是戰略？還是戰術？

《 當生殖醫師堅持「一定要Day5且通過PGS的囊胚才植入」，這是經營戰略？還是生殖醫療戰術？ 》這篇文章的標題，我想了很久，究竟是要用「生殖醫療戰略、經營戰術」、「經營戰略、生殖醫療戰術」哪一個？

這個思考點就如同…

「胚胎分級」究竟是戰略？還是戰術？
是追求的目標？還是幫助我們達成目標的手段？

每次在我好孕門診的診間裡看到都已經逼近超高齡的求子患者，總是被某些生殖醫師以 D5+PGS 給擋了下來，我不禁懷疑並想起「重案對決」這部電影的 96%高定罪率(conviction rate)。

我相信尼克的那句「有一些司法，比完全沒司法好多了」是發自於內心，我也相信每一個執業的專業醫師都是希望能幫助患者，但是，過程與路徑是否應該在看見犯罪現場與相關事證之後而有所不同？

唯有看見對象，才能成為協助者。

【 戰略、戰術、策略 】

戰略：
關於「未來時間區段」的大方向、遠大目標。

戰術：
執行戰略時的各種具體的手段、步驟、技術、方法，是關於「現在時間點」的執行路徑。

策略：
戰略與戰術中，所使用到的方法，就是策略。

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重案對決

在文章開始前，我想要引用過去曾經在「 《科學實證養卵聖經》評論與延伸 」文章裡，已經引用過的電影「重案對決」之劇情與台詞。

「重案對決」是一部被歹徒奪走妻女的丈夫，在面對司法制度與檢察官為了自身的更高定罪率而選擇了偏頗策略，因此進行一連串反擊的電影，其中有幾段台詞非常值得我們在這篇文章拿出來深思討論，若你真有興趣，也能直接把電影找出來、完整觀看個幾次，耐人尋味。

【 重案對決・劇情解說 】

歹徒A 與 歹徒B 合夥闖入 克萊德 (Gerard James Butler飾演)的房子，歹徒B 闖入目標在於奪取財物，而歹徒A 在闖入後第一時間先用刀子殺害克萊德，接著先殺後姦 克萊德 的妻子，並且殺害了 克萊德 的小女兒，克萊德 因為失血昏迷最後獲救。

承接此案的檢察官 尼克 (Jamie Foxx飾演)，因為考量到承審法官的判決喜好傾向、並顧及到自身的 96% 高定罪率，因此接受了歹徒A 指認歹徒B 犯下殺人搶劫的認罪協商，搶劫犯案的歹徒B 因此被判處死刑，而實際連續殺人犯案的歹徒A 在幾年後卻因為認罪協商而順利出獄。

(姑且不論電影本身是否合理，建議仔細參酌以上劇情。)

【 有一些司法，比完全沒司法好多了 】

尼克(檢察官)：「知道我在福特翰姆夜校學到了什麼嗎？就是法學院與法院毫無關係。」
康崔爾(地區首席檢察官)：「我猜辦公室政治的課，你翹掉了。」
尼克：「我只需要陪審團喜歡我就行了，你不是那麼告訴我的嗎？」

康崔爾：「雪頓案進行到哪了？」
尼克：「昨晚橫生枝節了，柏奇法官。」
康崔爾：「哦，壞消息，現在怎麼辦？」
尼克：「來做個交易吧。」
康崔爾：「他們殺了一個小女孩呀，尼克。」
尼克：「司法體系並不完美。」
康崔爾：「而我們是不完美的公僕，無論如何，這案子你可以贏的。」
尼克：「冒險不得~」

尼克：「有一些司法，比完全沒司法好多了。」
康崔爾：「你需要去告訴那個丈夫。」
尼克：「好的，這是我工作內容的一部份。」
康崔爾：「很好，因為他現在就在等你。」
尼克：「什麼？」

電影《 重案對決 》(Law Abiding Citizen)
(00:04:56)

【 都不是決定性的有力證據 】

尼克：「你信任我嗎？」
尼克：「你信任我嗎，克萊德？」
克萊德：「是的，當然！」

尼克：「達比已經同意作證指控艾姆斯，有了達比的證詞，艾姆斯將判處死刑。」
克萊德：「那麼達比會怎麼樣呢？」

尼克：「達比，將被判以謀殺罪名。」
克萊德：「幾級？」
尼克：「三級。」
克萊德：「他會服刑多久？五年嗎？頂多吧？

克萊德：「抱歉，我不大懂。」
尼克：「情況不利於我們，克萊德。法官裁定DNA不採用。」
克萊德：「什麼？」
尼克：「排除法則，辯方律師的詭計。」
克萊德：「你之前說這點對我們很有利，他的襯衫上有血。」
尼克：「涵蓋在同樣的規則下。」

克萊德：「其它的鑑識證據呢？」
尼克：「都不是決定性的有力證據，克萊德。」

克萊德：「好，沒關係，我有看到他們的臉，我看到他們行兇，他們殺了我的小女兒，尼克。」

尼克：「你昏過去了，克萊德，你的證詞不具可信度，你坐上證人席，辯方律師會將你五馬分屍的。」

克萊德：「不，陪審團會相信我的，因為這就是真相，我們會贏的。」

尼克：「會輸的，然後我們會一無所有，你會浪費一整年，花好幾百萬元，然後他們兩人最後會逍遙法外。」

克萊德：「尼克，他們兩個都有罪，尤其是達比，你知道的。」
尼克：「f重點不是你知道什麼，克萊德，是你能在法庭上證明什麼。」

克萊德：「請別與他們做交易，請別和禽獸做交易。」
尼克：「抱歉，已經談好了，對不起，我和對方達成交易了。」
克萊德：「什麼？你怎能那麼做？」
尼克：「這只是司法體系的運作方式，聽著，我知道你現在不相信，但這會是我們勝利的做法。」

