，全名為「鄧寧 -克魯格效應」(Dunning – Kruger Effect)。
是 1999年由美國康乃爾大學的社會心理學家大衛・達寧(David Dunning)與賈斯汀・克魯格(Justin Kruger)發表的研究結果。
達克效應是一種認知偏差，指的是能力不足的人容易高估自身的能力，而得出「自己認為正確、但是事實上卻是錯誤」的結論，又可稱為「井底之蛙效應」。
在東方也有一句古老諺語與達克效應極度類似：「半瓶水，響叮噹。」，無論是古今中外，對於這樣的認知偏差有著深刻認知，實在是讓人警惕。
我個人認為在因應時代變化、科技發展的前提下，這些擲地有聲的名言，背後意義也可以延伸成：「接觸過的文本愈少、持續接收並更新各種型態的資料愈少、交友圈愈窄、只悠遊在同溫層裡，這些都是極其危險的，隨之產生的危害將會更加深遠。」
知識帶給我們力量與高度，卻也侷限並導致了我們思維的偏頗與固執，除了可能無法分辨異同、無法發現矛盾、不懂得謙遜與自我覺察，可能也會嚴重的不再具有質疑與批判的能力，更可能沒有辦法接受新的觀點，這後果當然就會讓自己不再具備開拓創新的重要能力。
身邊有沒有、或是見識過那種…
總是可以隨意開口道出「這個沒辦法…」、「那是不可能的…」、「這個很簡單啦，我也會~，沒什麼了不起…」、「我只是不想努力，等我認真起來連我媽媽都會害怕…」之類的廢話？
像總是把這種話掛在嘴巴上的，積極一點的就是隨時隨地都在怨天尤人，消極一點的就是不斷地告訴自己「我已經很努力了」。縱然「達克效應」的發表，在 2000年度獲得了「搞笑諾貝爾獎」，但是這個在二十多年前就發明的效應，不只仍然存在現在許多人的心裡各角落，然而我看見更嚴峻的問題是內藏在深處的真正含義，十分嚴肅的「專業傲慢」。
【 搞笑諾貝爾獎 】
搞笑諾貝爾獎(Ig Nobel Prize)，又名「幽默諾貝爾獎」，是從趣味的角度對於諾貝爾獎的模仿。
其獲獎的標準與成就，是「研究內容，是一種社會批評，諷刺地揭露出荒謬的現象；並且同時也具備真正有用的發明與知識。」
試想，這樣「越專業、越傲慢」的心理特質，如果存在多數人身上，將會對社會帶來多大的負面影響？
若發生在掌權者身上，則可能誤國誤民、劣質決策增加、虛假資訊氾濫、反智文化盛行、認為所有國家與資產價值都是自己的，除了社會發展停滯倒退，嚴重時甚至導致動盪不安的國際形勢。
如果，這樣的心理特質存在於本應該專業的醫師身上呢？
可以想見的是…，醫師可能會因為過度自信而產生誤診、接連使用錯誤的處方與療法、忽視患者病情惡化的徵兆，而且這樣的專業工作者，有極大的可能會不願接受新的醫學研究與證據，持續使用著過時或是無效的學校教科書療法，更有很大的機會是極度不願意與跨領域的真正專家充分的分工合作，而因此導致各種醫療決策的質量下降，甚至歸零。
而這樣的醫者，除了極高可能會不具有同理心、缺乏耐性、不願意傾聽患者的描述，在診間裡總是認為「患者你不用知道這麼多…」、「我身為醫生說什麼就是什麼…」，而錯失各種可能是關鍵的病情線索，看看以下的這部影片，笑著笑著就…。
每看一次就笑倒一次的搞笑影片，若發生在現實生活，這是多麽恐怖的一件事啊！？
👩🏻⚕️更新封包的速度叫網速，
更新知能的速度叫什麼？
在幾年前，我研讀醫學院的那個年代，我們可以接觸到的資訊來源，不外乎是人類老師、紙本、電視、還有電台。
我依稀記得台灣網際網路的發展，是在 1990年左右開始萌芽，而當時候的我還只是一個窮學生，但是這位窮學生為了窮盡一切資訊接觸的可能性，我可是咬牙、勒肚皮、餓肚子，花錢申請了當時候已經是號稱是地表最快的 56K撥接網路。
56K？
你看看現在都已經是光纖網路的數G時代了！
光看單位從 K到 G，都進步了 1000倍的平方。
而我家腦公更是離譜，他是那種「網路慢一點，不是自己生不如死、就是想盡辦法讓別人生不如死」。這位先生為了追求卓越與工作效率，只要飯店客房 wifi 速度稍為慢一點，他這個時候就會隨手拿起電話筒、撥通總機找櫃檯的主管商討議論著封包技術可以如何的改善，是非常標準且典型的澳小利亞客戶。
而我們如今社會的網路與科技發展速度之快，這同時也代表著「資訊發展與知識普及」的速度有多麼驚人。
這是一種「超越宇宙超級大爆炸」可以形容的超速進化，但，有意思的是…我們卻怎麼樣也不願意相信，在現金這樣的社會裡，竟然還有很多自詡為「三師」級的專業工作者，仍然是捧著、抱著、黏膩在年少的讀書時期的甜蜜與美好、還有當時候混沌之間所取得的能力與知識力在持續執業著，而且更可怕的是這些人…，竟然「從沒打算改變或是更新」。
然而，我們這些目前還在地球上殘喘的這幾代人類，除了面對著史無前例艱困的地球環境、極端氣候之下的颶風洪水乾旱野火空氣污染冰川溶解海平面上升食物鏈崩解物種滅絕病毒演化…(通通都黏在一起無法分割了)等等，還有我們人類這個物種「似乎正在逐漸失衡」的免疫能力、與生殖能力。
而我們這些醫者，在這樣惡劣的大環境裡，除了直接(或間接)身負維持著人類健康的使命，也必須學會洞悉全球性的變遷、優化自身的專業能力。我個人認為這些不只是無可推諉的責任，同時也是必須不斷進化的義務。
所以呀，我自己才會充分的利用門診以外、處理日常生活瑣事以外的時間，來拼了腦命的看書、看電影、利用網路聆聽演講(例如：TED)、閱讀國際最新的醫學期刊的相關資訊…，而這些“為所欲為”，無非是就深怕自己陷入「過時又狹隘」這樣的泥沼而不自知。
而這同時也是為什麼我現在每發動一篇醫療專業文章之前，總是需要花非常多的時間進行查閱、篩選、整合，才能進而輸出相關資訊與文字的原因，還有動力。
對，寫醫療專業文章也成為了我進化的動力來源。
因為，持續努力做這件事情，其中最大的受益者，就是不大不小中醫師美女小妹我本人。
👩🏻⚕️好孕專業的厚度，
如履薄冰
在協同弄出人命、好孕輔助中醫藥調理這條路上，我們自己走的其實是如履薄冰，完全無法不戰戰兢兢。
縱使現況的敝院能力、目前的好孕成就，除了「無 4不登三寶殿」(試管沒有超過四次失敗的，通常不會想來預約)，已經是有非常多極其複雜且失敗多次的重度求子就診者，終於在我的好孕門診順利懷孕、弄出人命而因此笑嘻嘻地滾蛋畢業，但是，即便“處理”疑難雜症的經驗豐富，「但對於每一位來到我們診間裡的就診者，我們仍然無法有任何鬆懈」，必須持續不斷地在用藥思路、醫療服務能力上，努力的重整、勘誤、修正、更新、優化，生怕自己的臨床經驗與見解，因為各種理所當然而有所脫節、甚至是遺漏了就診者提供的背景資訊、備孕史、以及就診體況的任何一個螺絲釘。
「魔鬼藏在細節裡，魔力藏在戲法裡」，許多人真以為「天下烏鴉一般黑、人間醫師一個樣」，但是，我在幾十年戰戰兢兢的臨床經驗裡、在各式各樣疑難雜症的好孕患者身上，是完完全全的充分了解到：「凡是現代醫學能夠檢查出異常的，往往在中醫調理上，都不會是什麼太大的問題」。
那個真正打敗所有人的超級大魔王、萬惡的深淵，反而是…那些「現代醫學也檢查不出個明確的異常或所以然，但是每次嘗試失敗的結果，卻又一次次的橫跨在患者面前」，這些讓人遺憾的重覆性流產、反覆植入失敗的辛苦求孕女性，才是好孕療程裡最可怕的真實挑戰。
充分接觸，而且適時的站遠爬高，這時，我們才越能將「相」與「象」盡收眼底。
如果我們將這類「現代醫學檢查結果，無明顯異常」的患者體況，比喻為一幅巨大拼圖，當我們身為協助就診者的醫者，如果想要找到拼圖裡失落的那些區塊，那麼我們就不能只是臉貼著圖面、又或者是拿著顯微鏡努力搜尋著，更不能只是出一張滿口佛號的嘴。
彼時彼刻恰如此時此刻，雖然我不是導演會青睞的張麻子，但是，我們醫者要做的，反而是應該要站到能夠將圖面全景完全納入眼界的距離，可能是數公尺、甚至十數公尺之外，這樣才有機會可以看清拼圖的全貌，並且找出掉落在地上、或是門外的遺缺部分。
這麼聽起來像不像是黃四郎的老三步？
但，事實上這樣的宏觀視野，反而是精準中醫處置與客製中藥調理的強項，是可以用來對付麻匪的新三步。
然而真正可惡又可怕的是麻匪？還是四郎？這時候大家可千萬不要誤解了，就如同在電影裡，不是戴了個九筒面具，就是張麻子，也不是走馬能上任的就一定是馬邦德。
這裡所謂的「中醫藥學的精準處置、客製調理強項」絕對不等於「大紅燈籠高高掛，喚了張證書就等同取得宏觀視野且精準客製的卓越治療能力」，即使現在已經是許多專業生殖醫師共同推薦的好孕輔助中醫藥調理的美女小妹我，也是仍然沉溺在長年的不斷努力學習突破、經驗累積、自我開發、強化晶體與流體智力…，此時此刻才有可能還可以吃力地漂浮在知能薄冰上換口氣。
更何況有如絕世天才的霍金，他也是一直到離世前，都還在努力思索著「有關宇宙的起源」，並且還很奮鬥心的把一同與物理學家湯馬斯・赫托格(Thomas Hertog)合作的研究成果《 A Smooth Exit from Eternal Inflation ? 》，發表在高能物理期刊《 Journal of High Energy Physics 》上，而引起熱絡討論與世人的關注。
我想，相較於我們一般人很難搞懂的多元宇宙或是黑洞公式，「霍金在離世前十天，仍然持續努力鑽研未知領域、並且發表論文」這個故事本身，對於沉潛在世俗裡的我們，應該是會有更強大的啓發性吧？！ 正所謂白雪公主不一定要白，公主就行。
我個人雖然不能、也不敢與世界知名的史蒂芬・霍金相提並論，但是執業也超過二十年的此時此刻，我個人也算是沉澱了一些小小的臨床體悟，而那些在我醫學院就讀時期、住院醫師時期，甚至是自行開業初期，對於中醫藥學的混沌、用藥思路的霧裡看花、醫療處置與醫囑上的各種迷惘，卻是在近十年來，充分且深切的進行著跨領域閱讀，並且強迫自己學會並回歸「本質思考」之後，我才真正開始有冰山消融、快速增長見聞，並且真切體會到那種「一層層撥雲見日、前路漸漸明亮與具象化」的踏實感。
正所謂「冰凍三尺，非一日之寒」，而且「無能三年，也非一世之恥」。
然而，也是因為這樣的成長曲線，我才更領會到「自己所學太淺、所知太少、所能太薄」。在對於廣漠知識渴求度大幅躍進的現況，我可總算是終於看透：「世界上唯一不變的真理，就是凡事都有可能」。
👩🏻⚕️現今已知與認知，
何嘗不也是一種柏拉圖洞穴？
只不過讓人遺憾的是…
我們人類實在是太容易深陷於所謂「柏拉圖洞穴」，而因此誤以為「眼見為憑、科學實證的世界，才是唯一的價值」，因此忽略了更多的各種可能性。
而這些我口中的可能性，這些看似不起眼的細節、細碎的資訊，卻往往決定我們自己是否能成功攻下一座迂迴曲折迷宮的關鍵要素，那些許多深陷難以懷孕、生產苦海的女性，都需要更具有真正開放胸襟的專業醫療人員跨領域合作，我們才能一同順利抵達成功的彼岸。
我們現在都會取笑「那些在洞穴寓言裡頭的信仰者」，但是，「在現況已知的科學視野裡，是否仍有超越層次、與理論框架的未知可能性存在？」，我想，這不就是我們現今這個時代、專屬於我們這個世紀的「柏拉圖洞穴」！？
醫行的這條路上，雖說已經走了 20餘載，但，以我近年來接觸到各式各樣試管失敗多次的好孕就診者，我可以不諱言的說，在協助「極度困難順利孕產、真正魔王纏身的好孕患者」的視角與處置上，現況的生殖醫學、風濕免疫以及中醫藥調理，仍有著一定程度的整合困難，也因此總是導致許多求診者徬徨無依，往往都不知道…
此時此刻究竟是該聽從哪一位醫師的醫囑與說法才好？！
【 讓我深感遺憾的情況 】
即使我們自己近年來，已經收到很多由不同地區的優秀生殖醫師特別指定介紹而來調理養卵與長內膜的患者，但是，在我的好孕門診裡，我們還總是會聽到患者轉述的、諸多讓我們深感遺憾且長嘆三聲的無奈。
1️⃣ 無差別的全面禁止服用中藥：
除了之前文章裡已經提過的「你要看中醫，就不要來我這裡做試管」這類相似對於患者的善意提醒。我知道還有許多專科醫師，仍然是無差別的全面強烈禁止自己的患者服用中藥。
最誇張的是之前有一位後來已經順利弄出人命的好孕媽咪，曾經在診間告訴我：「過去曾在某個屢屢失敗的生殖中心試管療程裡，只是過年期間不小心“吞了一顆甜死人不償命的八仙果”，結果就被自己當時候的專科醫師，唸到臭頭而且還甩門~」。
事情是有一就有二，以為就只有這樣嗎？近期還有一位剛進入敝院療程沒多久的好孕患者，也因為一顆人蔘糖而發生一模模一樣樣的嚴厲譴責，至於是不是出自同一位專科醫師之手，這我就不好明說了。
真正精準的專業中醫藥，從來都不是生殖專科敵人，反而是好孕療程裡不可多得的超級助攻手！
2️⃣ 不認同免疫血栓與好孕有關：
「無差別禁止服用中藥」這建議我個人雖不認同、但是因為角色與學識背景不同，我雖然是中醫師，但還算是可以理解「這是一種風險掌握的控管手段」。
可是，竟然有生殖醫師都已經到了 2025年這樣的時代了，卻依然堅決認為「免疫、血栓問題與懷孕成功與否完全無關！！！」，而且還甚至是在「即使植入失敗多次的、已經是 PGS(PGTA)過的染色體正常優質胚胎，患者也同時已經被檢查出有抗磷脂抗體症候群的問題」，這位生殖醫師竟然完全不打算協助處理或是改變自己的療程處方？！
3️⃣ 植入前，全然相信自己、不進行任何檢驗、不參考任何數據：
也有生殖醫師認為「植入前的甲狀腺指數不重要」，但，可怕的是當時候擺在眼前的現況處境是「這位試管患者已經植入失敗多次，而且所有檢查也都已經確認是無異常，唯獨就一個孤兒：TSH數值，始終在4.3 – 5.1之間浮動」，但此時患者的專責生殖醫師卻從一而終、非常專一、永不想改變的告訴患者：「這還好喔，不用特別在意~」。
