2019.12.15 診間速寫 (子宮異常出血與處女膜)

診間速寫,為了避免速寫對象被認出,文章內容會適當的放大特徵或是縮小特徵或是扭轉特徵,請大家不要對號入座,也不要因為文章的內容而影響您的心情~

〖當你開口叫「破喉嚨」時,「沒有人」會來救你。〗這個千古以來的江湖傳說,讓我們很清楚知道「沒有人」喜歡救人一命,而且我還知道更多的是「“沒有人”喜歡進婦產科被內診」。

然而這件事情除了我以外,就只剩下「沒有人」知道。

沒有人喜歡進婦產科被內診,
除非萬不得已。

我絕對能理解大家對於這個「可能要脫褲子躺在冰冷鐵台上做檢查」的地方充滿著各種恐懼。

但有時候、甚至是大多數的摩門特’s,婦產科醫師與超音波技術師們“鷹眼一樣的銳利視力”、以及那些“光想到,就起雞皮疙瘩的恐怖檢查”卻能幫妳避免許多「若不處理,就可能會更嚴重」的危急病症。

小妹我雖然是個 剛成年沒多久、 不大不小的中醫師,但在這約莫二十年的臨床經驗裡,由於各種怪奇事物人見得太多 (只差沒跟婦科聖手零零發一起解剖外星皇上) ,深知「世上沒有什麽是不可能的」,因此當我接手每一位婦科重症時,我都必先要求她們儘速到婦產科做詳細的檢查,盡可能的排除潛在危險因子,才會真正開始著手“客製化調理”各式各樣的婦科疾患。

畢竟我不是神 ,不是變種人,也不是會穿著紅內褲在天上飛來飛去的氪星人,不只不具有X光透視能力,也沒有超音波聖手,無法僅透過“四診”就能完全得知患者體內長了幾顆肌瘤?有幾顆結石?分別各是幾公分?

那些年過20再也不是小鬼的小女孩們,通常在我強烈的要求下,都會乖乖地 脫褲 上斷頭台,並且帶著滿滿的檢查報告回診。

但,年紀更輕一點的小小女孩兒,除非是…
真的經痛到無法忍受,因此主動要求腦媽帶她去做各種檢查,否則她在面臨月經異常的問題時,由於這個年紀還很難意識到疾病的各種可能潛在風險,因此多少都會出現「能躲則躲、能免則免」的鴕鳥心態。

今天門診,就有一位 只小我沒幾歲的 芳齡 18 女大生,被腦媽拎來就醫。

沈浸在生命中的各種美感,使我更理解生命的脆弱、強韌與多元性。

「我女鵝出現月經不規律的情況,前後已經一年多。」

「去年在準備大考的時候,可能是因為壓力太大,月經要不是好幾個月沒來,就是來個半年都不停。」

「原本以為她考完試之後,這些症狀應該會改善,但是這幾個月以來,月經週期變得更奇怪,一直提前,常常二、三個星期就來一次,而且量都很少。」

「之前我也曾經帶她去找醫師進行調理,但好像都沒有特別改善。」

「我知道她應該去婦產科好好檢查一下,但是因為她除了月經不規律之外,身體並沒有特別覺得頭暈、頭痛、腰酸之類的不舒服,所以她始終不願意去婦產科。」

「今天她原本也不想來這裡,還是我千拜託、萬拜託,才把她請出門的。」

腦媽說完用著帶點抱怨、無奈的寵愛眼神,瞄了女鵝一眼。

ㄜ,到現在都還沒去婦產科檢查?
雖然我早已見怪不怪,但還是會默默在心裡嘆一口氣~

雖然我曾經看過「進診間之後,還大搞叛逆情節的該屎青少年,不管你問什麼,大小姐、小哥們都下巴抬得高高、活像是個有斜視一樣的不鳥人,正眼都不看妳一眼」,而這種患者我都會直接請助理送他/她離開千里,讓監護人帶回家好好的處理一番,畢竟我個人生命、門診時間都非常有限,幹嘛還要花時間去懇求一個「因為不想看醫生而擺明在嘔氣的該屎小孩」回答任何問題咧?

但是…
看在眼前這個水汪汪孩紙是個 千年難得一見的 可教之材的份上,我認真開啟了碎念模式。

這眉目清秀、大眼睛的水汪汪女孩,其實非常有禮貌,就在我拷問她生活作息的過程中,她答話清楚、很有條理,仔細追問下才知道她剛考上某名校,是個理工高材生!

但是…
親愛大一的新鮮肝,妳對自己的身體狀況,未免也太神經大條了些?

