2018.07.08 診間速寫

診間速寫2
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水腫到令人心驚驚的孕婦

今天是一個晴空萬里,難得天朗氣清的週日。雖然我的門診已經縮限了人數,但還是史無前例的delay到下午三點,因為最近門診患者狀況愈來愈複雜,都需要花上更多的心力與時間去聆聽病情、調整處方,因此真的真的非常抱歉,讓很多攜家帶眷的患者朋友久候了~

今天故事的主角是一位10天前剖腹產美媽,她從2月中初診以來,就是一個讓我非常 頭大 牽掛的患者。

初診當時她懷孕約20週,已經開始出現嚴重水腫的現象,當時(初診)她告訴我:「最近2週開始覺得手指、腳趾都會腫脹、痛到有點麻,小便的量算正常,但是吃了比較鹹的食物後,水腫會特別明顯。然後醫師請問一下,我的子宮頸口懷孕前就照出有一顆 7 ~ 9公分大小子宮肌瘤,可以在懷孕的期間一起用中藥處理嗎?因為我其實還蠻想自然產的,但是婦產科醫師說那裡有一顆這種大小的肌瘤就非剖腹產不可。」

我:「…」

這時候的重點應該是妳開始出現嚴重水腫了,要非常小心接下來是否出現妊娠高血壓糖尿病等更棘手的問題吧?不管是中醫、西醫,都應該不會建議妳在懷孕期間去處理這一顆體積這麼大的肌瘤的!

———– 備註說明・開始 ———–

大部分的子宮肌瘤都可與胎兒和平共存順利生產,但若有下列狀況,產科醫師就會仔細的評估在懷孕期間的處置:

1️⃣ 肌瘤生長的位置靠近子宮體下端子宮頸口,就必須考慮剖腹生產,就像我們今天的美媽主角一樣。

2️⃣ 肌瘤生長的位置接近胚胎著床的位置,有可能因為局部血液供應不良而導致流產

3️⃣ 肌瘤過大而導致子宮變形,有可能增加胎位不正的機率。

4️⃣ 在懷孕初期,由於受到賀爾蒙的影響,肌瘤仍然有增大的可能。若肌瘤生長得太快,因為養分供應不及而出現壞死發炎現象,會造成孕婦的腹痛子宮早期收縮

從我所認知的中醫角度來說,子宮肌瘤是一種體內「氣滯血瘀」的產物,治療時必然要動用到所謂「活血化瘀」的藥物,但這又會同時影響到懷孕期間的子宮內膜穩定度,所以一般都會建議「產後再處理肌瘤的問題」。

至於到底能不能自然產,就要交給產科醫師去判斷了,不是我們決定是出口就可以叫小孩從那邊溜出來,好嗎?有很多懷孕期間狀況非常穩定的孕婦,到了生產時也有可能因為胎位不正或是骨盆狹窄等原因而必須臨時改用剖腹生產的,所以不要畫錯重點啊~

———– 備註說明・結束 ———–

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助理傳這張照片給我看的時候,我臉都綠了。我親愛的熊熊呀,現在都變成趴趴熊,而且鼻子都黑了!!!!!

記得當時,我一邊壓她「一按壓就很明顯皮膚凹陷水腫小腿脛骨前緣」,一邊很無奈地問這個「臉圓圓粉可愛,很愛笑但是神經又有一點大條兼天兵」的美女孕婦:「妳到目前產檢都正常嗎?血壓都沒有偏高?

她睜著骨碌碌的大眼睛說:「沒有耶,我去產檢時都沒什麼問題喔,醫師就說我有一點水腫,叫我自己吃東西要清淡一點而已。」

我嘆口氣,跟她說:「到目前產檢都正常當然最好,但是絕對不可以掉以輕心。雖然在懷孕的中後期(超過20週)出現水腫是正常的,但是這也可能意味著有潛在『子癇前症』的危險性,妳現在一定要把重口味改掉,每天要適度運動,按摩下肢,知道嗎?」

