2019.06.21 診間速寫 (狀況有點多,改善卻很快的全自費患者)

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

吃藥到底有沒有效,不是醫師我說了算~

在我的門診裡,有很多“病識感很強”的患者,會從吃苦的第一天開始,鉅細靡遺的感受、觀察、紀錄自己身體發生的變化,然後在下一次回診時主動告訴我“有哪些部分改善?”、“大約改善了幾成?”、“有哪些部分持平,沒特別感受?”、“是否出現新的症狀?”…等等,完全不需要我花任何力氣與時間出考卷、從頭到腳盤問、徹底嚴刑拷打。

這樣類型的患者群,不但溝通最輕鬆easy愜意,而且我門診經驗裡這通常也是調理效果最好的一群!

但,有一種天兵,不知道是神經太大條?還是少一根筋?「自行清楚描述吃藥之後身體的改變」對他們來說竟然是記憶斷層。當我 逐條審查、 逐項拷問時,他們會在頓了幾秒後開始顫抖,然後興高采烈的大聲嚷嚷:「午喔!熱潮紅好像不會了~」,又或者是眼球轉了個兩圈後,才慢吞吞的回答:「丟吼,最近好像都沒有心悸~」,最誇張的就是在現場、在我的面前開始用力吸吸鼻子,然後說:「ㄟ,鼻子好像比較通暢惹…」

彷彿這些天兵都是乩童體質,活像被神鬼附身一樣,身體不是自己的,就連記憶也不是。

跟這些沒神經的 乩童 患者說話其實頗消耗體力與工作熱情,常常會讓我產生「行醫,難道是一種還債修行」的聯想?

天知道,我前生前世到底是欠下了多少?這輩子才會還債還得這麼辛苦?
(這下,一不小心又多了特斯拉 Model X 的貸款了~)

為了這移動裝置,又欠了銀行一屁股債~

只是…近來我有點驚訝地猛然發現,不只醫師我本人在診間裡被患者摧殘的過程中,持續進化、變身(基多拉、哥吉拉、魔斯拉、酷斯拉、阿基拉與阿斯拉…然後變成了特斯拉),竟然有好幾位患者在我的碎念中也跟著進化了!?

這幾個天 生的蠢 才,竟然在按時乖乖服藥的同時,試著將自己暴露於「會引起原症狀的糟糕環境裡」,藉此一蠢就是想知道「這個醫師開給我吃藥,到底是有沒有效???」

當我知道這些蠢蛋竟然具有這麼科學實驗精神的「大膽假設、小心求證」能力時,我差點沒氣到昏倒~

特斯拉一交車沒多久,為了確定7天內要不要退車,就衝了一趟台東~

第一位「自我人體試驗」的蠢蛋主角,是一位40出頭的美媽,她從去年八月底就登入我的門診,然後一直都是全自費身份看診。

「我從年輕時就有嚴重的睡眠障礙,很難入睡。即使睡著也是不斷做夢、驚醒,而且醒來以後就無法再入睡,時常望著窗外等天亮。」

「這幾十年來一直陸陸續續在中西醫吃藥,但都沒什麼明顯改善。為了失眠這個症頭,我固定每週進三次的健身房做有氧、重訓、核心運動,但很奇怪的是,睡眠依然沒什麼明顯的進步,而且我後來出現憂鬱、焦慮的現象,還曾經吃了三、四年的抗憂鬱藥。」

「生老二之後得了產後憂鬱症,所以失眠的狀況就更雪上加霜。這一年半以來我幾乎沒什麼睡,每天要睡覺前會覺得身體好燥熱,都開到23度了,還覺得冷氣不會冷,但我旁邊的腦公卻得用羽絨被把自己包的緊緊,還總是冷得發抖!」