電影《 重案對決 》(Law Abiding Citizen)
(00:05:39)

【 已動用所有資源確保正義得以伸張 】

記者1：「所以你們將求處死刑嗎？」
尼克：「對於魯柏特艾姆斯，我們會。」
記者2：「對於達比呢？」

尼克：「他已承認謀殺，但他配合作證，地方檢察官辦公室已動用其所有資源，確保正義得以伸張。」

記者3：「艾姆斯會得到減刑嗎？」
記者4：「判決結果對達比是合理的嗎？」

電影《 重案對決 》(Law Abiding Citizen)
(00:09:45)

【 用取巧的方式盡責 】

尼克：「我是盡我的職責，那是我最在行的。」
克萊德：「你的確很行，用取巧的方式盡你的職責。」

電影《 重案對決 》(Law Abiding Citizen)
(01:03:37)

【 只是為了更高的定罪率 】

莎拉(檢察官，尼克助理)：「嘿，尼克，能問你一件事情嗎？」
尼克(檢察官)：「嗯？」

莎拉：「你現在還會用同樣的作法嗎？你現在還會和達比交易嗎？」
尼克：「這是工作呀，莎拉，我們必須做出選擇，」
莎拉：「但，你有做出正確的選擇嗎？」
尼克：「我們做了正確的選擇，不是嗎？」

莎拉：「我不知道，我已經35歲了，尼克，許多東西，人生許多的可能性，我現在已經無法擁有了，我知道那也是交易的一部分，別誤會我，我愛我的工作，我只想知道我放棄了那些，不光只是為了更高的定罪率(conviction rate)。」

電影《 重案對決 》(Law Abiding Citizen)
(01:06:39)

【 是我們搞砸的嗎？ 】

康崔爾(地區首席檢察官)：「老天，尼克，她(莎拉)是個好孩子，是我們搞砸的嗎？」
尼克：「肯定不是。」
康崔爾：「其實你不相信自己所說的，對吧？」

電影《 重案對決 》(Law Abiding Citizen)
(01:16:39)

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對自己的卵子完全沒信心

看到這篇文章標題的你，可能會想質疑我：「啊，不是很常說你絕對尊重各領域的專業？如果真是這樣，怎麼會有這麼嗆辣的一篇文章產出？」

是啊，我絕對尊重專業。
但有時候，專業卻常常是一種傲慢、甚至是一種威權，而且可怕的是…很多自詡是該領域的超級能力者，自己本身都沒有意識到自己的認知。

請咪娜桑們無須急著開啟地圖砲般的質疑模式，而我也答應讀者不急著老調重彈再次跳針提出「知道、不知道的四個象限」，而你可以先把整篇文章閱讀完畢、取得你個人所需要的資訊之後，再來審慎思考：「如果你的情況與我這些好孕患者們極度相似，那麼你會有什麼樣的感受？而且，你會希望你的生殖醫師怎麼做？」。

「不好意思，我想跟心容醫師說，我上次的 PGS檢查結果通通異常。」

「所以，我不知道該不該走完明天最後一次療程，因為我對自己的卵子完全沒信心了，能不能幫我請示一下心容醫師的看法？」

一籌莫展好孕媽咪“們”，常常傳來這樣的訊息給我們助理。

目前我好孕門診裡，有好幾位年齡落在 37 ~ 46歲之間的患者，AMH 平均 <0.1，在經歷了超過半年的取卵週期之後，都無法順利產出第 5天的囊胚，但是她們所遇到的生殖醫師，卻仍然堅持要繼續他原本個人的絕對領域、唯一路徑：「非得 Day5＋PGS過關的囊胚不植」，而使得她們目前的試管療程毫無進度。

(47歲以上，受限於染色體的高異常率，已屆自卵受精的極限年齡，不在此篇文章的討論範疇。)

【 IVF 冷知識 】

從 1978年全球第一位試管嬰兒在英國誕生至今，俗稱試管嬰兒的「體外受精(In vitro fertilization，IVF)技術」持續快速的、日新月異的發展。

首先，原本在實驗室中只能培養到第 3天的胚胎，已經可以培養到第 5天、甚至是第 7天。

這個突破性進展是由澳大利亞科學院院士David K. Gardner 教授引領的結果，他因為於 90年代後期率先開發可支援高比例囊胚發育的培養基系統而聞名，也開發了以他為名的「加德納人類胚胎分級系統(The Gardner grading system)」，因此對於人類 IVF的執行方式與結果產生重大影響，他所發表過的論文與集體著作，至今已經被引用超過 30000次，是當今全世界的生殖生物學與醫學領域中，被引用次數最多的科學家之一。

此外，胚胎快速玻璃化冷凍技術(Vitrification)的發明，降低了傳統慢速冷凍所造成的冰晶現象對胚胎的傷害，使得解凍胚胎的存活率大增，已於 2012年由美國生殖醫學會認可、並使用於臨床。

而台灣大約於 2010年引進「胚胎著床前染色體篩檢，PGS(現稱 PGT-A)」技術，在受精卵發育到第五天囊胚期時，從中採取約 5 ~ 10個細胞，進行染色體數量篩檢，也確實大幅提高試管嬰兒的植入成功率。