然後在每次失敗後才告訴患者：「我沒辦法，就是你運氣不好。」
4️⃣ 全面否決「好孕療程裡，免疫血栓的相關檢驗」：
茂密黑森林裡站久了，還真的是什麼鳥沒見過？
我還曾聽過患者轉述，在她驗孕成功、確認胚胎順利著床的時候，此時此刻的專科醫師竟然對她說：「那種指數東東，我們從來不看喔，只要產檢可以正常就好~~~」，然後還很好心腸的為了避免試管患者胡思亂想，而因此反手拍、強烈建議：「你不要自己跑去追蹤血栓數值，數字不好看的時候怎麼辦？不要自己嚇自己啦！」
5️⃣ 植入後，什麼都不用做，兩週後再回來開獎就好了：
有的生殖醫師會在完成植入後，會很幽默的請患者可以直接人間蒸發、等過滿兩個星期之後再回去開獎驗孕就好，而這段雖然不是七七四十九天的7+7日光陰呢，就直接說好不互相打擾也是一種溫柔，直接不追血栓、不追黃體。
完全是走一個自然派的無為而治、就連黃妃都比專科醫師更會追追追~
(啊~~~追・追・追・追・著你ㄟ心、追著你ㄟ人、追著你ㄟ卵、追著你ㄟ無講理…)
(而且我很後悔打開這首歌，因為接下來幾天腦袋都會自動陷入沒有點播也會自動無限重播。)
然後呢，如果 14天後開獎失敗，就會一臉雲淡風輕、船過水無痕並帶著些許的莫哀表情說：「啊，嚥氣啦~~~ 某班壞，力丟穩氣脈！！！！」。
但是，這兩週裡的寶傑，都能從內子宮聊到外太空，然後再從羅浮宮走到指南宮了！
整整兩週，在這未知領域裡，究竟發生過什麼事件？有沒有什麽變化？根本沒有觀測、也不想知道，我每次只要看到自己的好孕患者遇到這種情況，就會感到膽戰心驚。
是不是不知者不罪，不知道就不會害怕惹惹惹惹~
上述的各種真實事件、遺憾情況裡，絕對不是不大不小中醫師美女小妹我胡亂謅，我都有一份累計多年的紀錄本了，單就以 TSH 來說…
由於懷孕是一個需要消耗大量能量的過程，因此，「甲狀腺功能的好壞」直接攸關著床與胚胎的順利發展。
在我之前的文章：《 〈AMH 0.5、甲狀腺雙側切除〉吃苦三個月就自然好孕的35歲 》(可點選超連結)，裡頭也引用了美國內分泌醫學會公布的指南內容：「 TSH 在備孕過程中最好能維持在 2.5以下，而甲狀腺功能低下的婦女，若發現懷孕、且無法即時與醫師聯繫，建議自行先將甲狀腺補充劑的劑量提升 20 – 30％」。
靜茹到底是給了多少人勇氣？可以直接無視《 美國內分泌醫學指南 》直接不管 TSH 的？
TSH 在備孕過程最好能維持在 2.5以下
《 美國內分泌醫學指南 》
而甲狀腺功能低下的婦女，若發現懷孕、且無法即時與醫師聯繫，
建議自行先將甲狀腺補充劑的劑量提升 20 – 30％
至於「植入兩週後再回來開獎」的這兩週，我們人體內究竟可以發生多少變化？
曾經有位在我耳提面命、積極要求的情況下，好孕患者因此自行到檢驗所、自費抽血追蹤，結果發現「在植入 D5胚胎二天後，D-Dimer 就直接從 0.19 飆到 1.6。然後才在我的積極強烈要求下，患者把檢驗數值回傳生殖中心，她的專科醫師才急急忙忙的原地召喚回去打💊肝素」。
夜路走多了，真的不用一千零一夜，就算不站在天橋底下，也能夠講出一千個鬼故事。
我也曾經遇過「好孕患者植入當日的 P4 有 30，植入後過三天 P4 就直接掉到 10出頭。而且因為她自己覺得身體從骨頭裡冷出來，因此緊急來訊向我們提出求救訊息之後，才在我的強烈積極建議下，請求專科門診給她一個回診的機會，然後此時的主責醫師才開始想起要追加💊油針以及提高💊大小白球使用量的」。
上帝用七天創造世界，史密斯用七秒毀滅自己。
身為旁觀者的你、或是跪著讀這篇的讀者們，倒是說看看「這兩週內的指數，是該追？還是不該追？是到底有沒有必要比黃妃還要用力追？」
我想，就算沒聽過巨神兵的火之七日燒光全世界，但是只要曾經碰上反覆植入失敗，或是重複自然流產，任何協助好孕療程的專業醫療人員，都應該要能正視這些數值背後真正代表的意義，進而看見這些可能產生不良影響的理所當然之重大錯誤決策。
🔬《 Clostridium innocuum, an opportunistic gut pathogen, inactivates host gut progesterone and arrests ovarian follicular development 》
【 腸道中的無害梭菌，影響口服黃體素濃度 】
2024年七月，去年的台大研究團隊在 Gut microbes 期刊上發表了一篇極為重要的論文 ：《 Clostridium innocuum, an opportunistic gut pathogen, inactivates host gut progesterone and arrests ovarian follicular development 》(可點選超連結)，他們發現「腸道中的無害梭菌(Clostridium innocuum)會將黃體素分解為無活性的代謝物，而影響女性的黃體功能，這個狀況對於採賀爾蒙週期植入的女性極為不利」，摘要中提及：
黃體素，在黃體期對於維持成功懷孕與防止早期流產，至關重要。
內源性與外源性黃體素，均在肝臟與腸道之間循環；因此，腸道微生物群透過抑制腸肝黃體素循環，來調節宿主黃體素濃度。
progesterone is crucial in the luteal phase to maintain successful pregnancy and prevent early miscarriage.
Both endogenous and exogenous progesterone are recycled between the liver and gut; thus, the gut microbiota regulate host progesterone levels by inhibiting enterohepatic progesterone circulation.
我們的數據表明，無害梭菌是參與不孕症女性腸道黃體素代謝的主要物種。
Our data indicated Clostridium innocuum as a major species involved in gut progesterone metabolism in women with infertility.
無害梭菌將黃體素轉化為神經固醇表孕酮(其黃體素活性低到可忽略不計)。
C. innocuum converts progesterone into the neurosteroid epipregnanolone (with negligible progestogenic activity).
此外，給予無害梭菌的雌性C57BL/6小鼠( 7週齡)，表現出血漿黃體素濃度降低(約 35%)。
梭菌特異性抗生素(甲硝唑)，恢復了這些小鼠的血漿中的黃體素濃度。
Moreover, C. innocuum–administered female C57BL/6 mice (aged 7 weeks) exhibited decreased plasma progesterone levels (~35%).
Clostridium-specific antibiotics (metronidazole) restored low plasma progesterone levels in these mice.
此外，長期施用無害梭菌(12週)會抑制雌鼠的卵泡發育。
Furthermore, prolonged C. innocuum administration (12 weeks) arrested ovarian follicular development in female mice.
細胞學與組織學分析表明，無害梭菌可能導致黃體期不足並影響月經規律。
Cytological and histological analyses indicated that C. innocuum may cause luteal phase insufficiency and affect menstrual regularity.
我們的研究結果表明，無害梭菌是服用黃體素的女性，出現黃體素抗性的一個致病因素。
Our findings suggest C. innocuum as a causal factor of progesterone resistance in women taking progesterone.
外源性黃體素的生物利用度因人而異，通常相當低(約10%)。
The bioavailability of the supplemented progesterone varies greatly among individuals and is often quite low (approximately 10%).
對與健康個體相關的公開微生物群數據集進行的比較基因組分析表明，無害梭菌在全球人群中的患病率很高(>80%)。
A comparative genomic analysis of publicly available microbiota datasets related to healthy individuals indicated a high prevalence of C. innocuum in the global population (>80%).
儘管先前被認為是一種共生細菌，但最近發現無害梭菌與多種健康狀況有關，包括腹瀉、菌血症、心內膜炎、骨髓炎以及腹膜炎。
Despite being previously recognized as a commensal bacterium, C. innocuum has recently been associated with multiple health conditions, including diarrhea, bacteremia, endocarditis, osteomyelitis, and peritonitis.
在本研究中，我們確定無害梭菌是負責腸道黃體素代謝的主要物種。
In the present study, we identified C. innocuum as a major species responsible for gut progesterone metabolism.
我們還觀察到無害梭菌具有降低循環黃體素濃度的不尋常能力，這可能是透過將小鼠腸道中的內源性與外源性黃體素活性來實現的。
因此，我們認為「無害梭菌，是服用黃體素的不孕婦女裡，產生黃體素抗性的一個致病因素」。
因此，可以根據患者腸道菌叢的黃體素代謝能力，來確定個別化黃體素劑量；這樣的決定不僅可以降低成本，還可以最大限度地減少與大劑量藥物相關的副作用，從而提高治療效率。
And we also observed the unusual capability of C. innocuum to decrease circulating progesterone levels, likely through the inactivation of endogenous and exogenous progesterone in the mouse gut.
Thus, we argue that C. innocuum is a causal factor of progesterone resistance in women with infertility who take progesterone.
Accordingly, individualized progesterone dosage could be determined based on the progesterone metabolism capability of the gut microbiota of a patient; such determination could not only reduce costs but also minimize the side effects associated with high-dose medications, thereby enhancing treatment efficiency.
儘管如此，我們的研究結果為「臨床上改善黃體素低生物利用度」提供了一個有希望的治療標靶。
例如，在口服黃體素補充劑之前，可以使用抗生素(例如梭菌特異性甲硝唑)治療，來消除腸道無害梭菌族群。
Nonetheless, our findings provide promising therapeutic targets for the clinical amelioration of low bioavailability of progesterone.
For example, treatment with antibiotics (e.g., Clostridium-specific metronidazole) can be used to eliminate the gut C. innocuum population before oral progesterone supplementation.