「近幾個月還出現慢性蕁麻疹,每天都得吃一顆長效型“抗組織胺”,要不然傍晚以後整個臉部就會東一塊、西一塊,又紅又癢又腫,看起來就像是個豬頭。」

「然後,月經週期變長,前 1、 2天總是排不太出來,到第 3、 4天量才會變多,但是後面又要拖拖拉拉到 10天才結束,婦產科醫師說我有幾顆小肌瘤,但是目前都只有 1 ~ 2 公分大,所以可以先不處理。」

「然後啊,我還有胃跟十二指腸潰瘍的病史喔,常常覺得胸悶、脹氣、喉嚨卡痰、胃痛、口乾、便秘,月經前會拉肚子、胸部脹痛、腰酸,排卵期也會覺得側邊的腹部會悶脹痠痛。」

「由於我們家族有高血壓、糖尿病、乳癌的遺傳,所以我嚇得要死,一直以來都很努力照顧自己,甜食、冰品、油炸物我也都不敢碰,吃的東西超級清淡,但身體還是不好,我也不知道是為什麼,天生體質特爛吧?」

「喔對了,還有…最近一次健檢發現“腎絲球過濾率”從一年前的70幾掉到60幾,已經被腎臟科醫師警告,他說如果掉到50以下,將來有可能要洗腎。天啊~我到底身體裡是還有哪裡是沒壞掉der?」

「啊,然後我懷這兩胎的時候都有早期出血跟子宮收縮的現象,都得臥床安胎到生產,這個是不是也應該講給醫生聽?」

她在初診時一口氣說完了這一大串。

在說完上面這一大串後,她攤攤手說:「我很有自知之明啦,身體狀況這麼多,怎麼可能吃健保藥就能處理?況且,我這幾年也不知道看過了多少醫生、吃過了多少藥,都沒什麼用…」

眼前這位雖然一身病,但個性卻很爽朗的美媽,為自己下了一個總結:「所以…我想我還是直接預約全自費吧!免得增加醫師您在用藥上的成本困擾。」

很棒!
雖然俗話總是說「生1個笨3年,生3個笨10年」,但眼前這位美媽並沒有因為長期的失眠、產後腦力下降而影響到她的邏輯思考與判斷能力,她說話速度雖快但病情交代得頗清楚,有時候甚至狠甩我的打字速度,再加上她能夠很有自覺的進行健康飲食、規律運動,加上她說的「全自費就醫的處方,的確不需要顧慮健保給付的處方成本與相關規定」,因此我預期她的調理時程應該不需要太久。

但是,話我得先說在前頭…
如果你原本就是生活模式亂七八糟,也從不運動、不忌口的患者,我不但得學名偵探柯南(這小學生到底是什麼時候才要出完結篇呀?很煩捏),從“望、聞、問、切”四診搜集來的資訊裡去抽絲剝繭、揪出許多他們日常生活的Bug,我還得花更多時間去協助這些人調養氣血並整頓、建構出屬於自己身體的平衡,那麼…這工程可就大了,而且還不是全自費、光靠吞苦藥就可以獨立完成,這必須得要患者你本人願意好好配合“整體的調理計畫”才行!

不是全自費約診就是吃了無敵星星可以在敝院橫衝直撞,也不是付了錢吞點苦藥就能把地上的槍砲彈藥撿起來好好的使用~

只是…像她這樣本身就已經具有良好基礎的患者,我的確只需要用一點“藥材等級比較好”的處方,在她氣血運行上稍微推一把,並且仔細交代她“可能沒有意識到的飲食與習慣地雷”即可。

例如,以她「腎絲球過濾率偏低,但暫時沒有任何抽血數據異常」的這種情況來說,我就必須提醒她:

1️⃣ 少量多次的增加每日喝水量。(至於該喝多少,有興趣了解的讀者,請自行點閱上一篇 不喝水大媽的故事 )。

2️⃣ 有幾個“一定要喝水”的時機點如下:「一起床就要先補充至少200cc的溫開水」、「尿液顏色變深(正常尿液應為透明或淡黃色),已經像是濃茶、烏龍茶色時,就要趕快喝水」、「運動前中後,也都要補充水分」,以避免長期的尿液濃縮,而增加腎臟代謝負擔。