早在月經「要嘛不來、要嘛來個不停」的那幾個月,妳就應該要去婦產科檢查了呀~

然後是誰讓妳大一就準備功課到半夜兩點才睡的?
大一新生就應該要去夜遊到天亮,然後才溜回宿舍睡覺的,妳到底懂不懂啊?

在搖頭嘆息之後,我開口嚴肅地對她說:「當時妳媽媽一直想妳帶去婦產科檢查,其實是有她的 璀璨哲理 生命經驗在的,因為月經週期不規則子宮異常出血這些症狀的嚴重程度,其實可大可小~」

生命是脆弱,但也是強韌,更是美麗。©心容中醫
【 月經週期與出血天數 】

大約有 9成的婦女,月經週期會落在「 24 ~ 35天」這個區間,出血天數則為「 4 ~ 6天」。

但,如果以比較寬鬆的標準來看,月經週期落在「 21 ~ 45天」之間,而出血天數在「 7天內」結束,都還算是合理。

只不過,我自己不太喜歡患者的月經是「 21 ~ 24天」這種週期。

若每次月經真的都有排卵的話,長期且持續性的月經週期偏短,可能會導致卵巢的庫存卵泡提早用罄,讓未來的更年期提早出現。

此外,患者也可能出現「一個月內,月經來兩次、順便失血兩次」的現象而頻繁引發貧血狀況。
【 經期出血過多 】

一般婦女每次月經的平均出血量是 40ml 左右,若超過 80ml,即代表出血過多。
子宮異常出血 】

子宮異常出血是指在「非生理期出血」,可能只是單純因為壓力、情緒問題,導致賀爾蒙失調所引起的出血,但也可能是各種嚴重疾病的警訊。

雖然出血都是從陰道口流出,但確實出血的部位,可能是子宮、子宮頸,也可能是陰道。

在不同年齡中,引發子宮異常出血的原因不盡相同,因此傳統上依照現有普世價值,我會將女性分為「 18歲以下」、「 18 ~ 45歲生育期」、「 45歲以上至停經後」三個年齡層來討論。
【 18 歲以下的子宮異常出血 】

初經來臨的 1 ~ 3 年,由於腦下垂體-下視丘-卵巢間的性腺生殖軸功能尚未穩定,再加上青少年時期,容易出現劇烈的情緒波動、考試緊張、升學壓力等「少女維特的煩惱」而導致賀爾蒙失調,因此可能會經常出現月經不規則的情形。

這年紀女孩的月經可能 10幾天、 20幾天就來一次,也可能一、兩個月都沒有出現,即使月經來了,也可能來個 2、 3天就結束,又或是滴滴答答個沒完。

大多數因賀爾蒙失調而引起的子宮異常出血,我自己所接觸到的婦產科醫師,通常比較不會馬上就用到調經藥,多半會先開個幾天止血藥,並建議父母先協助孩子改善作息、調整壓力,再追蹤觀察後續的出血狀況是否改善。

而我自己的臨床經驗裡,這種情況的子宮異常出血,若以中藥客製化的準確調理,依照我的經驗通常不出三個月,就能有很好的效果,甚至曾有些女孩僅服用 1、 2回的中藥,身體的機能就可恢復平衡,月經自然順暢而且規律。(依照醫療法規限制、各患者狀況不同,我們無法保證包治與療程長度。)

也因此,我認為若中藥調理超過三個月,而出血症狀卻都沒有任何改善的話,我們就真的要審慎評估是否有其他病變的可能性。

雖然青少女這個年紀階段,在腦下垂體、子宮、卵巢出現病變的機率不高,但凡事總有例外,做人還是不能太鐵齒,我就曾經遇過好幾個國、高中女生,家長始終以為只是單純的月經失調,但是在我的強力要求之下帶去檢查,而結果卻是卵巢、腦下垂體長出腫瘤的案例。
【 案例一 】

這小女孩的初經在小六下學期報到,而且每次月經結束後,依然持續不停出血,常常因此銜接到下一個月經週期都沒停。

母親很阿Q的以為「反正初經都會很亂」,因此沒有帶她去做任何檢查,直到國二上學期才覺得好像怪怪的,因此帶來找我調理。

因為這已經是十多年前的臨床往事了,當時的我 脾氣還沒那麼壞、 臨床經驗也還不是那麼的豐富,因此當時並沒有在初診時就強力要求小患者要盡快去婦產科檢查,直到調理療程超過三個月,而且症狀都沒有任何改善,那時我才意識到狀況可能沒那麼明朗單純,因此建議她們盡快去超音波檢查。