腸道中的無害梭菌，會將黃體素分解為無活性的代謝物，而影響女性的黃體功能，這個狀況對於採賀爾蒙週期植入的女性極為不利。
2024年七月的上述這篇來自台灣大學研究團隊的最新論文《 Clostridium innocuum, an opportunistic gut pathogen, inactivates host gut progesterone and arrests ovarian follicular development 》(可點選超連結)發表後，對於「植入後的補充黃體素處置」產生了極爲明確的影響。
這個研究結果至少對於「為何有些女性，已經口服了大量的大小白球後，黃體素卻仍然偏低」這個常見的臨床現象提供了部分解釋。因此，這時的我們是否應該考慮「將口服處方更換為陰道塞劑、或是針劑，以協助提升這些女性的體內黃體素濃度、穩定子宮內膜及胚胎發展？」
而以上這些不只是怨念，也都是我曾經在好孕門診裡，親眼所見好孕就診者自己在生殖療程裡，最真實面臨的可怕困境。
即使是已經花了大錢、完全自費、已經多次進出試管療程的求子者，也不見得能真正得到完整的風險控管及好孕照護，我想這真的是一個令人遺憾的現況。
【 中藥能拉高黃體功能？ 】
精準診斷後的客製中醫藥處方，雖然有機會可以繞過這篇論文《 Clostridium innocuum, an opportunistic gut pathogen, inactivates host gut progesterone and arrests ovarian follicular development 》(可點選超連結)所面臨的狀況，但是，在處理黃體功能問題上，因為中藥調理的作用路徑不同，我個人認為：速度的確是沒有直接補充黃體素來的那麼快。
因此，如果是在植入後才發現黃體功能太低，這時候才急急忙忙的往中醫藥領域去追加救兵，就可能會遠水救不了近火，而且依照我過往的理解與臨床經驗，此時急欲救兵的胚胎，很有可能會撐不過 48小時。
但，狀況如果不是兵臨城下，而是一開始就在平常的好孕調理，我們的確是可以充分利用精準診斷後的客製中藥，來拉高黃體功能。
「中西醫藥，各有優劣，如何並用互助，就為患者帶來更好的療效」這是我從醫以來唯一不變的認知。
並不是因為我身為不大不小美女中醫師，就能夠鐵口直斷、狠話直說的告訴你：「來，我全包了！全部聽我的就對了。」。當然啦，以上這些個人認知與臨床經驗，或許也可能只是因為我自己的視野太窄、個人能力不足。
👩🏻⚕️善意地獄
通往地獄的路徑，往往由包裝成善良的惡意鋪成，而這種善意的地獄，在我的好孕門診裡，已經是多到視聽覺都嚴重疲乏了！
有些醫師會直接認為「患者沒有必要、不用花那個錢去做免疫血栓檢查、代謝指數檢查、輸卵管攝影、子宮鏡檢查」，這些乍聽之下，的確很像是為了患者著想、想幫患者省一點錢、少一點事。
然而，這種善意，卻總是讓患者陷入多次植入失敗、或是重複性流產的困境地獄，甚至因此必須付出更多的金錢與時間成本，而且恐怕還會面臨到實質的生理傷害，例如：阿修曼症候群…等等。
【 阿修曼症候群 】
阿修曼症候群，是一種因爲搔刮流產手術，而導致的子宮沾黏。
我們不是芙莉蓮、也不是依附在棋盤上的藤原佐為，千年光陰對他們來說，或許有如彈指般的輕鬆愜意；但是，人類的生命僅在數十年之間。
人類女性的生育能力，更是受到非常嚴苛的時間限制。
對求子患者來說，最重要的是「現在」、是「恰如彼時彼刻的此時此刻」，我相信、也因此認識許多真正專業且卓越的生殖專科醫師一定會願意重視、正視所有出現在眼前的各種現象，盡力協助自己的生殖患者做出更加完善的植入前檢查準備、以及植入後的各項數值追蹤管理。
也因為有這些本著開放觀點、擁抱更多可能性、願意理解更多知識背景不同的專科卓越醫者，我們才能在「權威機構每隔數年才更新發布的治療指南」浮出檯面前，就能 妙筆生花、 妙手回春的讓許多心碎多次的求子夫妻，儘早得以救贖、快快弄出人命。
就以 2021年我發表的一篇評論與延伸：《 《科學實證養卵聖經》評論與延伸 》(可點選超連結)來說，裡面也引用了《 科學實證養卵聖經 》作者 Rebecca Fett 所提及的「『補充葉酸』這個建議，從飽受抨擊到為全世界所稱頌的過程」。
【 葉酸 】
🧩 葉酸的故事現今已知的「補充葉酸，能夠有效防止胎兒的神經管缺損，降低死產、夭折及終生癱瘓的機率」，而此項研究甚至被譽為二十世晚期最偉大的公衛成就。
但事實上，在 1991年「針對懷孕女性服用葉酸益處的大型研究結果發表」之前，其他相似的觀點、研究報告，在過去十年間是不斷招受猛烈批評的。
Rebecca Fett (作者)書中原文敘述：「合成葉酸補充劑如今已被譽為二十世紀晚期最偉大的公衛成就，但在過去並不總是如此。」(來自《 科學實證養卵聖經》 P.118)
🧩 「這項爭議帶來的實際影響是，從葉酸的保護作用還未獲得良好證據的 1981年，到雙盲、安慰劑對照組研究終於滿足懷疑論者的 1991年，10年過去了，在這 10年中應該要有許多女性服用葉酸補充劑，但卻沒有，因而造成無數本來可以避免的悲劇。這則警世故事告訴我們，我們在等待最佳臨床研究時，也不該忽略目前的具體證據 —— 本書從頭到尾都會重複這個哲學。」(來自《 科學實證養卵聖經》 P.119)
🧩 「醫學上，這種遵循最佳研究的哲學，當然有其安全考量的必要性；如果說補充劑的益處很明顯，但是我們還沒有滿足安全考量的可靠證據，那就務必等進一步的研究成果。但是，如果已經有優良研究確認其安全性，證實能帶來非凡重要的益處，儘管證據還不完美，那麼我們仍然可以依此行動，而不是等候可能永遠不會出現的完美臨床研究。」(來自《 科學實證養卵聖經》 P.120)
鑑於這些經驗與故事，我個人因此必須不斷呼籲、寫文章提醒：「如果所有醫療行為都必須要等到『研究結果，確實絕對一定肯定務必明確』才能加以嘗試與進行，那我們究竟非得耽誤多少一寸光陰一寸金、與應該呱呱墜地的曼妙生命？」。
在「Do no harm」(不造成傷害)的前提下，進行必要的權衡利弊之後，與時俱進的專業醫師，其各種積極進修而得到的更多觀點、選擇權、處置方式、能一起共好的轉介紹團隊…，將會大大改變更多患者的苦痛人生。
共好，才是我們醫者應該要自始自終的專一情操。
👩🏻⚕️七次流產史的
38歲美女
今天我要介紹的苦主，是一位在來到我好孕門診前，就已經「重複性流產高達七次的 38歲高瘦女性」。
七次！？
我真的難以想像這樣的流產歷程，對於一個求子心切的女性，會造成多麽大的傷害？
然而，當我看著她坐在我面前，依然用著很平穩的聲線，說明著過去的名為備孕、實為流產的各種狀況，雖然她是多麽的口齒清晰、敘述條理分明，但是，當下的我實在是忍不住在心裡思索著，這到底需要有多麽堅強的心智，才能繼續堅持下去啊！？而且，我也相信能有這麼強壯的抗壓心智，一定也是一個可以幫助到更多苦難患者的好醫師~
是的，高瘦美女在親臨敝院就診前，我從我們家那個落落長不嫌煩的初診表單裡，就已經得知「她算是我在醫療產業的同行優秀後輩」。而我也相信，同為醫者的她以自身的視野與經驗能力，勢必已經為自己的現況尋遍各種解方、也應該已經請託過無數的優秀專科醫師，但人生總有自己搔不到的癢處，這位正在移民準備的美女，卻因為苦於缺乏有如布列松的「決定瞬間」，而因此無法突破現況、改善路徑，最後才會選擇從境外特地風塵僕僕的飛回來台灣、來到我的好孕門診。
雖然過去的美女小妹我，也曾擔任過很多次的「其他專科醫師的不大不小中醫師」，但是，「中醫師中的中醫師」在我文字裡卻是很少出現。箇中原因，除了一山還有一山高的難容二虎，最重要的是在一篇字數有限、心意無限的文章裡，實在是很難讓兩位美女中醫師的並存，除非…我願意在這樣的文章裡，自發性的退讓、放棄美女這二字。
【 懷孕流產史 】
根據高瘦美女醫師提供給我的紙本，以下紀錄是她在來到我的好孕門診前的懷孕(與流產史)的時間軸(為避免造成當事人困擾，以下資訊部分有所變動)：
🧩 第一次懷孕，順利生子：
2018/12 自然懷孕，38週剖腹產，目前寶貝女兒已四歲多。
🧩 第二次懷孕、第一次流產：
2020/11 自然懷孕，13週因胚胎水腦而引產。
🧩 第三次懷孕、第二次流產：
2021/08 自然懷孕，因子宮外孕切除右側輸卵管。
🧩 第四次懷孕、第三次流產：
2022/05 自然懷孕，9週無心跳、服用 RU486引產。
🧩 第五次懷孕、第四次流產：
2022/08 自然懷孕，6週自然流產。
🧩 第六次懷孕、第五次流產：
2022/12 自然懷孕，9週因心跳過慢進行 D&C。
🧩 第七次懷孕、第六次流產：
2023/04 自然懷孕，4週自然流產。
🧩 第八次懷孕、第七次流產：
2023/07 植入 1顆 PGS 正常胚胎，有著床但後來 HCG 下降，5週自然流產。
👩🏻⚕️ 以上是她到我門診前的紀錄，但為了讓大家完整了解整個完整備孕史，我接著補上她後續在敝院療程裡的 2次懷孕紀錄，如下：
🧩 第九次懷孕、第八次流產：
2024/01/18 ，於敝院調理滿 4個月時，再次驗到自然懷孕，後來於 7週自然流產。
🧩 第十次懷孕，順利弄出人命：
2024/05/09 於敝院調理滿 8個月時植入，此次植入成功，並且已於 2025年初順利生產。
我過去雖然成功協助過許多試管植入失敗非常多次(4 ~ 10次)的求好孕媽咪、自然受孕後的數次流產(2 ~ 4次)的求好孕媽咪們順利弄出人命，但是「自然受孕＋植入懷孕，總共八次都流產」的就診者，這位高瘦美女醫師確實是我的首例，而且也同時列入我好孕門診記錄裡「自然受孕而流產次數最高的紀錄」。但是，我相信這位美女醫師本人應該是一點都不想要拿走這麼奇怪而且遺憾的冠軍杯吧！？
「「心容醫師，我 33歲懷大公主的時候，第一次懷孕就順利生產，當時我也只做常規產檢，從來沒有聽過什麼免疫、血栓指數。」
初診當天，在我努力一頭鑽研她提供的一整串數據報告裡時，她同時苦笑著對我說完自己的歷程。
「生產時，除了因為小公主的頭，是比較大顆、無法順利的自然生產、而因此必須剖腹以外，當時人在國內外兩處跑的產檢過程，也是一切正常。」
「因此，我跟我也是醫療工作的腦公，從來都沒有想過，不過就是要懷個老二，竟然一直被肚子刁難，是有沒有這麼困難！？」
「第二次懷孕時，雖然發現胎兒有水腦狀況，但也因為知道是胚胎本身的問題，所以我們當時候也沒有太在意，想說彼此再繼續努力做人就好。」
「第三次懷孕是子宮外孕，當然我們也認為這只是個機率問題，所以也就沒有特別意識到自己應該要做些什麼進階檢查。」
「接著，第四次、第五次懷孕都不知道爲什麼在懷孕早期就流產了，所以我才飛回北台灣、去找二位很有名的風免醫師進行門診檢查。」
「當時候雖然抽血發現有幾項免疫數值異常，但是二位風免醫師也都認為問題不大。」
「第一位醫師先是開立早晚各 1顆的💊必癩克廔讓我開始服用，而第二位醫師則是另外追加了💊伯基、💊弗列明，讓我在驗到孕之後再使用。」
「但是，我後來還是又再次的自然流產二次，而且植入失敗一次。」
「所以，後來我跟當時正在國外攻讀博士班的先生討論後，就決定去做試管，我們想先排除掉胚胎染色體的問題。」
「當時候雖然 AMH很低，只有 0.5，但是也取了 13顆卵，受精 7顆，發育到囊胚的 4顆胚胎都送 PGS檢查，其中 3顆染色體正常，另 1顆低鑲嵌也可以植入，看起來好像狀況還不錯。」
「可是，植入的時候、而且在原本風免用藥全程跟進的情況下，植入後的第十天雖然 hCG有 66，也確定著床，但是到了第 17天的 hCG直接降到 1，最後還是流產了。」
「流產前，我有找了第三位風免醫師檢查，當時驗出 TNF-α 高到 217 (標準值 ≦ 8.1 pg/mL)，而這位風免醫師則是建議我下次植入的時候要施打💊IVIG，植入前也要再調整其他的口服用藥。」
「我目前雖然還有三顆可以植入的胚胎，但是，我清楚知道問題癥結可能是出在我自己的體質問題，心想不能再這樣貿然的完全依賴西藥處方來進行植入。」
「所以…」
「在反覆拜讀了心容醫師您很多篇文章之後，我幾經思考後決定，就當個空中飛人，拜託您接收我的煩惱，請您幫我解決重複性流產的問題。」
聽完後，我很嚴肅的點點頭。
雖然我們不是同一個醫學院的，但是也算學妹的美女醫師誠懇鄭重託付，聽起來就有點像是日劇裡面，女方雙親對於前來求婚的女兒男友常說的台詞一樣：「我們就把女兒交給你了，請你務必好好照顧她…」那樣的具有濃濃哀傷的儀式感。
【 2022/11/08 免疫檢查及用藥的時間軸 】
2022/11/08 ，第一位風免專科 Y醫師 (為避免造成當事人與醫師困擾，以 Y醫師替代。) 安排的檢查報告：
🧪 抗磷脂抗體群的相關指數：均正常。(項目太多，略過不詳列。)
🧪 乾燥症相關指數：均正常。(項目太多，略過不詳列。)
🧪 血栓相關指數：正常。
🧪 蛋白S：80.7。
🧪 蛋白C：113.6。
🧪 D-Dimer < 0.215。
🧪 抗凝血因子第三型(AntiThrombin III)：110。
🧪 甲狀腺抗體(Anti-TPO)：異常。
🧪 ATA(Anti-TG)：80.3。(Roche Cobase 411：< 115 IU/mL)
🧪 Anti-TPO：45.49。(Roche Cobas e411：< 34 IU/mL)
🧪 ＊Roche Cobase 411 (羅氏全自動電子化學冷光分析儀)。
🧪 卵巢庫存指數：已偏低。
🧪 AMH：0.52。
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👩🏻⚕️ 以上是這位高瘦美女在第五次懷孕、第四次流產後的免疫、血栓數值。
👩🏻⚕️ 整體看起來，僅有甲狀腺抗體 Anti-TPO 偏高。
👩🏻⚕️ 當時風免專科 Y醫師的處方，是早晚各 1顆的💊必賴克廔，看起來也是很合理的處置，但是，她服藥 2週後的自然懷孕，仍然以早期流產的遺憾劃下句點。
【 甲狀腺抗體數值的標準不同 】
甲狀腺抗體數值的標準區間，會隨著醫檢中心使用的分析儀器、與試劑，而有所不同。
就以我們平時合作愉快的風免專科院所來說(下圖的圖.1、圖.2)，因為他們在 2024年更換新的檢驗方式之後，ATA 與 Anti-TPO 的標準區間明顯不同。
因此，我們自己就必須針對「長期監測此二數值的患者」重新進行指數異常程度的評估。
【 2022/12/29 免疫檢查及用藥的時間軸 】
2022/12/27，月經已晚了三日、驗到懷孕時的抽血報告。
🧪 D-Dimer <0.215。
🧪 hCG：1250.9。
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👩🏻⚕️ 此次為第六次懷孕裡的第五次流產，胚胎於八周時因心跳過慢，因此手術引產。
【 2023/01/03 免疫檢查及用藥的時間軸 】
2023/01/03，第二位風免專科 D醫師(為避免造成當事人與醫師困擾，以 D醫師替代)安排的檢查報告：
🧪 ATA(Anti-TG)：36.8。
🧪 Anti-TPO：37.59。
🧪 IgG：1018。(標準值700-1600 mg/dL)
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👩🏻⚕️ 於第五次流產後的二個月安排抽血，當時未懷孕。
👩🏻⚕️ 由於已流產五次，她又諮詢了另一位風免醫師。
👩🏻⚕️ 此次的兩個甲狀腺抗體指數都正常，但是有鑒於她之前的多次流產史，這位新的風免醫師除了延續前一位 D醫師的用藥，又另外開了 💊Bokey 及 💊Fragmin 備用，讓她在驗到懷孕之後就開始使用。
【 2023/06/13 免疫檢查及用藥的時間軸 】
2023/06/13，月經預定日驗到懷孕，當日的抽血檢查：
🧪 D-Dimer：0.23。
🧪 Anti-TPO：25.99。
🧪 hCG：37。
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👩🏻⚕️ 本次為第七次懷孕的第六次流產。
【 2023/07/26 免疫檢查及用藥的時間軸 】
2023/07/27，首次試管植入後的 Day19 抽血報告：
🧪 TNF-α：217。
🧪 CD4 Absolute count：395。
🧪 NK：12.3。
🧪 TSH：1.8。
🧪 D-Dimer <0.15。
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👩🏻⚕️ 這是她第八次懷孕的第七次流產。
👩🏻⚕️ 植入後🧪 Day10 hCG：66，🧪Day17 hCG 已降到 1。
👩🏻⚕️ 在胚胎尚未排出的情況下，她找了第三位風免專科 S醫師(為避免造成當事人與醫師困擾，以 S醫師替代)協助檢查，這次驗到🧪 TNF-α 數值高到 217 (標準值<8.1)，這個隱藏的免疫大魔王首次現身。
👩🏻⚕️ 這位 S醫師也給了下回植入的用藥建議，但平時仍維持每日一顆的💊必癩克廔。
【 2024/01/03 免疫檢查及用藥的時間軸 】
🧪 AMH：1.4 (2023/04/21 取卵前為0.52)。
🧪 NK：16.8。
🧪 TSH：1.043。
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👩🏻⚕️ 此次抽血兩週後又驗到自然懷孕，這是她第九次懷孕，此時她服用第三位風免S醫師的處方剛滿四個月，也經過四個月敝院的中藥調理。
👩🏻⚕️ 但，很可惜的是，後來胚胎並無心跳，在六周時自然流產，這是第八次流產。
閱讀到這裡，想必應該有不少讀者跟當時候在高瘦美女醫師初次門診裡的我一樣，都驚訝到掉了下巴吧？
是的，她是非常典型的「重複性流產」
👩🏻⚕️重複性流產
的定義
【 重複性流產 】
重複性流產，亦稱為反覆性流產、習慣性流產，英文原文為「Recurrent miscarriage」、「Recurrent pregnancy loss(PRL)」。
2023年，我已經 嘔心瀝血 繪製過一張有關於「重複性流產(胎停)相關原因及處理方式」的心智圖，有興趣重溫舊夢的讀者可以自行參閱：《 〈胎停、重複流產〉好孕基礎知識 》(可點選超連結)。
因為在我的好孕門診裡，的確很常會遇到「在重複性流產後，轉而尋求試管協助，但後續還是有極高的可能，會面臨反覆植入失敗」這樣的女性，因此，雖然這是一篇我想要快速寫完、讓讀者超快速跪完的一山還有一山高難容二虎之美女文章裡，我依舊會賣弄一點蝌蚪文的洋墨水，來稍微介紹「重複性流產」與「反覆植入失敗」。
儘管這兩個名詞，在國際研究裡被視為不同事件，但是因為我的臨床經驗與個人視野，因此我依然會「將這兩種名詞、兩種狀況，放在這篇文章裡，一起討論說明」。