3️⃣ 盡量避免“含人工添加物”的食品,也要避免非必要的塑化劑曝露(避免使用塑膠杯、塑膠吸管,別使用塑膠餐具、塑膠袋來盛裝食物或熱湯…等等)。

4️⃣ 持續監控血糖、血壓。若有長期的“免疫發炎”反應,必須及早就醫找出原因,並對症治療。

備註:

腎絲球過濾率(Glomerular Filtration Rate,簡寫成GFR)的標準值約在 100 ~ 120 ml/min/1.73m2 之間,由於這個數值比傳統用於判讀腎功能的指數「肌肝酸(Creatinine)」更能及時反映腎功能的變化,並提前發現隱性的慢性腎病,因此近幾年愈來愈受到重視。
慢性腎病的定義如下:

1️⃣ 腎絲球過濾率 > 60 ml/min/1.73m2,臨床上同時合併有腎臟實質傷害證據(例如蛋白尿、血尿、病理學或影像學上異常),且病程達3個月以上。

2️⃣ 不論是否有腎臟實質傷害證據,只要腎絲球過濾率 <60 ml/min/1.73m2,且病程達 3個月以上。

就在規律回診、按時吃苦、還有她自己努力的情緒調適、減少睡前看手機、追劇等可能影響睡眠的行為修正下,初診大約 2個多月後的十一月初,她就已經可以不靠任何西藥自然入睡、一覺到天亮。

這段吃苦期間,我讓她逐步遞減“抗組織胺”的使用量,到最後這一個月時,她的蕁麻疹幾乎已經不再發作,唯有偶爾吃到咖哩時,才會覺得皮膚有點發癢。此外,胃痛、脹氣也減輕了許多,而月經前數日血流不下來的情形也已經改善。

一但患者的症狀改善且穩定了,「叫泥滾粗企」這動作,我可是一秒都不想遲疑的啊!

因此,就在前後不到三個月的時間內,她就已經領到了 滾蛋 畢業證書,而且在我叮囑她「記得回診腎臟科進行檢查」之後,跟診助理就毫不猶豫的把她踢出診間、關上大門。

你只能跟我們要…
我們能給的且我們想給的~

就是因為我們希望能提供「精準的醫療服務」,所以「踢人的速度如此之快」是敝院的營運目標。

當然還有另一種是「敝院無法提供您滿意與您所期待的相關服務,所以我們無法繼續為您安排後續的相關預約」,因為我們只能提供「“我們能提供”與“我們想提供”」的醫療服務呀~

雖然我也曾經被“小三”嗆聲說「你是我看過“問最久”、“問最多”、“害我在診間裡坐最久”的醫生…」,是小學三年級的小男生呀,現在孩紙還真早熟~

當然,安排新患者的速度也是急不得,一點兒都不能馬虎,我們必須透過切確的互相理解、詳細溝通、我也必須先確認身為患者的你願意認真配合、是真的想讓自己變得更好,我們這一段“醫病委任關係”才會正式開始。

特斯拉一交車沒多久,為了確定7天內要不要退車,就衝了一趟屏東~

才過了三個月,這位被我踢粗企的美女竟在農曆年後又一陣風似的刮進診間,在我們那不是很好坐的看診椅上坐好且坐滿。

不等我開口,她就跟初診一樣急急忙忙地說好說滿,她說:「醫師我跟妳講,我今天真的不是回來亂的!我上次畢業停藥後的睡眠、皮膚、月經、腸胃都很穩定,完全不用吃任何西藥。」

「可是,農曆過年是我的大關卡呀,每次我從過年的前兩週,只要一想到必須回婆家去住、去當好媳婦,我壓力就大到又開始失眠,而且蕁麻疹也開始冒出來了!原本想自己先調整看看,但是過了整整一個月還是這樣,所以…我只好又回來找妳!」