【 PGT-A、PGT-M、PGT-SR 】

胚胎著床前染色體篩檢，舊稱 PGS，現稱為「PGT-A」。

胚胎著床前基因診斷，舊稱 PGD，現稱為「PGT-M」。

胚胎植入前染色體結構重排檢測，則稱為「PGT-SR」。

此篇文章為方便閱讀，我會繼續沿用原本的 PGS、PGD 的舊稱。

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胚胎背景知識

如果你正準備進入試管療程，可以先綜覽下列在生殖醫學門診裡，你極度忙碌的專科醫師可能不會有太多時間為你仔細解說「胚胎背景知識(資訊)」。

【 胚胎背景知識 】

精卵結合、開始分裂發育後的第 3天(簡稱 Day3)，會長成 6 ~ 8個細胞的「卵裂期胚胎」。 [1]( The human blastocyst: cell number, death and allocation during late preimplantation development in vitro ) (可點選超連結)。

理想狀態下，胚胎會繼續生長，在第 5 ~ 7天達到「囊胚」階段，此時的細胞數量應該已經破百。

而胚胎在發展的每個階段，都會有顯著的損耗。

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以下的舉例說明，我們將卵裂期胚胎簡稱為 Day3胚胎，將囊胚期胚胎簡稱為 Day5囊胚。

例如：
Day0 (取卵當天)，取了 12顆卵子。
Day1 可能只有 10顆受精。
Day3 發育到只剩 5顆胚胎。
Day5 只剩 2顆胚胎，而這樣的數字還不算是空手而歸，因為這位患者至少已經得到了 2顆 Day5囊胚可供植入之用，但如果再繼續進行 PGS ，那可就不一定了。

但，事實上是無論經歷了多少次的取卵週期，有些患者的受精卵就是無法發育到第5天形成囊胚。

事實上是無論經歷了多少次的取卵週期，有些患者的受精卵就是無法發育到第5天形成囊胚。。

【 囊胚產出率 】

在非常早期的研究中就已經知道，女性的囊胚產出率可以達到 0 ~ 100％的差距 [2] ( A prospective randomized trial of blastocyst culture and transfer in in-vitro fertilization ) (可點選超連結)，這個情況通常與年齡較長、卵巢對排卵刺激的反應差異、取卵數量偏少、早期胚胎品質不良、以及許多現況醫學領域未知的原因有關，因此這樣的患者通常在第 3天時，會比第 5天有著更多胚胎可以植入。

當然，Day5囊胚期的胚胎著床率更高，由於胚胎更成熟且染色體正常的機率更高，因此需要植入的胚胎數量較少， 也能減少雙胞胎、多胞胎懷孕的機會。 

另外就是 Day5囊胚植入的時間，胚胎與子宮內膜之間的時間同步性更好，這是由於「自然性交之後，胚胎的著床期約落在排卵後的第 5 ~ 7日」，對於生殖中心來說，患者若能清一色植入 Day5 囊胚，當然是保持高成功率的最佳策略。

【 單次植入療程的妊娠率、活產率 】

但是，如果以單次植入療程進行比較，卵裂期胚胎與囊胚期胚胎似乎具有相似的妊娠率與活產率 [3]( Day 5 versus day 3 embryo transfer: a controlled randomized trial ) (可點選超連結)、[4]( Day 3 versus day 5 embryo transfer: a prospective randomized study ) (可點選超連結)、[5]( Day 3 embryo transfer versus day 5 blastocyst transfers: A prospective randomized controlled trial ) (可點選超連結)。

主要原因是因為「在第 3天時有更多的胚胎可用，因此每一次可以植入更多的胚胎，甚至若第一次入植失敗，仍有剩餘的 Day3 胚胎可用於後續的植入」。

無論是在第 3天、或是第 5天的胚胎植入，我們確實都可以找到看似可靠的理論與科學證據來站台支持。

因此，我們應該如何調整生殖策略，應該要由患者本身現況因素而決定，實在是不應該在各種體況與條件不同的患者身上套入框架性的絕對公式。

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是否將D3胚胎培養至D5
的簡易判斷原則

【 是否將D3胚胎培養至D5 的簡易判斷原則 】

目前已有部分期刊研究為《胚胎植入究竟是該選擇 Day3？或是 Day5？」提出了一個簡易的判定方式，而國外部分生殖中心也參考了這樣的作法：

1️⃣ 如果患者在 Day3 有 4個以上的胚胎，則可嘗試囊胚培養。

2️⃣ 如果患者在 Day3 僅有 3個以下的胚胎，通常會在第 3天植入或將胚胎冷凍。(有進行PGS、PGD明顯需求的情況除外)。 [6]( Live birth rate is significantly higher after blastocyst transfer than after cleavage-stage embryo transfer when at least four embryos are available on day 3 of embryo culture. A randomized prospective study ) (可點選超連結)、 [7]( The number of eight-cell embryos is a key determinant for selecting day 3 or day 5 transfer ) (可點選超連結)。