另外也因為這篇文章的成形，我個人也會再次同步更新「重複性流產的心智圖」，並且將「反覆植入失敗」的原因及評估、建議處置，也一同納入該心智圖裡，而這些耗費心神、曠時費日的內容，除了是為了自我梳理，也是期待能夠真正幫助到更多有需要的求孕女性。
🔬《 Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion 》
🔬《 Recurrent MiscarriageGreen-top Guideline No. 17 》
🔬《 Guideline on the management of recurrent pregnancy loss 》
【 重複性流產的定義 】
專業、世界知名且具有權威代表性的三個婦產生殖學會組織：ASRM(美國生殖醫學會)、ROCG(英國皇家婦產科學院)、ESHRE(歐洲人類生殖醫學會)，對於「重複性流產」都發表了定義及治療評估指南：
1️⃣ ASRM(美國生殖醫學學會)，於 2012年發表：《 Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion 》(可點選超連結)。
2️⃣ ROCG(英國皇家婦產科學院)，2023年更新的第四版綠頂指南(前一個版本是 2011年)：《 Recurrent MiscarriageGreen-top Guideline No. 17 》(可點選超連結)。
3️⃣ ESHRE(歐洲人類生殖醫學學會)，2023年更新(前一個版本是 2017年)：《 Guideline on the management of recurrent pregnancy loss 》(可點選超連結)。
以上是三個權威醫學會的全文連結。但，我也知道大家讀到這裡時，已經是精神耗弱到想要狠摔手機了。所以呢，為了避免大家繼續跪這篇文章，跪到靈魂脫窗，讀原文蝌蚪，抖到眼睛失明，因此我已經先將三個權威學會「對於重複性流產的定義」，以表格方式歸納重點如下〈 圖.3 〉。
儘管三個生殖醫學會(美國生殖醫學會ASRM、英國皇家婦產科學院ORCG、歐洲人類生殖醫學會ESHRE)對於重複性流產的定義略有出入，但是，我個人認為「在考慮到流產女性的心理創傷、並且儘可能的減少再次流產發生機會的情況下，以及對於流產後的女性應給予之情緒支持與實質醫療支援，我們應該以最寬鬆包容的方式來進行錨定」。
畢竟定義是死的，而人是活的，所有的定義與規範，都是為了方便管理而存在，尤其是我們每個人都應該要很清楚知道：「定義，並無法一體適用於所有人」。
生化著床，算不算著床？
超音波，是到底有沒有看到胚囊？
流產，需不需要連續發生？
到底是二次以上、還是三次以上，才算重複性流產？
這些看似中立的冷冰冰文字，對於那些曾遭受流產攻擊的求子女性們，無異是一次又一次的撕裂傷口再瘋狂灑鹽。而這些情況，如果是在有預算考量之健保體制下的 低限 有限醫療也就算了，但如果是發生在已經是完全自費的試管生殖療程裡，我們卻還是沒有辦法為這些女性「盡可能做到更周全的照護」，那這可真的實在是令人難以接受的荒謬。
而且我個人認為只要提到重覆性流產，就不能不提：「反覆植入失敗 (Recurrent implantation failure，縮寫為 RIF) 」。
反覆植入失敗，也可以翻譯為「反覆著床失敗」。
因為「反覆植入失敗」這樣的事件，必須建構在「進行試管植入療程」之上，所以在這篇文章裡，相較於也可以翻譯成「反覆著床失敗」，我個人認為「反覆植入失敗」這樣的翻譯，會來得更精確明瞭，因此以下的 RIF，也全部皆以「反覆植入失敗」說明。
👩🏻⚕️反覆植入失敗
的定義
🔬《 ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure 》
【 ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure 】
根據歐洲人類生殖醫學會(ESHRE)在 2023年發表的論文《 ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure 》(可點選超連結)所提出的說明：
反覆植入失敗(RIF)的臨床定義，缺乏一致性。
目前使用的大多數定義，都是基於沒有懷孕成功的植入胚胎數量。
There is a lack of consistency in the clinical definition of RIF.
Most definitions currently in use are based on the number of embryos transferred with no pregnancy.
最近對於採用這種規範式定義進行的一項全面調查正在形成共識，將反覆性植入失敗視為在 2 – 3次優質胚胎植入後未能實現臨床妊娠，並且還應考慮母親的年齡。
然而，這種固定且精確的 RIF定義會帶來一些問題。
首先，它沒有將「影響患者與人工輔助生殖技術(ART)臨床相關因素的成功治療」這樣的個體預後變數納入考量。
其次，RIF作為一種可以診斷與治療的綜合症狀或疾病的概念也面臨挑戰。
A recent comprehensive survey of the definitions in use that employ this paradigm has suggested that a consensus is emerging that regards RIF as the failure to achieve a clinical pregnancy after two to three transfers with good-quality embryos and that maternal age should also be taken into account.
However, several problems arise with such a fixed and precise definition of RIF.
Firstly, it does not take into account variables that affect the individual prognosis for successful treatment based on both patient and ART clinic-related factors.
Secondly, the concept of RIF as a syndrome or disease that can be diagnosed and treated is open to challenge.
此篇《 ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure 》(可點選超連結)文章裡，列舉了一位 36歲女性為例。
先利用《 IVF成功率計算器 》(Nelson & Lawlor)(可點選超連結) 算出她每次進行試管植入的活產率為 23.8，再將活產率乘以 1.16，計算得到試管植入懷孕的機率為 27.6，再套用這個公式 NP, = (1-PR)” 分別計算出她植入 2 – 5次的成功機率。(如下圖所示)
而以該篇文章提出的標準，由於 ESHRE 商定的反覆植入失敗預測閥值標準爲 >60％，因此在這樣的計算方式下，這位 36歲女性需要「 3次植入失敗」才能算是符合 RIF 的定義。
然而，並非所有患者都能進行此類計算，因此，也有另一種估算方式：「套用特定群體的懷孕率，進行比對」，如下圖〈 圖.5 〉。
若依上圖〈 圖.5 〉此表格的群體數據、同樣以 ESHRE 商定的反覆植入失敗閥值 >60％進行比對，則此案例 36歲女性的另一個反覆植入失敗定義為「植入二個胚胎失敗」(以植入 PGS 正常的整倍體胚胎來說)(紅框區域)。
【 〈 圖.5 〉表格文字說明 】
基於臨床懷孕率的粗略估計， 人們認識到對每個患者進行單獨計算可能並不總是可行。
另一種選擇方法可以是根據臨床上對特定患者群體的懷孕率進行估計。
對於表中提供的範例，若使用了已發佈的懷孕資料，則胚胎植入時，確定植入失敗為「復發性」的最少數量，應該是「兩次」。
Crude estimation based on the clinic’s pregnancy rates.
It is recognized that carrying out individual calculations per patients may not always be feasible.
An alternative approach could be to make an estimation, based on the clinic’s pregnancy rate for specific patient groups.
For the example presented in the table, published pregnancy data were used.
While there will be some women who might be expected to have a 60 % chance of implantation after just embryo transfer, the minimum number for identifying implantation failure to be ‘recurrent’ should be two’.
讀到這裡的你，應該可以充分理解「臨床上，要制定反覆植入失敗的定義規範，的確有實務上的困難」，而且這也會「因為使用的評估方式不同，而出現不同的定義結果」。
接著，讓我們來瞧瞧美國生殖醫學會(ASRM)又是如何談論反覆植入失敗？
🔬《 Defining recurrent implantation failure: a profusion of confusion or simply an illusion? 》
【 反覆植入失敗的定義：是一片混亂？還是一種幻覺？ 】
2023年，美國生殖醫學會(ASRM)《 Defining recurrent implantation failure: a profusion of confusion or simply an illusion? 》(可點選超連結)的這篇文章用了一個很聳動的標題，中文譯為《 反覆植入失敗的定義：是一片混亂？還是一種幻覺？》。
文章開宗明義就點出：
反覆植入失敗(RIF)是一種定義不明確的臨床情況，其特徵是「多次胚胎植入後，未能達到懷孕」。
植入失敗的原因與定義各不相同，這對研究設計以及研究結果的解釋及應用造成了限制。
Recurrent implantation failure (RIF) is a poorly defined clinical scenario marked by failure to achieve pregnancy after multiple embryo transfers.
The causes and definitions of implantation failure are heterogeneous, posing limitations on study design as well as the interpretation and application of findings.
👩🏻⚕️ 或許是因為這樣，ASRM在此篇文章中並未明確公布學會所認定的「反覆植入失敗標準」，但是卻引用了其他幾篇論文的定義，如下：
個別研究者提出了具體的定義。
譚等人(30)提出了3個完整的體外受精(IVF)週期後未能懷孕的定義。
Individual investigators have proposed specific definitions.
Tan et al. (30) suggested a definition of failure to achieve a pregnancy after 3 completed in vitro fertilization (IVF) cycles.
(30)《 Investigation and current management of recurrent IVF treatment failure in the UK 》(可點選超連結)。
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另外兩項研究將反覆性植入失敗定義為「年齡 <40歲的女性進行 3個不成功的IVF週期，其中至少有 2個高品質胚胎，或在 4次優質胚胎植入後，至少有 3個新鮮或冷凍IVF週期臨床妊娠失敗」(31, 32)。
Two additional studies defined RIF as 3 unsuccessful cycles of IVF with at least 2 embryos of high quality or failure of clinic pregnancy after 4 good quality embryo transfers with at least 3 fresh or frozen IVF cycles in women aged <40 years (31, 32).
(31)《 Remedies for recurrent implantation failure 》(可點選超連結)。
(32)《 Recurrent implantation failure: definition and management 》(可點選超連結)。
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專業學會對於反覆植入失敗的定義也有差異。
歐洲人類生殖與胚胎學學會植入前基因診斷聯盟，將 RIF定義為「優質胚胎 >3次失敗的胚胎植入」，或「多次植入中 ≧ 10個胚胎植入失敗」(3、10、16、33、34）。
There is also variation in how professional societies define RIF.
The preimplantation genetic diagnosis consortium of the European Society of Human Reproduction and Embryology Preimplantation Genetic Diagnosis Consortium has defined RIF as > 3 failed embryo transfers with high-quality embryos or the failed transfer of ≧10 embryos in multiple transfers (3, 10, 16, 33, 34).
(3)《 Defective decidualization during and after severe preeclampsia reveals a possible maternal contribution to the etiology 》(可點選超連結)。
(10)《 STAT3 regulates uterine epithelial remodeling and epithelial-stromal crosstalk during implantation 》(可點選超連結)。
(16)《 What is the prognosis for a live birth after unexplained recurrent implantation failure following IVF/ICSI? 》(可點選超連結)。
(33)《 ESHRE PGD Consortium ‘Best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS)’ 》(可點選超連結)。
(34)《 A new definition of recurrent implantation failure on the basis of anticipated blastocyst aneuploidy rates across female age 》(可點選超連結)。
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目前，不同類型的提供者、診所與地理位置之間的 RIF標準存在異質性。
最近一項針對 735名臨床醫師的國際調查強調了目前使用的臨床標準的異質性(27)。
在這項調查中，84%的臨床醫師根據植入胚胎的數量來定義 RIF，其中最大的一組(45%)將 RIF 定義為 3 個新鮮或冷凍胚胎植入失敗。
Currently, there is heterogeneity in criteria deemed indicative of RIF between types of providers, clinics, and geographic location.
A recent international survey of 735 clinicians highlights the heterogeneity of currently used clinical criteria(27).
In this survey, 84% of clinicians defined RIF on the basis of the number of embryos transferred, with the largest group(45%)defining RIF as failure of 3 fresh or frozen embryo transfers.
(27)《 Perinatal outcomes in a subsequent pregnancy among women who have experienced recurrent miscarriage: a retrospective cohort study 》(可點選超連結)。
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美國生殖醫學學會(ASRM)尚未公佈具體標準。
The American Society for Reproductive Medicine has not published specific criteria.