而檢查結果是小女孩的肚子裡,竟然有一顆 8公分的卵巢畸胎瘤,直到做腹腔鏡切除之後,小女孩的月經情況才改善許多。

【 案例二 】

另一個高三女生,初經在國二上學期才報到,但從來沒有規律過。

每次月經來也都是滴滴答答十幾天以上,而且還有經痛現象,但是...竟然可以拖了整整三年之久,都沒去婦產科做任何檢查。

或許,也算是這對母女運氣很不好,後來遇到現在這個“不經一事、不長一智”又容易暴怒的醫師小妹我。

不用說,這種從不檢查的天兵,當然是一進到診間就被一口氣連珠炮的痛罵一頓,用迅雷不及耳的威風,趕她們快去婦產科檢查。

檢查結果是「女孩的左卵巢長了一顆 10 公分的畸胎瘤」,被婦產科醫師要求要馬上動手術,而術後的月經狀況也才開始規律正常。

這個案例在之前的速寫我曾經分享過,有興趣了解畸胎瘤的朋友,也可回去複習一下這篇舊文「 https://hsinjung.blog/3893/2018-04-17-診間速寫/ 」。

另外還有好幾個腦下垂體長了泌乳激素瘤的年輕患者,月經失調的部分是「無月經」或是「月經好幾個月才來一次」的狀況,這雖然不在本篇速寫設定討論的子宮異常出血範圍,但還是要簡單提出來嚇嚇大家。

該做的檢查就要做,即使逃得了一時,終歸是要還的~

【 18 ~ 45歲生育期的子宮異常出血 】

1️⃣ 性生活與懷孕。

由於是生育年齡,如果是有"性生活"的女性,在既定的月經週期若出現與平時不同的出血,就必須先驗孕或是到婦產科檢查,以確認出血是否與「懷孕」有關。

通常受精卵在著床時,可能會有少量出血;懷孕初期由於胚胎尚未穩定,也可能會有點狀出血。

但,如果確認懷孕後有“血量較大、持續數日或腹痛”的情況發生,則可能是流產或是子宮外孕的狀況,一定要立即就醫。

2️⃣ 排卵期出血。

有些女性在排卵期的前後二、三日,可能會出現少量血絲、並挾帶著像蛋清一般延展性高的分泌物,但如果這個情況是均勻規律出現在排卵日前後,就不用特別擔心。

3️⃣ 生活習慣改變,影響腦下垂體機能。

例如:工作壓力過大、焦慮、緊張、過勞、熬夜、暴飲暴食、過度節食、運動過度劇烈...等等,都可能導致子宮內膜在不正常的時間點剝落。

4️⃣ 內分泌疾病。

例如:如多囊性卵巢症候群、糖尿病、甲狀腺功能異常等。

5️⃣ 子宮或子宮頸病變。

例如:子宮頸發炎、子宮頸息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌症、手術後的子宮疤痕癒合不良等,也都容易出現不規則的出血,尤其是在性行為之後。

6️⃣ 不當進補或服用含雌激素(例如蜂王乳、胎盤素等)的營養補充品,也可能過度刺激卵巢,而引起出血。

在這邊來插個題外話 番外篇 ,簡單舉個例子:「曾有位年近 40歲的老患者,平時月經週期極為規律,但她只要“一吃補就會出血”,無論是薑母鴨、燒酒雞、羊肉爐、藥膳排骨等偏溫熱的補湯,她只要喝入一個飯碗的湯量,隔日必定子宮出血,有如月經第四天的量,接著過兩三天又會自行中止,百發百中、屢試不爽。」

我曾經認真的跟她解釋,她這種情況在中醫裡稱為「血熱」體質,可能由於氣滯、血虛等情況演變而來。

血熱字面上的意思是指「血液的溫度偏高」、「能量過剩」,一但受到進補或是情緒變動等外因刺激,就會出現血液妄行(不受控制的亂走)的現象,使得子宮內膜變得極不穩定而剝落出血。

所幸,她這個症頭在經過調理之後,已經改善許多,現在寒流來襲時,偶爾跟家人去圍個爐、偷喝個幾口補湯,也沒再發生過異常出血的現象。

【 45 歲以上到停經後的子宮異常出血 】

這個時期的子宮出血,就必須非常謹慎面對!