她笑得很開心又燦爛,但我可笑不出來,交代完應該交代的事情後,很快的…我揮揮手把她送出門。

過了3個星期,她又飄進診間,告訴我:「之前吃水藥的時候水腫有改,小便也有更多。但是我後來出國去玩了,韓國的食物好鹹喔(扭),都是什麼黃金泡菜鍋還有辣炒年糕之類的,所以我現在手指已經腫到睡覺會痛到睡不著了。」

面對這樣一位奇葩,我除了狂露三點「…」給她看,更想拿什麽東西從她的頭上巴下去,但身為一個醫師,這職業只容許我「在調整藥物後,可以甩門直接把她轟出去」之外,我實在是不知道還能做什麽來反擊這樣讓人握緊拳頭的蠻皮

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這週收到的好消息,是個抽血AMH值只有0.幾的美女老師…,很謝謝每個傳訊息過來告知近況的患者~(還好沒用驚悚的字眼)

過了2週,她懷孕25週時回診告訴我:「這一次去醫學中心產檢的時候,我血壓還是都正常耶!但是可能肌瘤也有變大吧,覺得下腹開始會變硬、會痛,而且奇怪的是,我開始覺得很容易餓,很容易口乾舌燥,怎麼喝水都不會解渴了!

ㄜ ,當我聽到她說「很容易餓、口乾、喝水不解渴」這些狀況後,我開始替她非常擔心,因為這可能已經是「血糖偏高」的症狀。

果然,她在第28週回診時,一進門就唉聲嘆氣。

她說:「醫師,妳之前懷疑的都沒錯,我今天做血糖測試結果破表了,高到驗不出來,我的產檢醫師勒令我這週都不准吃澱粉,下周要重驗。然後血壓也飆到 149 / 93了,唯一值得開心的是我吃了妳的苦藥後,手指水腫的疼痛有改善,現在可以睡得著了!

我:「…」

———– 備註說明・開始 ———–

懷孕24 ~ 28週時,會進行妊娠糖尿病篩檢。目前較新的篩檢法先空腹8小時以上抽一次血,並且喝75公克葡萄糖水後,接著隔1、2小時再各抽一次血3次血糖值正常範圍分別是92、180、153 mg/dl,如果有任何一次超過,就可判定有妊娠糖尿病

———– 備註說明・結束 ———–

結果,1週後這位天兵奇葩回來告訴我:「我重驗以後的空腹血糖是90飯後1小時1842小時170,確定有妊娠糖尿病妊娠高血壓,我完蛋惹,怎麼辦醫生救救我…」

唉,我除了狠狠把她罵了一頓,也只能盡量在原處方上加開了可以幫助穩定血糖的藥,然後一樣的把她轟走。

經過了「有如修行般清心寡慾的一週」(這天兵自己說的),她回報:「血糖終於順利降到空腹90,飯後兩小時100,而且眼冒金星和覺得喘的感覺都有比較好了,血壓目前在 130 – 140 / 90 – 95之間,產檢醫師說這樣還算控制得不錯。不過,因為這幾天家裡有長輩生病,我忙著搬動她,所以下腹用力後蠻痛的,而且也覺得很很累。」

啊,懷孕還要幫忙照顧生病的長輩的確辛苦,我交代她要盡可能讓自己好好休息,畢竟已經懷孕30週,身體的負擔相對更大,更要好好照顧自己才行~

這是她產前最後一次回診了。

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東京的國立新美術館買的,大家都很喜歡捏爆他的頭,然後再看他用緩慢的速度恢復原狀。有點變態的療癒行為~©心容中醫

我的確挺掛心這個狀況頗多的孕婦,所以當她的名字又出現在今天候診名單時,我飛快的算了一下時間,估計她應該還沒到預產期,猜測可能是臨產前回診準備月子調理吧!