👩🏻⚕️ 儘管美國生殖醫學學會並未公布自己定義的「反覆植入失敗之標準」，但是在文章中卻有談及植入成功的定義：
要定義植入失敗，首先需要定義成功植入與著床率。
目前，有幾種不同的方法來確定著床率。
一個明顯的方法是使用血清 hCG作為滋養層侵襲的替代指標。
向輔助生殖技術協會報告的數據，將著床率以「孕囊數量/植入胚胎數量」來衡量，因為這可以根據每次植入的胚胎數量來定義。
To define implantation failure, it is necessary to first define successful implantation and implantation rate.
Currently, there are several different ways to determine the implantation rate.
An obvious approach is to use serum hCG as a surrogate for trophoblast invasion.
Data reported to the Society for Assisted Reproductive Technology measure the implantation rate as the number of gestational sacs/number of embryos transferred, as this allows a definition on the basis of the number that implanted per number transferred.
然而，輔助生殖技術協會的定義，無法解釋「在超音波檢查之前，植入但遺失的胚胎」。
某些研究中使用的另一個定義是持續著床率，即每次植入的胚胎數中具有心臟活動的胚胎數。
持續著床率在臨床上非常有用，因為它與活產密切相關。
However, the Society for Assisted Reproductive Technology definition cannot account for embryos that were implanted but lost before ultrasound.
An additional definition used in some studies is the sustained implantation rate, which is the number of embryos with cardiac activity per number of embryos transferred.
The sustained implantation rate is useful clinically as it tracks closely with live birth.
對於這些定義中，只要缺乏「hCG」、「孕囊」及「胚胎心跳」的其中一個就代表治療週期失敗，儘管尚不清楚上列三個評估點是否具有相同或相似的原因。
例如，非整倍體與整倍體胚胎的生化著床似乎以很接近的頻率發生，而整倍體胚胎未能達到可檢測到的hCG數值的可能性，約為非整倍體胚胎的一半。
With each of these definitions, the absence of the appropriate finding (hCG, sac, and cardiac motion) represents a failed treatment cycle, although it remains unclear whether failure at each of these points have the same or similar causes.
For example, biochemical losses seem to occur with similar frequency with aneuploid and euploid embryos, whereas failure to achieve detectable hCG is approximately half as likely for aneuploid embryos.)
值得注意的是，需要更仔細區分流產與植入失敗之間的差異，特別是考慮到與重複性流產患者相關的不良孕期結局。
此外，反覆流產可能會產生長期影響，例如：提高心肌梗塞的風險，這可能需要對高風險患者進行特定篩檢。
It is significant to note that a distinction, or lack thereof, between miscarriage and implantation failure needs to be better established, especially, given the adverse perinatal outcomes associated with patients having recurrent miscarriage.
Additionally, there may be a long-term impact of recurrent loss, such as an increased risk of myocardial infarction, that may warrant specific screening in patients at high risk.
胚胎的著床是成功懷孕的基礎。
它取決於特定的子宮內環境、生物學上完整的胚胎以及它們之間一系列複雜的相互作用的存在。
這個過程是物種生存所必需的，必然受到自然選擇的強烈影響，但奇怪的是效率低下。大多數性交不會產生受精卵，只有一小部分受精卵可以成為嬰兒。
即使是表面上為整倍體的胚胎(成功受孕的一個重要決定因素)，胚胎植入導致持續懷孕的機率，仍低於60%。
The implantation of an embryo is fundamental to a successful pregnancy.
It is contingent on the presence of a specific intrauterine environment, biologically intact embryo, and complex series of interactions between them.
This process, necessary for species survival, must be strongly influenced by natural selection, but is curiously inefficient; most sexual intercourse does not result in a fertilized egg, and only a fraction of fertilized eggs can become an infant.
Even with an apparently euploid embryo, a large determinant of successful conception, embryo transfer results in ongoing pregnancy <60% of the time.
著床早期異常，會導致生化懷孕與早期流產，進而導致不孕，而後期異常則與流產、子癇前症等妊娠併發症有關。
Early abnormalities in implantation contribute to infertility by causing biochemical and first trimester losses, whereas later abnormalities are associated with pregnancy complications, such as miscarriage and preeclampsia.
👩🏻⚕️植入失敗
的三種可能
【 植入失敗的三種可能 】
2023年，美國生殖醫學會(ASRM)《 Defining recurrent implantation failure: a profusion of confusion or simply an illusion? 》(可點選超連結)，將植入失敗的可能原因分為三種：
一般來說，植入失敗的原因可分為「胚胎原因」、「母體原因」、「子宮內膜與胚胎不同步」三種。
Broadly, the causes of implantation failure may be categorized as embryonic, maternal, and endometrial-embryonic dyssynchrony.
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1️⃣ 胚胎原因(Embryonic Causes)：
胚胎的染色體品質，影響胚胎成功著床的能力。
與非整倍體胚胎 60% – 76%的著床失敗率相比，整倍體胚胎無論母體年齡如何，均具有顯著較低的植入失敗率 (18% – 27%)。
然而，植入整倍體胚胎，並不能排除植入失敗的可能性。
The chromosomal quality of an embryo impacts the ability of the embryo to implant successfully.
Euploid embryos, regardless of age, have been shown to have significantly lower implantation failure rates, 18% – 27%, compared with aneuploid embryos, 60% – 76%.
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2️⃣ 母體因素(Maternal Factors)：
一些母體因素，也可能在胚胎著床中發揮作用。
儘管最近的研究對子宮內膜厚度與活產的關聯性提出了質疑，但不能忽視懷孕率與子宮內膜厚度密切相關的數據。
現有證據表明「懷孕率，很大程度上受到 hCG 檢測當天子宮內膜厚度的影響」。
除了子宮內膜厚度之外，「子宮內膜的細胞與分子改變」對於著床也至關重要。
研究表明「正常著床發生的時間窗口很短，可能只有2天」。
Several maternal factors may also play a role in embryo implantation.
Although more recent studies have called into question the impact of endometrial thickness on live birth, it is impossible to ignore the data that strongly correlate pregnancy rate with endometrial thickness.
The available evidence supports that the pregnancy rate is strongly influenced by endometrial thickness seen on day of hCG.
In addition to endometrial thickness, cellular and molecular alterations of the endometrium are critical for implantation.
Studies have shown that there is a tight window, perhaps 2 days, during which normal implantation occurs.
「母親年齡與相關的胚胎整倍性」對於胚胎著床至關重要。
皮爾泰亞等(15)研究顯示，後續植入中單一整倍體胚胎的著床率分別為 70%、60%、60%，累積著床率為 70%、88%、95%。
Maternal age and associated embryonic euploidy are of critical importance to embryonic implantation.
Pirtea et al. (15) showed that the implantation rates of single euploid embryos are 70%, 60%, and 60% in subsequent transfers, with cumulative implantation of 70%, 88%, and 95%.
(15)《 Rate of true recurrent implantation failure is low: results of three successive frozen euploid single embryo transfers 》(可點選超連結)。
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其他研究表明「多次植入失敗的女性，未來懷孕成功的機會較低」。
例如，一項針對 118名 RIF 患者的觀察性研究發現，其中 49% 的患者 5.5年的追蹤期內順利懷孕生產；然而，大約 50% 的 RIF 患者沒有實現他們的家庭目標(16)。
Other studies show that women with multiple implantation failures have a lower chance of future success.
For example, an observational study of 118 patients with RIF found that 49% of these patients had a live birth in a 5.5-year follow-up period; however, approximately 50% of patients with RIF did not realize their family goals (16).
(16)《 What is the prognosis for a live birth after unexplained recurrent implantation failure following IVF/ICSI? 》(可點選超連結)。
最近的另一項觀察性研究發現「接受整倍體胚胎植入的女性，如果有超過 2次植入失敗史，則活產的可能性較小」，這一比例為 36%，而沒有這種生育史的女性為 47%(17)。
Another recent observational study found that women receiving a euploid embryo transfer were less likely to have a live birth if they had a history of greater than 2 implantation failures, 36% compared with 47% in those without this reproductive history (17).
(17)《 Leave the past behind: women’s reproductive history shows no association with blastocysts’ euploidy and limited association with live birth rates after euploid embryo transfers 》(可點選超連結)。
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還有其他導致植入失敗的特定母體原因需要考慮。
這種情況包括與連接子宮端的輸卵管積水及慢性子宮內膜炎相關的發炎狀態。
輸卵管積水的影響，已在多項隨機對照試驗中得到充分記錄，「慢性子宮內膜炎」與著床率下降三倍有關。
Several are arguably exclusion criteria for the diagnosis of RIF.
Examples of such scenarios include inflammatory states associated with communicating hydrosalpinx and chronic endometritis.
The impact of hydrosalpinges has been well documented in multiple randomized controlled trials, and chronic endometritis has been associated with a threefold decrease in implantation rates.
黏膜下肌瘤、與子宮內膜息肉等子宮內病變，也會增加植入失敗的機率。
子宮內膜異位症也可能導致植入失敗，因為研究表明，透過促性腺激素釋放激素促進劑(註：如柳培林、達菲林)或手術治療治療子宮內膜異位症可以改善植入結果。
Intracavitary lesions such as submucosal myomas and endometrial polyps also increase the odds of implantation failure.
Endometriosis may also cause implantation failure, as studies show that the treatment of endometriosis by either gonadotropin-releasing hormone agonist or surgical management improves outcomes.
反覆植入失敗，還有許多其他可能的病因，包括抗磷脂抗體症候群、多囊性卵巢症候群、肥胖與吸菸，但仍有一些原因無法解釋。
不太明確的原因，可能涉及特定的單倍體、或其他免疫學原因。
對這些原因的全面描述超出了本次審查的範圍。
There are many additional possible etiologies for RIF, including antiphospholipid antibody syndrome, polycystic ovary syndrome, obesity, and smoking, although several causes remain unexplained.
Lesser defined causes may involve specific haplotypes or additional immunological causes.
A comprehensive description of these causes is beyond the scope of this review.
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3️⃣ 子宮內膜 – 胚胎不同步(Endometrial – Embryonic Dyssynchrony)：
「子宮內膜」、「胚胎發育」之間的不同步，也可能導致植入失敗。
儘管對其進行評估很困難，但黃體素在子宮內暴露的時間長短至關重要。
Dyssynchrony between endometrial and embryonic developments may also play a role in the failure of implantation.
The length of progesterone exposure in the uterus is critical, although the assessment of this is difficult.
透過子宮內膜容受性測定(ERA檢測)，來測試植入窗口的偏移已經成為評估子宮內膜容受性的一種可能方法；關於這個檢查對於「經歷反覆植入失敗的患者」是否有益，數據仍存在爭議。
Testing for the displacement of the window of implantation by endometrial receptivity assay has emerged as a possible way to evaluate receptiveness of the endometrium; data remains controversial as to whether this is beneficial in patients who experience RIF.
然而，雌激素誘導與黃體素誘導的細胞變化、以及與胚胎雙向通訊的分子機制，不容忽視。
這些複雜的步驟可能會提供出錯的機會，而不具有臨床相關性、或是可測試性。
However, the molecular mechanisms underlying the action of estrogen-induced and progesterone-induced cellular changes and bidirectional communication with the embryo cannot be overlooked.
These intricate steps likely offer an opportunity for error, not otherwise clinically relevant or testable.