如果你在 Day3 僅有 3個以下的胚胎，通常會在第 3天植入或將胚胎冷凍。

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Day3 植入的優缺點

【 Day3胚胎植入・優點 】

1️⃣ 儘管胚胎可能有更高的機率會是染色體異常，但是會有更多的胚胎可用於植入。

2️⃣ 胚胎可較早回到子宮環境中，減少胚胎暴露於體外有害環境的時間，畢竟「子宮，才是胚胎最好的培養基」。

3️⃣ 因爲可用於植入的胚胎較多，「取消該次植入療程」的可能性較低。

4️⃣ 植入 Day3胚胎、與植入 Day5囊胚，有相似的總體著床率 [8]( Day 5 versus day 3 embryo transfer: a controlled randomized trial ) (可點選超連結)、 [9]( Day 3 versus day 5 embryo transfer: a prospective randomized study ) (可點選超連結)、持續妊娠率及活產率 [10]( Day 3 embryo transfer versus day 5 blastocyst transfers: A prospective randomized controlled trial ) (可點選超連結)。

【 Day3胚胎植入・缺點 】

1️⃣ 單顆 Day3胚胎的植入成功率較低。

2️⃣ 由於單次需植入較多顆 Day3胚胎(隨機可能都是非常健康的胚胎)以獲得與Day5胚胎相同的成功率，所以出現雙胞胎或、多胎妊娠的機率更高。

3️⃣ 胚胎分級與胚胎質量的可參考訊息、資料較少。

4️⃣ 不適合進行 PGS檢查。

總結來說，無論胚胎學實驗室在模擬子宮環境方面的技術會是多麽先進出色，它仍然是一個並非100%適合胚胎生長的人工環境。 

這是非常簡單的道理，即使不查論文，我們每個人應該也點可以模擬、推敲的出來。(講是這樣講，但不喜歡 口無遮攔、 口說無憑的不大不小中醫師小妹，我還是找來了蝌蚪論文秀給你看。)

【 Embryo Culture Conditions: What Embryos Like Best 】

《 Embryo Culture Conditions: What Embryos Like Best 》(可點選超連結)裡頭提到：

人工生殖技術如今在我們的社會中佔有一席之地。

它帶來了巨大的好處，不會被立法取消。

也許最好的辦法是繼續對胚胎的創建、操作與培養保持警惕，並接受這樣一個現實，即培養基永遠無法準確反映生殖道的複雜且不一定是合適的環境。

ART now has a permanent place in our society.

It brings great good and will not be legislated away.

Perhaps the best that can be done is to continue to be vigilant about how embryos are created, manipulated, and cultured, and accept the reality that culture media will never mirror exactly the complex and not necessarily felicitous conditions of the reproductive tract.

【 The effect of light on embryos and embryo culture 】

《 The effect of light on embryos and embryo culture 》(可點選超連結)裡頭提到：

在哺乳動物中，體內胚胎的受精與生長發生在黑暗中，但在人類體外受精中，這些胚胎暴露在可變的光源與強度下。

光可以通過對胚胎的直接毒性作用，或通過培養基或油中成分的光氧化間接影響某些物種的胚胎發育。

雖然缺乏關於光對人類胚胎影響的數據，但謹慎的做法是採取適當的措施，盡量減少環境光與顯微鏡下光對胚胎的潛在有害影響。

In mammals, fertilization and the growth of embryos in vivo occurs in the dark but in human IVF, these embryos are exposed to variable light sources and intensities.

Light can affect embryonic development in some species via either a direct toxic effect on the embryo, or indirectly via photo-oxidation of components in the media or oil.

Although data regarding the effect of light on human embryos is lacking, it is prudent to take appropriate steps to minimize the potential harmful effects of both ambient and microscopic light on embryos

因此，在生殖醫學界目前 Day5囊胚至上主義的共識氛圍中，有許多可能是染色體正常的 Day3胚胎，因為無法適應實驗室的環境，而停止發展、直接被捨棄。但，如果這樣的胚胎可以盡快回到母體子宮裡，是不是就有機會可以得到順利成長、發育成健康胎兒的機會？

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Day5 植入的優缺點

【 Day5囊胚植入・優點 】

1️⃣ 可排除未進入囊胚階段、發育動能較弱的胚胎。

2️⃣ 可取得更佳品質的胚胎進行植入。

3️⃣ 36歲以下的患者，單一胚胎有更高的植入成功率 [11]( In vitro fertilization with single blastocyst-stage versus single cleavage-stage embryos ) (可點選超連結)，美國生殖醫學學會的整體立場是建議是在成功預後良好的患者身上優先植入單一 Day5囊胚。 [12]( Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion ) (可點選超連結)

4️⃣ 只需植入較少的胚胎，即可達到活產目標。

5️⃣ 可進行 PGS (或稱 PGT-A)檢查，篩選出染色體數目正常的胚胎。

【 Day5囊胚植入・缺點 】

1️⃣ 胚胎無法存活到植入日的可能性更高，導致可用於植入的胚胎總數減少，或者可能根本沒有。

2️⃣ 無法進到植入療程的風險更高。 [13]( Cleavage-stage versus blastocyst-stage embryo transfer in assisted reproductive technology ) (可點選超連結)


3️⃣ 胚胎較晚被置放回到比較適合胚胎的子宮環境，暴露於人為環境的時間更長。

4️⃣ 對於無法取得很多受精卵的患者來說，這不是一個可行的解決方案，有些人根本無法在實驗室環境裡，產出第 5天的胚胎。

5️⃣ 部分研究顯示植入 Day5囊胚 可能會增加同卵雙胞胎、胎兒畸形以及早產的風險。 [14]( Increased risk of preterm birth in singleton pregnancies after blastocyst versus Day 3 embryo transfer: Canadian ART Register (CARTR) analysis ) (可點選超連結)、 [15]( Association between blastocyst morphology and pregnancy and perinatal outcomes following fresh and cryopreserved embryo transfer ) (可點選超連結)。