看她說完後又是兩手一攤,我實在是又好氣又好笑地說:「妳…倒是很清楚自己的病因嘛~可是如果像妳這樣一年回去個兩三天就會壓力大到舊疾復發,那天底下一大堆跟公婆住一起的媳婦,不就都得去自殺惹?」

她聳聳肩回:「哎喔,心容醫師…家家有本難唸的經啦~而且,我抗壓性算很高了,我還聽過有同事每到過年回婆家必定亂經,不管除夕是哪一天,月經就一定那一天來,而且絕對是爆量又爆痛的咧~」

很會講!
這麼會講怎麼不去住天橋下?

白了她兩眼後,我看了看她的狀況…
還好,這一回的病況情節不算嚴重,所以這次不用吞苦水了,僅稍微用了比健保貴一點點的自費藥粉,稍微幫她調整一下被情緒打亂的身體平衡,就在確認她「又可以安然入睡,蕁麻疹通通退散」之後,我再次勒令她給我滾粗企~

這個故事到這裡就結束了嗎?
你以為咧~

雖然,我原本也是這樣美好想像的,但…
該屎的患者,如果有這麼容易擺脫,就好惹~

去年七月份真的不應該被業務推坑安排試駕的~

一晃眼,就在粽子連假後沒多久(這段期間一堆患者竟然敢回診來哀號吃了糯米脹氣、變胖、出門玩樂中暑…,不知醫師險惡,簡直找屎!),這位美媽又一副很快樂的樣子出現在診間裡。

她首先很開心的報告:「我最近去了腎臟科做檢查,我的“腎絲球過濾率”已經回升到80幾,腎臟科醫師說我這樣算保養得不錯,叫我繼續加油!只是腎臟、輸尿管都有小結石,所以會再安排電腦斷層進行詳細的檢查。」

「不過我今天會來,主要是因為2個月前,我們全家趁著花博閉幕前趕快衝去參觀,但誰知道園區內竟然有那麼多人,而且那麼悶熱,還都沒什麼地方可以遮陽,結果從那天曬了整天太陽回家後,我就開始脖子也癢、手臂也癢,但…我很確定不是之前的那種蕁麻疹喔,我有拍照起來…」她邊說邊掏出手機,滑開螢幕遞給我。

好吧,既然不是屎照,我就仔細的幫妳看一下唄~

從照片裡可以看出頸部發出一顆顆紅色的小型水泡狀丘疹,延伸到頸後與肩膀,另外也在手臂上疑似曬傷的皮膚部位,有著同樣型態的細疹,這個的確是「光過敏性皮膚炎」的好發部位與症狀。

我先比對了犯罪現場(她的脖子),再把手機還她。
嗯,她的皮膚已經快要被她抓爛了!

備註說明:

光過敏性皮膚炎又稱為「光敏感」,是指皮膚曝曬到陽光後,被誘發或加劇形成各種不同型態的皮膚症狀,例如皮膚腫脹、皮膚燒灼感、水泡樣丘疹、紅疹或脫皮等等。

這是因為皮膚對日光中某些發色基(紫外線、紅外線、可見光等等)產生不正常反應,起因通常與環境、基因、代謝、藥物有關。

最常見的是因個人體質所引起的過敏現象,如「多形性日光炎」、「日光性蕁麻疹」等等。

我僅在心裡為她的美麗皮膚默哀了一秒後,就開始唸她:「不要這麼用力抓,很難嗎?以後遇到這種狀況,拜託先冷敷讓皮膚鎮靜下來。若是真的很癢,也只能輕輕拍打皮膚,因為妳愈抓,整個周邊粘膜受到刺激,組織胺就釋放得愈多,妳當然就會愈癢啊!」

她一看到我變臉時,竟然立刻使出耍賴撒嬌這一招,嗲聲嗲氣說:「人家知道了啦!而且我也不敢一有症狀就回來找妳,我自己已經想盡辦法控制飲食、多睡一點、努力防曬了,可是我發現只要沒塗到防曬乳,一走出門曬到太陽,脖子就會超癢,有時候甚至連塗了防曬乳都沒用!所以我只好又跑回來了嘛~~~~」

我嘆了口氣後,還是得仔細檢查她的舌脈,然後無奈的告訴她:「這一次跟上次不同,得請妳喝苦水喔~」

她很爽快的接下:「喝就喝呀,誰怕誰?」

唉~
挑釁醫師,會很有成就感,是嗎?