以上是權威型的國際機構與文獻，對於「重複性流產」及「反覆植入失敗」的重要且具代表性之相關論述，然而因為這兩種事件的相關「可能原因」、「後續檢查、評估以及處理方式」，由於資訊量與文字篇幅過於龐大，我會直接以「更新過的心智圖」來加以呈現。
👩🏻⚕️懷孕結果不良
之因素與治療法
的心智圖
因為這個心智圖的圖片檔案極大，可能會有“破圖“的網站無法讀取情況，亦可直接透過連結：懷孕結果不良之因素與治療法的心智圖 (可點選超連結) 進行讀取。
綜觀以上，我們可是用了哆拉Ａ夢的大長篇故事等級的篇幅，在介紹完重複性流產與反覆植入失敗之後，我們就先回到這篇文章的女主角：高瘦美女醫師的其他體況。
👩🏻⚕️2023/9/23，
初診
初診當天，高瘦美女醫師除了交給我詳細的懷孕與流產史(紙本報告)，也很清楚的交代了自己目前的狀況。
「心容醫師，我的月經週期很規律，大約都會在 28 ~ 30天之間。」
美女醫師在初診時很詳細的說明了自己的狀況。
「我通常沒有經痛的問題，也沒有明顯的血塊，但月經報到前 1 – 2天比較容易頭痛，有時候會痛到需要吞止痛藥。」
「但是，我知道像是布洛芬類的止痛藥，在高劑量下很可能會影響排卵，所以我會盡量不吃。」
「我在植入前的子宮鏡檢查是正常的，而且由於當初在切除單側輸卵管後還能一直自然受孕，所以生殖醫師表示輸卵管不用特別安排檢查。」
「我有鼻過敏的病史，早上起床會打噴嚏、流鼻水一小段時間，但也因為不算嚴重，所以自己就放著沒積極處理，而且在活動一陣子、身體溫暖了以後，鼻子過敏就會緩解。」
「但是，這半年多的睡眠品質不好，很明顯的多夢，白天上班時會有點疲倦。」
「我目前有進行規律的瑜伽訓練，也會在家裡超慢跑，一週合計運動時間大概是 120 ~ 150分鐘。」
「有時會覺得口乾、身體燥熱，但是我在喝水之後可以改善這個情況。」
「保健食品的部分，目前服用 D3、 葉酸及魚油。」
「免疫用藥部分，由於甲狀腺抗體控制的不錯，因此目前只有服用每日一顆的💊必癩克廔(奎寧類製劑)。」
「大便是正常的，其他並沒有覺得身體有太特別的不舒服。」
閱讀到這邊，身為讀者的你，大概會想要不舉手發問：「這位女性的身體，好像也沒有什麼特別不好的地方，又有誰會沒有一點鼻子過敏、或睡眠問題呢？而且經前症候群的頭痛，似乎也很常見，為何她會持續不斷的重複性流產？」
是的，在我個人的臨床經驗裡，確實是有不少「被檢查出具有與懷孕相關免疫、血栓體質的女性，在日常生活中的體況，“似乎”是看不出有任何明顯異常的」。
因此，很多剛來敝院就診的初診患者，一被我問及「是否有檢查抗磷脂抗體症候群、是否有甲狀腺抗體偏高、或是否有血栓體質？」時，總是一副不可置信的覺得這位心容醫師真的很鬧！但是，有趣的是…在我強烈積極轉介的抽血檢查相關報告出來之後，她們往往都是一反常態的，直接在診間裡表演晴天大霹靂、都是拉高嗓子對空氣直嚷：「心容醫師，我平常都覺得自己的身體沒有什麼不舒服啊，我怎麼會有免疫血栓、體質呢？」
但我們都知道的是…惡魔除了留在魔鬼粘裡，而魔鬼呢，總是會藏在惡魔細節裡~
而這些就診者口中所謂的「我沒有特別不舒服」，是否真的是代表體況從容安好？
還是…
患者們自己早已經習慣這樣的身體狀態，因此從來沒有意識到自己身體的某些表現，其實是一種響了很久的超大警訊，正不斷提醒著這副肉體身軀的主人翁，應該要儘速正視並優先處理的？
此外，會不會也有另一種可能是，雖然是看不出明顯異常，但究竟是真的沒有異常？還是診察的醫者並沒有意識到患者的某些體徵，已經代表著體內的某些器官或系統逐漸失衡，而且也悄然演變為疾病的外在表現？
「世界上充滿蛛絲馬跡，世人卻都視而不見。」
夏洛克福爾摩斯
為了避免錯失任何的細節與可能性，在時間充裕的情況下，我通常都會讓就診者完整說明他們手邊準備好的所有必要資訊，而且也會確實的仔細詢問我認為重要的環節，盡力不放過那些「探頭探腦、露出馬腳」的牛鬼蛇神與蛛絲馬跡。
因此，在聽完高瘦美女醫師她的體況描述後，我先是請她秀出手機裡的基礎體溫紀錄圖表給我瞧瞧。
一切果然是不出我所料，這萬物的道理就好像…只有家裡養了很多貓而且還常常打掃的人才會知道「狡猾的貓，總是喜歡習慣性的吐在哪裡？」。我只是在她手機裡連續手滑 2 ~ 3次的月經周期，就確認眼前美女醫師的體溫異常狀況。
高瘦美女醫師雖然月經週期非常規律，也能在排卵期看到有明顯的蛋清狀分泌物(子宮頸黏液)。但是，她的基礎體溫，基本上沒有明顯的排卵前低溫、排卵後高溫期之分，整個週期都偏處於高溫狀態，在 36.61 ~ 37.15度C之間上下，就是沒有明顯的「雙相」。
此時的你，是不是又很驚訝的想要尖叫問？
什麼？
這0.54度C左右的溫度差，還叫做沒有明顯的雙相？
【 雙相體溫 】
雙相(Bi-phasic)體溫，是指在月經期到排卵前會有一段穩定的低溫期，排卵後到月經前會有約12 – 14天穩定的高溫期，這兩相的體溫落差大約在 0.5度上下，如下圖〈 圖.6 〉所示。
如同本文裡的高瘦美女醫師這般「整個月經週期都持續高溫」的狀況，這是常在慢性發炎、或是有免疫問題的患者身上會看到的，所以，這同時也是進行免疫調理時，非常重要的其中一條線索。
再來，美女的舌尖有明顯的朱點(紅點)，舌體偏乾癟、舌色偏艷紅，舌苔又白又厚，這些也都顯示出「她的體內藏有濕熱」，是與慢性發炎體質相關的表徵。另外，再加上因為容易口乾、身體燥熱、睡眠品質不佳等症狀，還有、還有體型高瘦這個外顯的特徵，這些乃都是我接下來開立精準客製處方時的依據基礎。
閱讀到這裡，是不是又有還沒睡著的讀者想要發問：「什麼？體型瘦削不好嗎？瘦子是得罪你這個不大不小中醫師了嗎？」
【 體型瘦削的問題 】
我在之前的文章裡，也已經提過多次「偏瘦的女性容易有陰血不足的問題」。
這會間接導致身體對於內外變動的緩衝能力不足，因而容易出現慢性發炎、或是免疫問題的機率，會遠比那些體態偏豐腴、滋潤的女性較高許多，而這當然也是我自己在臨床上明顯觀察到的現象。
營養、血色素、適量的體脂肪、內臟脂肪、細胞間液、組織液、淋巴液、賀爾蒙…，這些在我認知裡的中醫藥學領域裡，是歸屬於「陰血」概念的物質，會與中醫藥學描述的「陽氣」(概念近似於無形的能量)融合、共構，因此在人體表面張起一層強大的防衛網。
而這樣的防衛網，你可以把它想像成 MIB 第三集裡、最後包圍整個地球表面的 3D天網，目的是為了提供抵禦外侮(包括病原體、溫差變動、氣壓變化、濕度變化…等等)，而且同時也能在人體內部形成一個和諧、高容受性的恆定系統，以對於內在變化做出反應、適度的調節(這其中包括睡眠障礙、情緒波動引發的自律神經系統失衡、賀爾蒙分泌異常…等等)。
因此，通常我自己在為免疫、血栓體質就診者進行精準客製中醫藥調理的時候，都是優先以「協助建構上述這個『自身防禦緩衝系統』為最大考量去佈局」。
可千萬不要以為我在抖蕊咪、或是演卡通！
以上既然已經岔開話題，不小心來到了「我臨床個人的精準客製中醫藥調理，會透過調整氣血、提供能量及營養的方式，來協助就診者進行免疫調節」的番外篇，我在這裡就順便“彈”一下「近年被用於免疫治療上的『脂肪乳』是什麼？」。(是說，今天文章的美女醫師主角本人也是有使用到這個東東~)
會開這個番外篇，除了是我愛講又愛現以外，實在是因為「真的有太多就診者在診間裡，天真無邪、兩眼瞪大、開口直問：『心容醫師，為什麼脂肪乳可以調節免疫蛤？』，所以我每次都要狂噴口水、瘋狂解釋」，已經到了自己診療桌上的口水已經氾濫成災、雙頰口齒肌肉已經嚴重發酸的程度，所以，我才想趁著打鐵趁熱、打蛇隨棍上的直接在這篇文章一起說明，真的是不~得~已~的~~~~~
什麼是脂肪乳？
👩🏻⚕️脂肪乳，
調節免疫
【 脂肪乳 】
脂肪乳(Lipid emulsions)，是脂肪酸(fatty acid)的混合物，常見的商品名為「Intralipid」，其主要用途為：經由靜脈輸注方式，提供營養給不適合、或是無法經由腸道進食的患者。
脂肪乳中，含有人體必需的不飽和脂肪酸。
自從 1960年以來，第一代的主成份是大豆油，到第二代加入椰子油，而第三代加入橄欖油的陸續發展，2000年起更是加入了魚油，目的是為了維持單元不飽和脂肪酸(MUFA)與多元不飽和脂肪酸(PUFA)的比例。
脂肪乳所含的營養成分與必需脂肪酸，可提供身體足夠的能量，以維持正常的身體機能與新陳代謝。
另外，也因為不飽和脂肪酸的抗發炎特性，臨床上也觀察到「脂肪乳用於免疫發炎治療上，具有一定程度的功效」。
目前也有部分研究顯示「單一使用脂肪乳」、或是「脂肪乳與靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)的併用」，能夠控制特定免疫數值(例如：NK cell偏高)的狀況。
【 脂肪乳療法的抗發炎路徑 】
脂肪乳療法的抗發炎能力，來自下列路徑：
1️⃣ 透過其中所含的不飽和脂肪酸(例如：Omega-3)來抑制發炎因子、提升抗炎因子的活性、以及調控淋巴球的相互作用。
2️⃣ 在提供營養的同時，減少細胞對於葡萄糖的依賴，避免高糖環境誘發炎症反應。
3️⃣ 藉由提供營養，而讓發炎受損的細胞組織有能力自行修復。
不過，我也要額外補充「靜脈輸注脂肪乳這樣的治療，與中醫藥在處理免疫問題的方式，有部分的相似性」。
多種中藥材本身具有清熱、解毒、消炎的功能，這自然不在話下，若是再依照就診者的體況來精準搭配「行氣養血的藥材、改善腸胃道吸收能力的藥材」等多方評估與考量下的完整精準客製處方，就能夠改善發炎區域的微循環、提高氧氣及營養供應、降低局部組織的缺氧狀態，協助代謝廢物的排除、提升細胞的修復能力，進而達到養血、滋陰、益氣、化瘀協同作用的免疫、血栓調節效果。
由於中醫藥調節免疫的思路，非常重視內部器官系統的整體性，也因此更能夠針對就診者的個別體質、免疫異常的程度不同，而進行完全客製化的個人精準處方內容。
因此，這樣的精準瞄準並且確實擊發的客製化優勢，使得我們有相當經驗的中醫藥在免疫、血栓體質的調理上，反而會相較於西藥來的溫和與穩定，也很少產生明顯的副作用。
雖然在醫療相關的國際研究裡，脂肪乳確實是能夠協助部分的免疫數值控制，但是，也並不是完完全全的一呼百應之萬靈丹。
以我個人臨床經驗來說，我曾經遇到就診者在敝院就診前的 NK cell 數值高達 50% 以上(備孕標準的建議：12% 以下)，而這位就診者她前來敝院開啟療程、就診前，就已經是持續數年、也曾經進行過長達三個月、每二週一次的脂肪乳施打治療，但是， NK cell的數值就是一直不動如山，不降就是不降。
反而是後來在經過精準客製中醫藥好孕門診裡，不大不小中醫師小妹協助調理了三個月後，卻能在沒有使用任何其他風濕免疫科處方的情況下，降到 25左右。
中西醫藥真的是各有優劣，沒有那種絕對的神與無敵的藥。
👩🏻⚕️降低基礎體溫，
是這次好孕療程第一步
好的，這篇文章寫了這麼久，我們總算要進到高瘦美女醫師的初診尾端了~~~
在充分掌握眼前這位高瘦美女的體況後，而且也將她提供的免疫檢查數值、月經即將報到…等變因列進客製處方開立的思路評估後，我很快地完成了治療的藍圖構想，而且敲完鍵盤、先將苦水處方內容寫好。
「我們大概會花 3 ~ 6個月，先把基礎體溫降下來。」
「這期間，你們仍然可以嘗試自然受孕，後續如果狀況穩定了，你們就可以再回去進行試管植入。」我很誠懇的向眼前的美女醫師，完整說明了我心中的治療藍圖。
「心容醫師，一切聽您的。」
初診的美女醫師，也是很立即的就點頭懇切回答。
「我也知道我的狀況複雜，沉痾痼疾的處理，勢必要花比較長的時間。」
👩🏻⚕️基礎體溫
的參考必要性
既說到基礎體溫，我曾經聽就診者說過：「有些生殖醫師或婦產科醫師會告訴我們，基礎體溫不準。因為不準確，所以叫我們不用量！」。
【 基礎體溫 】
我個人經驗裡，除了「調經療程中的患者、嚴重多囊的患者、或是使用黃體素的患者…」等特殊狀況之外，只要是在測量方式正確而且規律、持續的情況下，我個人的臨床經驗裡，常常可以在基礎體溫表裡去洞察非常多的資訊，包括：
1️⃣ 體溫是否有高低溫雙相？
2️⃣ 預測排卵日。
3️⃣ 排卵後基礎體溫爬升速度。
4️⃣ 是否黃體功能不良。
5️⃣ 高溫不穩定、或高溫期偏短等等。
6️⃣ 有時候甚至可以觀察到二次排卵，並依此推估月經預定日，免除就診者因爲沒有驗到懷孕、月經卻遲遲不來而急忙衝去婦產科催經的擔憂。
當然，在進行基礎體溫判讀時，必須先確認手邊的基礎體溫計測得的數值是否會因為「各廠牌設置的量測基準不同」、「使用過於頻繁造成的機體零件衰退」、「使用方式不正確」、「買到機王」等原因而出現誤差或落差。
我曾經遇過「就診者量測到的排卵前體溫僅有 35.8度C，排卵後高溫也只有 36.4度C」，遠低於群體大數據的平均值。(一般女性排卵前的低溫會在 36.2 – 36.5度C之間浮動，排卵後則通常會超過 36.7度C)
雖然說「排卵前 35.8度C、排卵後 36.4度C」這樣的高、低溫差距，乍看之下是合理的，但是，我仍然是建議患者另外再購買一支不同品牌的體溫計，而且在同一時間進行二次量測來比對。
若是另一支體溫計測得的溫度，也與原本的體溫計接近，那麼就很可能是患者本人的整體基礎體溫，常態性的偏低；但如果是換了支體溫計之後，測得的數值就回歸到一般女性群體的平均數據區間，而且就診者本人並沒有出現明顯寒性體質的症狀，那麼原則上我就會以第二支體溫計的數值，作為最佳判讀依據，而原本的第一支體溫計，就極有可能需要回廠進行檢查、或是校正。
我個人雖然不是狗嘴也吐不出象牙、就算不是老蚌也生不出珍珠了~
但是為了能更理解我自己各種健康數值的中長期趨勢，我們已經佩戴 AppleWatch 超過十年了，而且近年來新增了不少體徵相關的偵測功能，在經過我自己的測試、就診者的配戴資訊回饋，我自己現在已經是可以從 AppleWatch 的睡眠體溫測定裡，去觀察出自身與就診者的月經週期體溫變化，而且目前也有不少佩戴 AppleWatch 的就診者，會從「健康」APP裡的體溫紀錄中，找出自己排卵期的溫度變化模式，然後額外再搭配使用排卵試紙，而因此成功自然受孕的。
如下圖〈 圖.7 〉，在「健康」APP 的「手腕溫度」紀錄中，使用「一個月」這個時間區間顯示，可以明顯看到紅框處就是一個完整的高溫期，而「低溫轉高溫的當日」通常為排卵日，待下一次月經報到時，體溫又會降到自身手腕溫度的基準線以下。
AppleWatch 不採用準確的數字告知，而是採用「基準線差異」的紀錄，這也突顯因人而異的體溫，要體現更多身體上資訊的話，反而是基準線更不容易被外界的量測環境影響，當然這也只是我個人的猜測。
而且我身為孩子的媽，雖然小鬼不用去學校上課很久了，但我依然記得很清楚，那些每天早起的日子還得先量體溫的話，對於許多需要睡都睡不飽卻還要做早餐、趕著出門上班、送小鬼去上學的好孕媽咪們，會造成不小的心理壓力。
因此，能持續配戴一隻有體溫量測且同步記錄功能的腕錶就寢，會是一個省事的聰明好選擇。
至於是不是其他廠牌的手錶也可以，這我無法完整評論與說明，就先帕斯~
👩🏻⚕️2023/10/07，
第二次就診，舌苔改善
「這次月經前的頭痛雖然有快要發作的感覺，但是後來沒有真的痛起來，而且經量也有增加，但仍然覺得早上起床會口乾、身體發熱。」
二周後，高瘦美女醫師回診，表情很無奈的說。
「入睡速度有變快…」
「但還是很多夢，總是夢到一些不合邏輯的、亂七八糟的夢境，醒來時還會記得在逃亡，有時候真的蠻累的。」
「還有就是，這幾天有輕微的鼻塞鼻水，前幾天風免門診抽血的報告出現了一個新的異常：NK：19.8。」
「反而 TNF-α 只有 7.7，真的好奇怪。」
「奇怪嗎？事實上不會…」
「免疫數值，原本就會隨著體況波動。而且你的 TNF-α偏高，是在植入後才出現的，這代表很可能是被賀爾蒙週期的用藥、或是著床過程免疫因子不平衡所誘發，所以就算是平時驗不出異常，我想這也不足為奇。來啊~~~」我邊示意她張開嘴巴讓我看舌頭、一邊說著。
她點點頭說啊：「原來如此…啊~~~」
看她舌苔白厚的狀況，如我預期的有很明顯消退，因此我就持續在原本的處方架構上，微調了與睡眠相關的藥材比例後，結束了這一回合。
👩🏻⚕️2023/10/29，
第三次就診，頭痛改善
「報告心容醫師，我這次月經前的頭痛幾乎沒有發作，雖有微微頭脹感，但是稍加運動流汗後，就立刻改善，經量也正常。」
「然後，我之前睡眠多夢的情況，現在有緩和一些。」
「還有我這次的月經週期快結束了，然後我二周前回診風濕免疫科追蹤的數值都正常。」
「10/13 抽血的 Anti-TPO 已降至 20.82 (正常範圍)，所以風免醫師也已經暫停開立奎寧，讓我改吃💊伯基。」「為了控制我自己的發炎體質，我也已經把每日飲水量提升到 3,000 CC。」
三週後的回診，高瘦美女醫師這麼說。
「目前是完全暫停麩質的食用了~」
👩🏻⚕️2023/11/18，
第四次就診，嘴巴沒那麼乾了
「心容醫師，我這次在月經第 12日的卵泡有 1.1公分，所以在月經的第 14日，我跟腦公有行房。」
再過三週，這個已經陪老公飛去歐洲渡假、欣賞極光的高瘦美女醫師乖乖回診，她有點不敢直視我的火眼金睛，用著很不好意思聲音說完。
「行房後三天，我就自己打了一支💊愛栓通，結果隔天就出血了，鮮紅色的，而且還快接近原本月經第二天的量。」
「然後，我也不知道為什麼出血時也發燒了、還長了唇皰疹。」
「更恐怖的是那時候我人也在歐洲欣賞極光，沒辦法即時到婦產科看診，所以我就很緊急的趕快把帶在身邊的💊小白球吞下去，於是三天後就止血了，實在是好險好險…」
「因為風免醫師跟我說，如果我覺得有懷孕的可能，就可以先打💊愛栓通預防血栓，所以我就先打了…」
「那妮手類？」聽到這麼傳奇又驚悚的自導自演劇情，我忍不住翻了好幾個白眼，翻到我的抬頭紋都變深了…
ㄜ…
好啦，我知道你跟恩愛的腦公都有醫療背景，也知道你可以自己斟酌用藥，所以呢，這個部分我是不打算過問。可是…，你何苦挑一個拖大(腦公)又帶小(女兒)、然後每天還走超過二萬步、腰痠背痛、小腿浮腫、回飯店就已經是累個半死的排卵週期去打💊愛栓通?