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究竟該選擇第幾天的胚胎植入？

無論是在第 3天、或是第 5天的胚胎植入，我們確實都可以找到看似可靠的理論與科學證據來站台支持的情況下，我們究竟應該要選擇第幾天的胚胎植入呢？

在進行這個決策思維時，我認為不僅需要參酌眼前好孕患者的現況生理層面，更需要特別評估每一個背負著龐大求子壓力的準媽咪心理層面，意即：「我們必須重視整個生殖療程的每一個步驟對於患者所造成的潛在壓力與精神影響」，尤其是「特定情況的、或是取卵狀況非常不好的患者」。

換位思考、將心比心，對於這些高齡、AMH 極低(<0.1)、取卵非常困難(不是每個月經週期都有卵、卵泡長不大、或是卵子取出後容易破裂)的好孕患者，他們過去取卵經驗裡的受精卵，發育從未順利超過第 3天，而且對於這些要一顆一顆慢慢集胚的女性來說，總算好不容易取到 1 ~ 2顆受精卵，卻是在 5天後才被告知這一次沒有任何一顆長到 Day5，又或是 Day5 囊胚送檢的 PGS 全軍覆沒，如果療程裡總是如此，那麼這對患者們又會是怎麼樣的身心俱疲、精神重傷害呢？

是不是就像文章開頭的訊息一樣，患者對於自己的卵子完全失去信心、對於求子求孕完全失去希望，甚至會產生各種自我懷疑、進而連帶影響生活品質、工作狀況？我認為這絕對是不可忽視的嚴重問題。

「受精卵若能在實驗室中培養到第 5天，就代表比較強壯，品質相對應該也比較好。」

「而且，若是能夠把第 5天的囊胚送去切 PGS，確定染色體沒有異常的話，植入成功率也會比較高。」

敝院許多患者都曾面色凝重的這樣轉述自己生殖醫師所說的雲淡風輕。

姑且不談國際研究，我們從國健署所公布人工生殖結果歷年報告中 [16](衛生福利部國民健康署人工生殖施行結果報告) (可點選超連結)，確實可以得到與生殖醫師的說法相應的結論，因此，在年齡相對較輕、取卵數量明顯足夠的女性身上，堅持「Day5 + PGS過關的囊胚植入」這樣的生殖療程策略，的確沒有太大問題。

但是，我們都知道真正的人生總是充滿著變數、風波及磨難，並不會永遠如同教科書上的指導原則與模範數字般的這樣美好。

因此，我知道大多數的生殖專科醫師也會在觀察數次患者的取卵結果後，積極調整療程策略、主動向患者提出：「可以考慮多集幾顆 Day3的胚胎，再一次植入」的建議。

更甚至，我也知道有些生殖專科醫師「願意冷凍 Day2、甚至 Day1的胚胎，等集胚到一定的數量時，再來進行解凍植入」。

「想盡辦法為好孕患者達成心願」我認為這才是真正站在患者立場與需求去審慎考量的專業醫療。

而且如果患者都已經表明「經濟與時間成本，都在所不惜」的情況下，那麼我們為何不在還有機率的情況下，盡力嘗試幫她們達成自卵受精、順利生產的療程目標？

許多時候，在專業人士眼裡的那 1％的微小機率，很有可能就是患者心目中的唯一、就是百分百，而許多時候這不僅僅代表希望、更是生命中不可多得的救贖。

你眼裡不屑一顧的機率，很有可能就是患者現況的一切。

而我們生殖醫學的醫療戰略是什麼？
不就是為了讓求子夫妻可以順利受孕並且生出健康的孩子！？

難道就因為 1%的機率太過渺小，又或者是 96%的定罪率太過偉大，所以就可以允許與戰略大相徑庭的戰術策略，在各種無差別的情境下放肆存在？

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你必須進場才能贏

【 超低AMH、三年取卵 20次的38歲Day3胚胎 】

我門診中，目前就有一位 38歲、AMH < 0.01的女性，近三年來取卵 20次，但卻是久久才能取到一顆受精卵，其餘的不是卵泡長不大，就是取出來之後卵子立即破裂，目前僅有 2顆冷凍的 Day3胚胎。

在一個多月前的初診時，她眼神與語氣都非常堅定的告訴我：「心容醫師請您幫我的忙，我無論如何都要生出自己的小孩，就算是要取卵再多次，我都沒關係。」

就在吃苦兩週後，這一個月經週期她照到 2顆濾泡，因此直接進入取卵療程。

而這回她取得了 1顆 8AA的優質 Day3胚胎，生殖專科醫師因此決定趁她賀爾蒙數字OK、子宮內膜狀況也達標的情況下，將之前已經冷凍的 2顆 Day3胚胎解凍，連同本次取得的這 1顆 8AA的優質 Day3胚胎一起植入，因此，總共植入 3顆。

非常幸運的是，她目前已經確定植入成功，而且照到胚胎，β-HCG的指數也漂亮的翻倍中。

然而這樣皆大歡喜的結果，不就是「You have to be in it to win it.」這句英文俗諺所說的！？

你必須進場才能贏。

我們都很清楚知道：「你必須進場才能贏」。

如果你本身就是取卵狀況非常不好的求孕患者，但是你自己的生殖醫師卻永遠堅持絕對領域、唯一路徑：「等我們拿到一顆通過 PGS 的 Day5囊胚再來植入，那成功率就會很高，而且好的胚胎只要一顆就夠了。」