就在今日門診一陣兵荒馬亂,終於輪到她被請進診間時,她還是掛著招牌 甜死人不償命的 甜美笑容,但是整個人起碼小了3號

我很驚訝地問:「妳生完了?」

她:「對呀!醫師,自從上次離開妳這邊以後,再下一次的產檢時就被產科醫師直接收住院,關了整整1個月,也打了硫酸鎂!因為醫師擔心我變成子癇前症,所以不讓我出院,我已經在6月下旬剖腹生完了,妳知道嗎,我這10天體重就減輕了將近20公斤,都是水!」

———– 備註說明・開始 ———–

硫酸鎂產科的使用目的有三:

1️⃣ 使用於妊娠高血壓子癇前症子癇症(子癇前症+抽筋就稱為子癇症)的患者,可預防和控制抽搐症狀。

2️⃣ 用於32週前可能早產的患者,可減低早產兒腦性麻痺的風險。

3️⃣ 延長懷孕時程,為有立即早產可能的胎兒爭取肺部成熟的時間

———– 備註說明・結束 ———–

她接著繼續說:「我今天來找妳,是因為我口乾舌燥到快爆炸了,體溫超高,然後昨天我媽很擔心我產後都沒有進補,煮了十全大補湯給我喝以後,我肚子就爆痛,還排了很多黑色的血塊出來,牙齦也腫了舌頭也破了!我就跟我老公說:『拜託帶我去找心容醫師好不好,我已經被關到快要瘋掉了!』」

歪腰,我知道婆婆媽媽們都會很好心的想要幫產婦進補,但「不是每個產都可以用四物、八珍、十全大補湯來伺候呀!」,產後調理的藥方絕對、必須依照每個人生產後的體質狀況不同個別開立月子期間每一週使用的藥物也都不盡相同,所以我都會特別交代孕婦「如果狀況與體能許可的話,產後一定要過來讓我看看妳、把把脈」,我才能開出最適合的處方幫到你~

然後,這個奇葩最後一句話聽起來怎麼怪怪der?等等,所以妳今天跑來找我,不是因為要來調身體,是因為被關到快要發瘋?(這個醫師很討人嫌吼…)

(大驚、哀嚎):「不是不是,我本來產後就是要來找妳坐月子的,出來散心是順便、順便啦!為什麼產婦坐月子就不能出門?到底是誰規定的啊啊啊啊啊!」

我說:「其實,本來就沒規定坐月子期間要足不出戶。這是一個舊世代的思維,早期的房舍不像現在一樣套房衛浴、窗戶能夠密閉、有冷暖空調,產婦很可能在離開房間、前往浴間的過程中就受到風寒,再加上古代女性社會地位普遍不高,一般人很難在生活起居飲食上得到妥善的照顧,因此需要在產後的一個月內喝補湯、閉門休養、避免沐浴洗頭吹風是有其時代背景的。但到了現在這個年代,我個人的看法是,如果產婦生產後體力狀況不錯,也能自己做好避免暑熱或風寒的保護,那麼在氣候條件適合的情況下想要出門散散心,我想倒是不用有太多的限制。」

「至於產後調理方面,我會把妳未來3週的藥方都處理好,妳拿到以後就直接溫熱飲用,這樣最方便、簡單又輕鬆,其餘的部分就請媽媽或婆婆幫妳準備三餐五餐六餐都好,知道嗎?」

她聽了以後,很高興地轉向一旁的腦公說:「喔耶!那就麻煩你跟你腦媽和我腦媽說,醫師都已經把藥方準備好了,請她們就不用再費心煮補湯囉!」

腦公一旁苦著臉說:「我是可以跟我腦媽說,但為什麼妳腦媽也是要我去講?」
她:「因為我是產婦,正在坐月子啦啦啦啦!」

喵的,不要在這邊吵,外面人還一堆,我揮揮手,助理馬上站起來送客,為表示對產婦的敬意,這次沒灑鹽巴~

甜美產婦飄走之前,我忽然想起還有一句該問的沒問,我說:「妳有要餵母乳嗎?藥方裡需不需要幫妳增加乳汁?」

她:「其實我乳汁很多ㄟ,但…我還蠻想退奶的…」

歪腰,這是什麼世界,想餵的人沒奶,不想餵的奶超多?命運真是太捉弄人了啊!

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因為最近幾個月常常有這種狀況,所以只好請助理做張公告了~

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,可改至洪鎮平醫師的門診時段,或是就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

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為配合健保門診合理量與醫師的體力負荷,這是我們思量過必須做的人數限制。

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