體能狀況不好，又沒有充分休息的情況下，原本就很有可能會影響體溫調節功能、也因此可能直接導致內膜的不穩定，你這時候直接捅一支💊愛栓通進去，啊不就讓出血機率增加了嗎？
我真的是快要昏倒了…
「口阿，還有…」
就在我邊嘆氣邊打字做門診紀錄時，美女學妹很機靈的馬上改口叫學姊，繼續匯報著。
「報告親愛的心容學姊~」
「就是啊，我這次抽血時發現 TSH 是 2.87，風免醫師也覺得把這個數字壓到 2.5、甚至是壓在 1.5以下會比較好，所以也另外開了每天一顆的💊昂特欣50微克讓我服用。」
「不過，我這一次喝完苦藥之後，的確有明顯感覺到嘴巴沒那麼乾了。」
「但，我還是會覺得身體熱熱、耳朵悶悶的。」
我先是看了一下她的舌頭，深吸了一口氣。
「恩，確實舌苔白厚的狀況，並沒有復發。」
「但是，舌尖仍然有一些朱點，而且舌色還是稍微偏紅。」
「美女，你一定要多注意自己的飲水量，還有要備孕別太操勞嘿~」說完後，我忍不住地翻了翻白眼。
👩🏻⚕️2023/12/09，
第五次就診，新冠確診
「報告心容醫師，二周前呢，我迎來了人生第一次的新冠肺炎確診。」
三週後，這女人回診時這麼告訴我。
「我那時候的症狀是明顯的噁心、嘔吐、頭痛、低燒了三四天…」
「也算是體會到了什麼叫做嗅味覺喪失，這對愛吃美食的人來說，實在是太痛苦惹！！！」
「但是，這次月經來的時候，雖然是接在低燒結束之後的那一天，但是我的基礎體溫卻有下降了呢，而且，這次的身體燥熱感，也已經消失了~」
「不過，因為這次月經首日的早上頭好痛，我整顆頭都像是要炸掉的那種痛，所以實在是萬不得已的吞了一顆💊普拿疼來止痛，不然我就沒辦法好好上班了。 」
「然後，我的味覺、嗅覺，大概是一週後就開始恢復了，而現在我也覺得身體狀況都還算 OK。」
「幸好，我是沒有遇到其他人描述的那種喉嚨像刀割一樣的痛苦，而且也沒有呼吸道症狀。」
在確定沒有其他確診後的症狀，我先請她把舌頭伸出來。
「舌尖的豔紅色已經消退，這當然是好現象。」
「我原本在你初診時，就預設我們第一階段的前三個月調理目標，是要積極你陰虛上火的體質，讓你的基礎體溫可以出現雙相的狀態。」
「目前看來，雖然新冠是來亂了一下，但是你的體質確實是有朝著我期待的方向持續邁進著，很好！」我說完後，給了高瘦美女一個意味著打氣的微笑。
👩🏻⚕️2023/12/30，
第六次就診，確診後又重感冒
「心容醫師，我上個月才確診，沒想到我一週前竟然又重感冒了！」
美女三週後回診時，大概是因為比較熟了，就嘰哩呱啦的這麼說。
「而且，我第一天就高燒、是那種即使吞了退燒西藥，也還是退不下來的高燒。」
「 雖然後續是沒有其他明顯症狀，但是，我實在是太驚訝了~~~」
「明明我以前是個不太會感冒生病的人，沒想到現在竟然連著兩個月又是確診、又是感冒的。」
「但…，還好、或許可能也是因為有在用中藥調理的關係，我是差不多都在七天左右就恢復了。」
「只是…，這次的感冒還是直接影響了我的食慾，近期都吃不太下，數字則是直接就這樣掉了 2公斤，所以，我到目前為止的體力也不是很好。」
「然後，我這次月經也提前了好幾天，不過好家在的是月經量還算是正常的，而且月經前也沒有頭痛。」
「今天已經是這次月經的第五日，總算是快要結束了~~~~~」
「還有呀，學姊，我自己也發現，新冠確診＋感冒的這兩次症狀初期，讓我的舌苔都出現塊狀的剝落，但是在症狀消退之後，就都又慢慢地長回來了。」
「你的基礎體溫，雖然在月經報到時，已經可以降到 36.6度C左右，但是，距離一般女性低溫期的平均值 36.2 – 36.5度C，還是有一段距離。」
「但，至少已經不是原本那種在 36.8 – 37.3度C之間，像極了愛情火山的那種噴發高溫類型。」
「不過，既然小妹我身為號稱弄出人命專門的不大不小中醫師，我個人當然對這樣的數字是不甚滿意啦，所以呢…」
「我現況是仍舊沒有打算點頭，讓你去安排後續的植入療程。」我一口氣說完後，另外我也在心裡忖度。
以高瘦美女醫師剛剛告訴我的「過去很少生病，但是這兩個月卻密集的確診與獲得流感」這個情報來說，這是否也能算是一種「她的免疫功能」有稍微降低到「接近一般平均值」的情況？
而這樣的情況是否跟之前已經服用了一、兩年的💊奎寧，有任何關係嗎？因為我自己也沒有一個完整的切確答案，所以這部分我倒是只放在心裡而已。
【 免疫藥物，是否會降低抵抗力？ 】
門診裡，我也陸續觀察到：
的確有部分患者，在服用免疫藥物控制異常數值期間，會出現反覆的泌尿道感染、陰道感染、以及感冒後遺症的時間拉長…等現象。
但是，我目前現況也僅能暫時先把這個「疑似服用免疫調節藥物，而可能導致身體抵抗力降低」的關聯性，先列為「持續觀測中」的高度疑慮項目，也因為這道題目的可能性與變因太多，我自己暫時無法完整做出確切的評論。
將來若有更多的案例、或是數據搜集，也會再找個萬言書的機會來與讀者們說明，我個人臨床上的統計結果。
「至於，被藥品相關人士包圍抗議、且被自己的生態系恐嚇要送懲戒」這樣的人生成就，真的不用多，一次就夠了。
👩🏻⚕️2024/01/16，
第七次就診，AMH提升且自然懷孕
「心容醫師，我的月經目前還沒來報到，預定可能會是在二天後出現。」
時序已經來到 2024 的年初，高瘦美女在三週後回診時，很開心的這麼說。
「不過，我今天早上自己驗孕的結果，是有出現淡淡的第二條線。」
「所以，我自己已經先捅了一支💊愛栓通。」
「兩個星期前，我跑去追蹤卵泡，順便抽血，結果 AMH 竟然從去年的 0.52，現在回升到 1.4了耶，我簡直要樂歪了！謝謝學姊您的精準調理~~~」
「不過，二周前抽血的 NK 還是有點高，這次是 16.8， 跟上回差不多。」
「此外 CD4/CD8 ratio：1、 TSH：1.043 ，目前我的風免醫師並沒有追加其他的藥物。」
「然後，最棒的是…我食慾也已經恢復的差不多，現在精神很不錯，睡眠也很充足，大便都正常。」
三小？我聽到了什麼？
此時，我忍不住打了一個冷顫，眼前這女人…又懷孕惹！？
以我目前身為人類的已知領域來說，這應該已經是…第九次懷孕…了吧？
而且，她形容自己打了隻💊愛栓通的口氣，根本就像是不經意地提起「啊~~~我今天早餐不小心多喝了一杯浮著厚厚奶泡的拿鐵呢~~~」那樣的平靜自然、雲淡風輕。
我對於眼前的已知領域，真的實在是不知道該對哪一個情況，而感到哭笑不得？
嗯…好吧，我學會了放下心中的執念、縮小了鼻孔剛一不小心一個不經意就擴大了的孔徑、也暫停了眼皮子與嘴角溢出來的抽動，容小妹我先來掐指算算看…
「恩，你自從來到我的好孕門診調理到現在，的確是已經屆滿四個月。」
「所以…，AMH 會翻倍回升這個，我並不是那麼驚訝，因為這的確是我所有好孕媽咪在體況改善後，會有高度機會出現的調理贈品大買大相送。」
「而且能順利的再次自然受孕，這當然也不是什麼令人意外的鳥不起神跡。」
「但是…，憑良心說，我對於你這次的第九次懷孕，並不真的是那麼樂觀喔~~~~」
「最主要的原因是你的基礎體溫，還沒有降到我高度期待的有效區間。」
「再加上你現在也滿 39歲了，現況的卵子品質狀況，也是一個待解的大問號…」
「我個人還是覺得我們彼此先冷靜的、暫時先以平常心看待這次的有勞有獲，是會比較好啦~~」稍微潑了美女醫師一點冷水後，我尷尬的苦笑了一下。
「雖然，這樣你會比較辛苦一些，不過請你一週後，再回我的門診來。」
「等到時候的狀況更明朗了，我們再來進行後續應該要有的大幅度調整。」
「而且請你務必、一定、要盡快的回診風濕免疫科。去追蹤懷孕後的血栓數值。」我說完後，順便幫她抽了張面紙，讓她擦拭一下身上被我潑滿的冷水。
👩🏻⚕️2024/01/24，
第八次就診，hCG翻倍不良
「報告心容醫師，我的懷孕試紙 T線，依然是很淡薄
一週之後，高瘦美女臉上有點失落的說完。名利。」
「而且我今天抽血的 hCG只有 24.7，與二天前的 hCG 22.8相比，幾乎是沒有什麼成長。」
「因為四天前驗到的 NK：14.4，以及二天前驗到的 D-Dimer < 0.215、TSH：0.832。」
「所以風免醫師為了保守起見，建議我先開始服用魚油，協助優化 NK數值。」
「恩，你的 NK：14.4，的確已經十分接近國際研究建議的控管值 12，而且 D-Dimer < 0.215、TSH：0.832 看起來，血栓數值、甲狀腺刺激素應該都是正常的。」
「所以，我認為免疫、血栓數值對於這次 hCG翻倍不良的影響，應該不大。」
也由於 hCG數值極低，我可以推估她應該會在 5 – 7日內，子宮內膜就會開始崩落，所以我不認為她應該會需要額外服用 RU486來處理。
因此我這次也只開了兩週的小產後調理客製處方給她，並且交代她「待出血完全結束後，再開始服用。屆時再回診婦產科，請專科醫師幫你照超音波、確認這次的內膜已經排乾淨。」說完後，我給了她一個安慰的眼神示意。
「此外，我也稍微思考了一下，因此先決定讓你回去稍微休息個一次週期，讓自己的身心都喘口氣，等再次準備好時，我們再一起努力出發。」
「在療程期間，通常會強烈建議患者務必準時回診，這一直以來都是敝院的準則與規矩。」
「之所以我們會這麼強烈要求的核心原因，是為了避免因爲患者自行中斷，而影響到後續調理的時限性、連續性與有效性。」
「然而，你這次的事件很明顯的“是突發狀況”，而我們目前的規劃“確實”需要比較長時程的精準好孕調理。」
「所以，你就先回去好好休息一陣子，讓這段備孕、調理過程的疲乏，可以稍微回緩、放鬆。」說完後，我又給了她一個充滿肯定眼神的微笑。
我知道，即使是這種很清楚知道自己的狀況不佳、必須乖乖調理的優質患者，在來回我好孕門診、生殖中心、以及風濕免疫科這三者之間的舟車勞頓與積極服藥的生活裡，身心持續積累的壓力其實是很大的，這通常已經不是鋼鐵般的意志，應該是超合金或鑽石層級的意念，才能面對及挺過去的。
所以，像這種經過評估後的適當休假、下課休息，這絕對是我心中的必要選項！
不過，這當然必須由我來發動、又或者是好孕患者在診間裡跟我討論，而不是就診者自己想來就來、想停就停的片面中斷。
以我們過往的經驗，輕易自行中斷療程的就診者，後續回來之後往往會更麻煩，所以我們通常也會更加審慎評估是否要收治、是否還有能力協助。(看過影集《 神效蘋果醋 》就知道…)
👩🏻⚕️2024/03/09，
第九次就診，清晰可辨的雙相體溫
「心容醫師，我上次小產後的月經量很少，只有平時的 1/2 – 1/3，而且接下來那個週期的月經提前了 7天，但是這次的月經量算是恢復正常了。」
休息了一個多月的高瘦美女，依舊語氣平穩的回報著。
「兩天前我去做超音波檢查，內膜有黃金三條線，厚度是 0.8公分， 婦產科醫師說已經排卵，這與我自己測到低溫的日期是相吻合的。」
「不過，這一次的排卵期分泌物，就沒有非常明顯。」
「好消息是，從上次小產到現在，我幾乎已經沒有身體燥熱的感覺。 」
「然後，我三週前追蹤的 NK：17.2、TNF-α：8.6，風免醫師覺得我的 NK基礎數值，似乎很難變動。」
「但是為了後面的植入做準備，她是建議我要開始施打💊脂肪乳，每週一次。」
冬去春來，我再次看到這位高瘦美女醫師，已經是三月，聽她報告完近況後，我接過她的基礎體溫確認，並且把脈、觀察舌象。
「恩，確實是已經出現清晰可辨識的低溫期與高溫期，而且也能看到排卵日的體溫上升痕跡。」
「我認為你大概只需要再調理一個週期，就可以準備考慮安排植入。」
「所以，你可以轉達讓風濕免疫科醫師知道你後續預計的植入療程。」
「讓風免醫師可以優先評估後續的用藥處方。」
👩🏻⚕️2024/03/30，
第十次就診，下個週期準備植入