那麼，始終養不出 Day5囊胚、而且已經高齡的你，會有什麼想法？

這就好像你的總教練不斷告訴你：「不要急，慢慢來，等輪到你上場打擊的時候，你一定會擊出一支很棒很漂亮的全壘打！你一定可以用走的回到本壘板迎接全場歡呼。」

但是，整個賽季都結束了，你卻因為總教練的堅持，從沒離開冷板凳，別說全壘打了，就連沾上打擊區半點黃土都沒有。

更甚至，連第二棒犧牲短打的機會都不給你，就這樣暖了一輩子的身，而衣服卻是異常的乾淨，只剩下戶頭與戶口仍舊是一貧如洗。

而這時候的你，是要每次聽到胚胎都陣亡的結論後，就只是回家大哭一場、接著抹抹眼淚繼續乖乖聽話取卵，就為了等待那一顆遙遙無期、不知道在哪裡浪跡天涯、或是在多重宇宙化成你親愛小寶貝的 Day5囊胚？

還是你會選擇盡可能找尋各種相關資訊、替代與可能療法，努力向自己的生殖醫師爭取生殖療程取卵策略的明確修正，就爲自己與未出世的孩子殺出一條生路？

我充分理解大部分的患者都是非常信賴醫師與院所，通常不會特別質疑專業醫師的建議、決策，但也因為如此，在許多資訊不對稱的情況下，醫師本人的心態、醫院本身的戰術，就會變成除了醫術之外而主宰患者求子與療程成敗的唯一關鍵。

「很多時候，就因為我們的一句話，的確很有可能會深深影響患者與其家庭的整個人生！」這正是我身為不大不小專業中醫師一直以來謹記在心的。

根據我個人臨床接觸過的好孕患者群(不是我自賣自誇，我們院所都擁有自己建構完成的生殖醫學背景資料庫了)，有些已經花了幾百萬在生殖療程的待孕患者，甚至完全不知道「還有可以選擇植入 Day3胚胎的這個選項」(因為她的專業醫師從來不提)；而且還有些患者則是被莫名誤導「認為通過 PGS的 Day5囊胚，就一定會 100%植入成功」(因為這個說法已經被許多院所無限強烈放大)；甚至還有患者誤以為「只要通過 PGS 的 Day5囊胚，就可以 100%保證一定會生下健康的寶寶」(因為她的醫師不斷強調可以選出「染色體正常」的胚胎)，而因此全盤遵照醫師與院所的建議作法，卻收到不斷失敗收場的療程結果、還有持續暴增的療程帳單。

通過 PGS的 Day5囊胚，無法保證100%植入成功，也無法保證100%可以生下健康的寶寶。

你可知道我手邊的這些可憐患者，現在都幾歲了嗎？

最年輕的從 37歲，一直到最年長的 46歲，而這些辛苦且努力的好孕媽咪，她們在某些生殖中心的療程進度都是卡在這個 Day5 + PGS的冠冕之上。(47歲以上，受限於染色體的高異常率，已屆自卵受精的極限年齡，不在此篇文章的討論範疇。)

當辛苦多年的求子夫妻知道自己還可以有 Day3 的選項時，你想想看他們會如何評價這個從來都只會告訴自己 only Day5 可以選擇的生殖醫師？(在我門診裡，就真的有好幾組在知道後因此咒罵他生殖醫生長輩好幾代的好孕患者。)

令人不勝唏噓的是，在我同期門診裡有著相似體況(控制變因)、但卻是在其他從不堅持 Day5的生殖中心(操縱變因)進行療程的高齡備孕女性們，早就已經有好幾位是在植入 Day3、甚至是 Day2的胚胎之後順利懷孕，也都陸續通過後續全部的產檢，而進到第二孕期、第三孕期的。

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PGS 沒說的事

很多時候，這些檯面上自以為是、充滿絕對威權的主流說法，看似灌飽了滿滿的科學根據、實驗步驟、與運動家精神，但是，魔鬼總是藏在細節裡。(康斯坦丁驅魔神探的電影裡，那個讓“雞弱力微”上天堂的可是撒旦本人。)

科學實驗從來都不是問題，有問題的永遠都是怎麼解析數據。(還記得我們曾經提過「降落傘實驗」嗎？) (可點選超連結)

首先，沒有任何一個宇宙超級生殖醫學專家可以拍胸脯告訴你：「通過 PGS的 Day5胚胎就一定會 100%的植入成功。」

而且這個說納美克星五分鐘後就會爆炸，卻花了超過兩個月的時間、演了十集動畫的超級宇宙帝王 弗利札 也不敢拍胸脯掛保證說：「植入 Day3胚胎，就一定會 100%失敗」。

【 PGS 胚胎著床前基因篩檢 】

PGS(Preimplantation Genetic Screening)是指「胚胎著床前基因篩檢」，透過取得受精後的囊胚細胞進行「全基因體放大」來檢測染色體是否有異常。

建議施作的對象為：「年齡超過35歲的孕婦、有習慣性流產病史、曾多次胚胎著床失敗、家族史裡有染色體異常或為避免胎兒染色體異常者、家族有遺傳性疾病者…」。

PGS 是對早期胚胎進行染色體數目的檢測，目前更名爲 PGT-A。

【 PGD 胚胎著床前基因診斷 】

另一個常聽到的類似檢驗稱為 PGD(Preimplantation Genetic Diagnosis)，現已改稱為「PGT-M」。
中文為「胚胎著床前基因診斷」，雖然與PGS只差一個字，但在臨床使用上仍有差異。