在確認現況與需求後,我把這嬉皮笑臉的美女立刻趕出診間,另外也請助理在她的備忘錄上加註「有皮膚過敏現象時應避免的食物及注意事項」的內容。(我們僅提供全自費約診的患者「即時的醫囑備忘錄」服務~)

【全自費就診】服務內容提昇:新增 Gmail 與日曆結合~

兩週後的今天,這女人乖乖回診,而且進門時還很認真的在研究她手裡那一張已經揉得皺巴巴的A4紙,這狀況挺詭異的~

我開口問:「手上那張紙是幹嘛的?有新症狀的紀錄要給我看的嗎?」

她嘆口氣說:「不是啦,這是上次妳們助理傳給我的飲食注意事項。因為我怕會忘記,所以把它列印下來隨身攜帶,每點餐一次就拿出來比對一次。」

「有時候在自助餐夾菜時,真的很想吃一點違禁品,但不知道為什麼,每當我夾起炸雞塊、筍乾這種不該吃的東西時,妳那兇巴巴的胖嘟嘟臉龐就會瞬間浮現在我眼前、腦海裡,所以我只好又默默的把那些東西放回去。」

麻der法克!
妳這跟上回有一個「因背負著重大人生秘密、情緒沒有出口而因此長期偏頭痛」的患者對著我說:「做夢都會夢到心容醫師來問我:『事情到底處理完了沒?』」有什麼兩樣!!!

乾,而且還輕描淡寫、雲淡風輕、企圖船過水無痕的帶入“胖嘟嘟”這該屎的詞彙?
我的名聲啊~(哭倒在地)

這該屎的患者竟然完全沒有注意到我心中的暗黑小劇場正因為她的言語傷害而澎湃的上演著,一副若無其事的樣子繼續說:「而且,吃苦藥這兩週以來,皮膚都很安靜,沒有發癢。」

「而且,因為我想知道吃中藥到底有沒有效?所以我就故意沒塗防曬乳出去給她曬曬太陽、刺激一下。結果還真的都沒發新的疹子耶,真的是太神奇了!太感謝心容醫師您了!啾咪~」

啊….乾!
剛剛我才把一個「該屎的,月經前反覆陰道感染,該屎的在調理兩個月後為了要證實吃藥有用而跑去泡溫泉,結果該屎的…感染真的沒再發作,而回診來說嘴」的該屎新婚少婦給掃地出門…

妳現在又給我玩同樣的花招?
是串通好的嗎?

妳們這些人!!!
反向進化,想順便氣屎美麗的醫生我,是吧?

可不要忘記歷史上那些拿自己身體做實驗的人都沒什麼好下場啊,是沒聽過變身博士海德、蜘蛛人裡的諾曼奧斯朋變成綠惡魔之類的嗎?還有綠巨人玉米叔叔浩呆呀(啊,我說的是漫畫小說的野歷史啦~)

BTW…

我要順便 靠北 抱怨一下,X戰警系列電影…怎麼可以一再的新增自己的時間軸?大肆破壞其他電影的原本設定?

這根本不是用「多重平行宇宙」就可以完全解釋得過去的吧?

該屎的連續看了兩天首輪蠢電影,然後回過頭來又看到坐在診間的蠢患者,真TMD的中醫日常呀! 

然後,或許下一篇文章會寫一點有關於特斯拉的近日駕駛心得呢~

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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