「報告心容醫師，我這一次的月經即將結束，而且經量穩定，1 – 3日的量也都不算少。」
高瘦美女依舊是三週後回診，神情平穩的說明近況。
「然後我舌尖原本的麻澀感，也已經減輕很多。」
「只是，我目前還有胃食道逆流的現象，然後我大約十天前追蹤的 NK：17.3，跟一個月前的數值相同。」
我再次交代她放鬆心情，必要時需要開始減少工作量、避免久坐，要為下個週期的植入做好充分準備。
👩🏻⚕️2024/04/20，
第11次就診，進入備戰狀態
「這次追蹤的卵泡大小跟內膜厚度，也都沒問題。」
再過三周的回診，高瘦美女雖然聳聳肩對我這麼說，但可以明顯感受到她的壓力。
「我也增加了運動量，想要更積極改善自己骨盆腔的血液循環。」
「前天抽血的 NK：17.3，跟上個月差不多。」
「這次植入前一週，我會先去醫院打💊 IVIG。」
「然後風免醫師追加💊奎寧、💊口服類固醇、💊暢循、💊移護寧之後，我覺得自己的掉髮又更明顯了~」
「保健食品部分，目前持續吃魚油、Q10、葉酸、Vit D、Vit E、肌醇，然後再加上心容醫師您的苦藥…每天要吞的藥真的好多…」
「但，我想這總是個過渡期，該用的藥還是得用，我知道。」
「雖然，我也不希望患者同時吞下這麼多的中、西藥處方、保健食品。」
「但是，你確實是特例中的特例。」
「畢竟，能撐到生下來，就是你的小惡魔了！」
「不過，你還是要盡可能的多喝水、健康飲食、睡眠充足，這樣才能持續提升身體對這些藥物、保健食品的代謝能力。」說完後，我在心裡嘆了口氣，為她感到心疼。
通常會來到敝院搶預約掛號的，往往都是無三不成禮、無四不登三寶殿，都是試管失敗很多次的辛苦孕媽咪這款的，長年協助這些困難度極高的求子媽咪，我很能了解這條路徑有多麽辛酸與疲憊，而我唯一能做的就只剩下精準診斷、精準開立處置、及時地提供所學所知的資訊協助，而剩下的就只有持續苦口婆心、與不斷跳針的提醒與打氣。
畢竟這也是所有協助好孕患者的醫者努力目標，我們都想要卯足全力的協助，讓順利懷孕、直到順利弄出人命來~
由於高瘦美女醫師的月經即將報到，因此，下個週期的植入暖身，已經確實進入備戰狀態，所以這一回，我開立處方的方向是「月經第三日起，搭配生殖中心賀爾蒙週期植入用藥的精準客製中藥處方」，目的與重點是「確實協助內膜增厚、改善子宮動脈血流阻力、控制發炎」這三個大方向。
👩🏻⚕️2024/05/11，
第13次就診，植入
「昨天已植入 1顆 BB等級、PGS正常的 Day5囊胚，植入前三天已經打了 8瓶💊IVIG。」
約莫也是三週後回診的高瘦美女，她確實的報告著。
「現在還有在服用的生殖中心處方是：每天💊益斯得 8顆、💊 快孕隆 1支、💊得胎隆 6顆、💊小白球睡前 2顆。」
「然後，目前風濕免疫科的用藥部分是：植入當日已經停止服用移護寧及暢循，其餘口服藥物維持，針劑的部分是每日早上1支💊克立生、晚上1支💊愛栓通。」
「風免醫師，會在植入後的 Day3 先抽免疫數值。」
「生殖醫師，則是預計在植入後的 Day6 會先驗第一波的數值。」
「既然一週後會先開獎，雖然這對你長途跋涉會辛苦一點，我們這回就先開一周的中藥處方。」
「但是，我認為如果開獎著床確定後，就要先回來我的門診，我會先幫你調整接下來可能狀況的中藥處方，這樣做會相對保險一些。」
我從來不為了營收多寡而縮短就診者的回診區間，除非對方的體況與療程需求有這個必要性，不然該多久回診一次，我一定以就診者療程考量為唯一優先。
應該怎麼做，就怎麼做，這也是我從醫以來的原則。
「沒問題！」高瘦美女很阿莎力的回答：「那就一週後見囉！」
👩🏻⚕️2024/05/19，
第14次就診，成功植入
「報告心容醫師，我確定有著床，然後 Day.6 的數據是 HCG：32.5、D-Dimer：0.24、TSH：1.47、P4：15.2。」
一週後，高瘦美女回診時有點擔憂的說。
「我目前有時候會微微覺得腹部悶緊，但是口乾症狀並沒有出現，而且大便正常。」
「不過現在新增的狀況，是我在清晨四點會莫名其妙就醒來、然後也完全睡不著的情況。」
「恩，你第一關算是順利通過了。」
「而且 TNF-α 、 NK數值也都正常，我想其他醫師應該跟我一樣，只能是稍微喘了一口氣。」
「畢竟，以我一直以來協助好孕患者的經驗、還有你過往許多遺憾，我們真正戰場是在著床之後…」
「所以，我們完全不能鬆懈，有任何狀況都要盡快訊息讓我知道。」
「不過，雖然你目前有腹部悶僅、新增的睡眠問題，但也不用太擔心，因為這在懷孕初期，都還算是很常見的小負擔。」
「為了避免這些問題與風險持續擴大，我會調整了你原本的中藥處方內容與濃度，你這次可以二周後再回診。」
「但是，老話一句，有任何情況都隨時訊息讓我知道！」總是要不斷叮嚀的我，倒是覺得嘴巴有點乾。
說真的，縱然我一定是真心希望所有來敝院調理好孕的每位女性，都能順利懷孕生產、弄出人命，但是呢，我也確實是特別迫切的期待這位高瘦美女這次的植入，能是一個 Happy ending 。
「重複性流產」如果是上天為了將降大任給她的試煉、試金石，那麼，我認為流產八次，也真的夠了吧？
👩🏻⚕️2024/06/01，
第15次就診，照到胚胎
「心容醫師，我已經照到胚胎，下周會再追蹤心跳。」
二週後，高瘦美女懷孕將滿六周時，用著有點噁心想吐的表情說完。
「而且，我已經出現害喜的症狀了…」
「雖然目前還算是吃得下，可是會莫名的噁心想吐，而且睡眠也會變得不太能夠延續， 無法睡超過六小時。」
「然後，睡醒之後，就再也睡不著。所以現在是每天都必須要睡午覺才行！」
「有時候會覺得下腹緊，行動有點困難，大便還算正常。」
「生殖醫師把💊小白球改成早上 1顆、晚上 3顆，另外又追加了三天一支的💊普保胎(黃體油針)。」
「然後，我其餘的免疫用藥都沒有改變，昨天又補了一次💊IVIG。」
同時，她也把過去這兩週密集追蹤的幾個重點指數交到我面前，如下圖資訊。
【 檢驗報告重點數字 】
📅 2024/05/19
🧪 HCG：322。
🧪 P4：33.33。
🧪 DD < 0.215。
📅 2024/05/22
🧪 HCG：1253。
🧪 TSH：2.38。
🧪 P4：26.37。
🧪 DD < 0.215
📅 2024/05/25
🧪 HCG：3886。
🧪 TSH：0.92。
🧪 NK：23。
🧪 TNF-α：5 。
📅 2024/05/28
🧪 HCG：12154。
🧪 TSH：1.427。
🧪 P4：30.3。
🧪 DD < 0.215。
—————————————
👩🏻⚕️ 整體看起來，hCG 的翻倍狀況還不錯，血栓數值都穩定。
👩🏻⚕️ 雖然 NK 有上升狀況，但由於在懷孕初期，子宮內的 NK 為了協助螺旋動脈發展及母胎介面形成，確實會有數量增加的狀況，因此，我個人認為這樣的上升幅度，還算是正常的情況，只要持續追蹤觀察即可。
👩🏻⚕️2024/07/19，
第18次就診，
順利畢業
就這樣，後續的療程回診，她是固定每二週會回到我的好孕門診來，而且讀者們看這樣的篇幅安排應該也能知道，這結局一定是已經都帶來新的好消息狀況：胚胎發展順利、初次照到心跳就有 160 – 170下…等等。
而高瘦美女醫師，也會透過我們的 LINE@訊息，來補充回報即時的抽血結果。
而這期間除了「八周時💊愛栓通改為二日一支，結果兩週後 D-Dimer就飆到 1.187，風免醫師大驚失色的又把💊愛栓通改回每日施打」這個小插曲之外，她這樣吃了吐，吐了又吃，也很快的就來到「懷孕滿 12週」，也就是我保守評估的最後一週，在我確認 NIPT 檢查一切正常後，我就準備要讓她從我們診畢業、滾蛋了~
最後一次的滾蛋門診時，高瘦美女醫師很鄭重地向我們道謝、結束診察、並且領取象徵 滾蛋證書 畢業證書的安產御守之後，此時一旁的跟診助理忍不住開心喜悅，對著我說：「心容醫師，她真的在我們診所順利畢業了耶~~~~這真的實在是太好了！！」
「是啊…」
雖然此時我心裡的胸口碎大石，已經完全放下，但，孩子的教育是不能等的，因此，我還是逮了個機會對眼前的跟診助理進行著員工教育訓練：「這其實是很多位專業醫師通力合作的結果，我們也不能因此而自滿或是邀功。」
「畢竟，在協助好孕的這條路上，我們要學的東西還很多、遠比想像的還要多更多。」
「而且我們團隊、我們診所內部也還有不少需要優化的空間。」我很嚴肅的對著跟診助理這麼說。
「但，無論如何，我認為對我們來說，這真的是一個非常棒的職業！」
「能透過幫助求子者、這整個過程，我自己為了可以尋求更有突破性、更精確的治療思維與手段，就是一定要查詢更多、更新的醫學期刊與資訊，而且還要一直嘗試更多的跨領域技能學習，這樣才能真正讓大腦刻畫出完全不同以往的迴路，觸類旁通、破框思考、跳脫傳統認為的直線前進。」
「如此一來，我們才有機會可以在未來協助到更多狀況更複雜的就診者。」
「而且，最重要的是，我自己還可以從中得到更多體悟、與前進的動力源。」
「這些對你們而言，其實也是如此。我很希望大家能夠把握在我們診所工作的這段期間，可以好好的讀書、多多觀賞電影、充分寫作、不斷地累積自己的底蘊…」
「如此一來，未來是不管你們去到哪裡，這些絕對都是別人搶不走、也學不來的優勢啊！」
「難不成客戶在面前時，你還要跟客戶說：『等我一下，我問一下GPT怎麼寫』？」
「或是…」
「跟客戶說：『我馬上請 GPT 幫我畫一幅宮崎駿的遺作，給您當電視廣告內容…』。」
時代在進步，但是該要有的基本技能、本質思考，這些一樣都不能少，畢竟這是基本功裡頭的基本功呀！
👩🏻⚕️美女於敝院好孕療程，
前後的各項抽血數據
有關於本文的高瘦美女醫師，到我門診前與後的各項抽血數據，我用表格形態列於下方，有興趣詳細研究的人，可以自行比對變化趨勢。
(為避免造成當事人與相關醫師困擾，本文許多部分有經過不影響真實性的相關調整。)
本文苦主已經在2025年初順利生產，可以想像她兩年內如果還想再去歐洲看極光、或是改去南極看企鵝，我相信以她行李攜帶與旅程規劃的複雜程度，一定會是之前的好幾倍，可喜可賀的是以後的旅行都不用再隨身攜帶愛栓通跟小白球了，恭喜恭喜！
參考資料
【 參考資料 】
[1] Retrieved from Clostridium innocuum, an opportunistic gut pathogen, inactivates host gut progesterone and arrests ovarian follicular development
[2] Retrieved from Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion
[3] Retrieved from Recurrent MiscarriageGreen-top Guideline No. 17
[4] Retrieved from Guideline on the management of recurrent pregnancy loss
[5] Retrieved from ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure
[6] Retrieved from Defining recurrent implantation failure: a profusion of confusion or simply an illusion?
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