PGD 則是用於確定胚胎是否攜帶特定疾病的基因突變，例如海洋性貧血、血友病、脊髓性肌肉萎縮症、馬凡氏症、結節性硬化症、僵直性脊椎炎…等等。

適用對象為「有單一基因遺傳疾病“家族史”或是“疑慮”的夫妻」。

【 PGS 沒說的事情 】

通過 PGS，只能確保這顆胚胎的染色體數量正常、不是非整倍體，僅能初步先篩掉類似「第21對染色體為三條的唐氏症寶寶」、或是像「透納氏症、克林費氏症、愛德華氏症、巴陶氏症…等」這樣的先天染色體套數異常疾病。

但是，受限於細胞取樣數量的緣故，PGS 無法篩檢出人類龐大基因組裡的微小片段缺失、胎兒發育過程中自體變異、基因銘記疾病等問題。

在懷孕後續的所有產檢過程，包括初期的五合一、NIPT，第二孕期的羊膜穿刺或是羊水晶片、以及寶寶出生後的新生兒罕見疾病篩檢，樣樣都得照步驟來，就跟自然懷孕、或是植入Day3胚胎成功的女性一樣，每一種都跑不掉、也都不能省。

再來，當有免疫體質的女性，在植入「通過 PGS 的 Day5囊胚」而沒有成功時，就真的可以完全排除胚胎的問題，而把植入失敗的責任都一口氣推到免疫的這個問題嗎？

憑良心說，我個人認為這樣非黑即白的二元說法，未免太過於偏執於無知。

如果真的是這樣，那麼我們至今為何還無法找到「子宮結構及功能正常(內膜厚度正常，沒有瘜肉、肌瘤或腺肌症，也檢測過ERA及內膜菌叢…)、免疫與血栓相關指數檢查都無異常，但是植入已經通過 PGS 的 Day5囊胚，卻仍然反覆失敗、流產的真正原因」？

我們都要知道，人體內的各項生理機制，神經、內分泌、血液循環、消化、免疫系統、生殖系統與器官組織間的相互影響，是多麽複雜細緻、盤根錯節，牽一髮而動全身，而我們人類的現有知識，並非是真正完全了解人體運作的各種細節與真相，現況醫學與科學充其量只不過是用已知的、看似被證實的理論，去試圖詮釋所觀察到的現象罷了。

撇除某些的確是「非做 PGS、 PGD不可的族群」不談，我們這些提供生殖相關療程的專業醫師，究竟是為什麼不提供這些「生育功能可能即將走到盡頭的高齡女性們，一條在國際研究上已經被證實的確是可行的合理出路」？

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真正的看見患者

我個人可以理解在健保制度下，醫師們有著很多無奈、甚至是無法作為，但是，生殖療程已經是所費不貲的高昂自費療程，難道我們不應該更加落實專業醫療的高度精準客製化？

你可以堅持你的 96%定罪率，但是否應該要更審慎評估、親自看過犯罪現場的證據與相關照片？

究竟你的 96%定罪率，是建構在堅持正義的理念上？還是扎根於只要定罪成功的目標上？

我們不應該在非緊急的情況下為患者做出任何不可逆轉的重大決定，身為專業醫師的我們應該要做的是：「不斷精進自我的專業能力，為患者提供各種視野、已知選項與各種可能性，並清楚確實分析選項優劣，交由患者個人自己抉擇」。

一直以來的從業理念、我認為醫療的核心重點都是患者，而不是院所本身的招牌有多麽耀眼、成功率會是多麼的比山高、比海深。

當然啦，就算取不到第 5天的囊胚也沒關係，因為沒有植入就沒有失敗嘛~~~~
就像是俗話說的好「沒有期待，沒有傷害」一樣，但，沒有努力就不算失敗嘛？！

看完本文，或者咪那桑們可以嘗試著理解，為什麼我會懷疑，當生殖醫師堅持己見的治療策略，究竟是醫病共好，還是醫師院所的個人算計？

在堅持自己的絕對領域、唯一路徑之前，我們應該要優先看見眼前的患者。

如果已經是高齡，都快要沒有時間可以達成你超高成功率的絕對路徑完美要素了，那為何還要堅持己見？

真正看見患者，才能成為有效醫療的醫療從業人員。

【 Blastocyst culture in the Era of PGS and FreezeAlls: Is a ‘C’ a failing grade? 】

這篇 2017年發表於 Human reproduction open 的期刊文章《 Blastocyst culture in the Era of PGS and FreezeAlls: Is a ‘C’ a failing grade? 》(可點選超連結)中，有一段論述直接與這篇文章主題相互呼應：

全冷凍、PGS等臨床策略，將生物學及胚胎學實驗室推向了極限。

儘管全冷凍的優點，已得到充分證實(Blockeel 等人，2016 年)，但是對於胚胎的風險、以及對患者的護理大多沒有記錄。

這些風險包括「培養條件無法支持胚胎發育至囊胚階段的可能性、有活力的胚胎被分級為不良且未被使用的可能性，以及低質量囊胚無法在冷凍/解凍過程中存活下來的可能性」。

由於 PGS通常包含了全冷凍的過程，因此存在著與上述相同的風險，以及由於鑲嵌型囊胚導致的誤診風險，還有活檢、冷凍質量較差囊胚的未知風險。

對於低質量、生長緩慢的囊胚來說，這個水域確實是危險的。

Clinical strategies such as freeze-all and PGS push biology and the embryology laboratory to their limits.

Though the merits of freeze-all are well established (Blockeel et al., 2016), the risks to the embryo, and thus the care of the patient, are mostly undocumented.

These risks include the possibility that culture conditions cannot support an embryo’s development to the blastocyst stage, the chance that a viable embryo is graded as poor and not used, and that a low quality blastocyst won’t survive the freezing/thawing process.

Since PGS typically includes freeze-all, the same risks apply plus the risk of misdiagnosis owing to mosaicism and the unknown risk of biopsy and freezing on poor quality blastocysts.

The waters are truly treacherous for low quality, slow growing blastocysts.


並非所有患者的表現都相同 — 事實上，他們在卵子、胚胎與財務方面的資源存在著從稀缺到豐富這樣的落差。

大多數診所採用“一刀切”的方法來確保流程簡化，但這種囊胚分級且限制選擇數量的方法，雖然適用於擁有大量優質囊胚的患者、也適用於希望優化植入成功率、或希望將流產風險降至最低的患者。

然而，對於許多患者來說，單次嬰兒試管週期是他們成為親生父母的唯一機會，如果根據囊胚分級制的判定結果，這些患者的囊胚被分類為低質量囊胚，他們應該知道我們在確定其處置時缺乏確定性。

Not all patients present the same — in fact they present on a continuum with scarce to abundant resources in terms of eggs, embryos and finances.

Most clinics practice a ‘one-size fits all’ approach to keep the process simple. This approach works well for patients with an abundance of good quality blastocysts by limiting the number of choices.

The approach also works well for patients wanting to optimize success rate per transfer or those who wish to minimize the risk of miscarriage.

However, for many patients a single ART cycle is their one chance at biological parenthood and if the result is a low quality blastocyst, they should know that we lack certainty when determining its disposition.

【 全冷凍 】

全冷凍(freeze-all)，是指在卵巢刺激後，針對所有取得的成熟卵子、存活胚胎，進行冷凍保存。

我知道這篇文章看起來砲火猛烈，但就如同一開始所提到的「戰略與戰術，我很猶豫到底要怎麼下這篇文章的標題」。但是，當我們人類企圖開始扮演上帝的角色時，是不是應該要、必須要更加謹慎與謙卑，畢竟在上帝全知全能的視角前，我們的覺知與能力是趨近於零。

縱使大傢伙橫行的侏羅紀電影，教會了我們：「生命自有出路」，但是，這超大前提是「你真的要給他機會呀！」。

【 曾經的面對面發問 】

好一段時間以前，我曾經面對面的與一位態度明顯傾向要 D5+PGS 的指標性生殖醫師，請教過以下問題：

請問醫師，因為我個人在臨床上爲類似情況的患者進行體質調理很多年了，也接觸過許多其他生殖醫師願意植入 day3、甚至 day2、day1的胚胎，也都有成功受孕並生產的案例，雖然目前的研究都指向 day5囊胚+通過Pgs的胚胎植入成功率可能較高，但如果是遇到取卵狀況很差、胚胎始終無法養到第五天的高齡患者，在您過去所堅持的 day5+PGS 部分是否會考慮調整取卵策略，改為收集 day3的胚胎再一次植入來提高成功率？

有關於最後這個問題所得到的回覆，因為我們的目的在於「提供每一位求診患者更多的可能性」，無論是發問或是發文的目的都是，因此，就讓我直接借用 馬克吐溫 的一段名言來進行文章結尾。

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參考資料

【 參考資料 】

[1] Retrieved from The human blastocyst: cell number, death and allocation during late preimplantation development in vitro

[2] Retrieved from A prospective randomized trial of blastocyst culture and transfer in in-vitro fertilization

[3] Retrieved from Day 5 versus day 3 embryo transfer: a controlled randomized trial

[4] Retrieved from Day 3 versus day 5 embryo transfer: a prospective randomized study

[5] Retrieved from Day 3 embryo transfer versus day 5 blastocyst transfers: A prospective randomized controlled trial

[6] Retrieved from Live birth rate is significantly higher after blastocyst transfer than after cleavage-stage embryo transfer when at least four embryos are available on day 3 of embryo culture. A randomized prospective study

[7] Retrieved from The number of eight-cell embryos is a key determinant for selecting day 3 or day 5 transfer

[8] Retrieved from Day 5 versus day 3 embryo transfer: a controlled randomized trial

[9] Retrieved from Day 3 versus day 5 embryo transfer: a prospective randomized study

[10] Retrieved from Day 3 embryo transfer versus day 5 blastocyst transfers: A prospective randomized controlled trial

[11] Retrieved from In vitro fertilization with single blastocyst-stage versus single cleavage-stage embryos

[12] Retrieved from Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion

[13] Retrieved from Cleavage-stage versus blastocyst-stage embryo transfer in assisted reproductive technology

[14] Retrieved from Increased risk of preterm birth in singleton pregnancies after blastocyst versus Day 3 embryo transfer: Canadian ART Register Retrieved from CARTR analysis

[15] Retrieved from Association between blastocyst morphology and pregnancy and perinatal outcomes following fresh and cryopreserved embryo transfer

[16] Retrieved from 衛生福利部國民健康署人工生殖施行結果報告

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延伸閱讀、延續好孕氣、好運並非偶然 (超連結)

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此文章為醫師看診經驗，並非宣稱療效，依照醫療法規限制、與患者個體狀況不同，我們無法保證根治根除、無法保證療程療效、也無法保證絕對能弄出人命讓您好孕。若因此造成不便，懇請見諒~