如果已經經歷更年期的亂經現象、確認停經超過一年,後來卻又有異常出血現象,請務必一定要到婦產科做更仔細的檢查。

因為這通常不是什麼「回春」,非常有可能是「子宮頸癌」或「子宮內膜癌」等癌變。

尤其子宮內膜癌,在近二十年的發生率幾乎提高了 3倍,從原本婦女癌症的排名第 10名,晉升到目前的第 6位,「非經期的異常出血」則是這個癌症最典型的症狀。

近年來由於國人晚婚遲育,再加上不可避免的「環境賀爾蒙暴露」、「巨大生活壓力」、「環境污染」、「食安問題」等各種交疊,許多婦科癌症(如子宮內膜癌)、卵巢疾病(如卵巢早衰)也都有“年輕化”的趨勢,因此上述的年齡分類,只是為了方便分類討論「子宮異常出血」的原因,而不是什麼絕對性的劃分,所以大家千萬不能有「我不是那個年紀層的、我還年輕,所以某某疾病絕對不會找上我」這種僥倖心態。

碎唸到這邊,眼前這一朵花的 18 姑娘,雖然眼睛還睜著,但我想她可能睜著眼皮已經睡過一輪又一輪了吧?正所謂一山還有一山高,一輪還有一輪沉。

就在我口沫橫飛地講完上面那一大串又一大堆,而且也確認嘴巴張很大的優雅美麗母女倆都有把我的話聽進去 10%以上,也確實接收到火力全開的我「要求她們去婦產科檢查」的燃燒小宇宙之後,我就先放她們離開診間了~

最後,我想談談另一位也是「子宮異常出血」的年輕女孩的狀況。

我們如果無法改變世界,就試著改變所見視野。

這是個很穩重的高二女生,在 3個月前由氣質優雅的腦媽陪伴前來。

「我女鵝雖然月經週期規律,但是每次月經變少以後,就會一直滴滴答答,每天都能用衛生紙擦到陰道出血,直到下一個月經週期,如此每月循環,已經持續了快 2年。」

「曾經去婦產科照過超音波,都說卵巢、子宮很正常,應該是壓力引起的賀爾蒙失調,但已經吃西藥調經三個多月,出血還是從未停止過。」

高二女孩初診時,一旁腦媽非常憂慮的這樣告訴我。

由於持續出血兩年實在太過異常,因此即使她們曾經做過超音波檢查,我還是很不放心的再將她們轉介到熟識且信任的美女婦產科醫師那邊去。

結果,超音波檢查依然沒有什麼問題,而且抽血檢查的部分,所有可能的相關指數也都很正常。

「心容醫師,請問您覺得我們還有什麼檢查該做的嗎?」帶著報告回診的那天,優雅腦媽眉頭深鎖的這樣問。

我思索了幾秒,用著很嚴肅的表情回答:「當然,在這些檢查都正常的情況下,我們的確可以姑且視為單純因爲壓力而引起的月經失調。」

「但是,如果用中藥調理三個月之後,出血狀況依然沒有停止的話,就真的要考慮再進一步的檢查,而這個部分就極可能要動用到內診。」

聽到「內診」兩個字,優雅腦媽原本已經深鎖的眉頭,竟然還能皺得更緊。

一般人對於內診的推拒,我了然於心,但身為醫師…
我還是得苦口婆心勸說:「我知道婦產科醫師通常會盡量避免為還沒有性經驗的小女孩進行內診,以免傷及 無辜 處女膜。」

「但,如果真的想要釐清出血,究竟是因子宮頸發炎、子宮頸息肉引起?或者甚至是由子宮內膜病變所導致?這些恐怕都還是跑不了要進行侵入性診察、採取內膜檢體。這個部分妳們必須要好好的審慎評估!」

優雅腦媽很生硬地點點頭,說:「確實,那天婦產科醫師也提過,異常出血最嚴重的情況,可能就是子宮內膜癌,只不過以她這個年紀可能不適合馬上進行內診。」

「那,可以請心容醫師先幫她調理看看嗎?如果三個月後真的還是在出血,那我們再來討論內診這個部分,可以嗎?」

唉,聽到這個也算是審慎評估後的權宜之計,我只能長嘆了口氣、再用著具有水藥風格的苦笑回應:「我最多僅能提供三個月的緩衝。」

「一但調理效果不佳,就必須認真考慮下一個階段的必要檢查!」

細細問診後發現,由於對自己的要求極高、總是希望保持好成績、又參與多項社團活動的她,因為常常熬夜,從舌象、脈象來看,確實有著“心火熾盛”與輕微的“血熱”現象。

然而很遺憾的是…
在經過三個月的調理後,異常出血的問題依然沒有徹底解決,因此我再次對優雅腦媽提起「進一步檢查」這個內診話題。

我很誠懇的說:「我知道對妳們而言,“內診”可能是非常糾結、衝擊的選項。」

「但是,婦產科的檢查技術一直在進步,即使不使用擴陰器(俗稱的鴨嘴)去撐開陰道,醫師還是可能可以在不傷及處女膜的情況下,用最細的子宮鏡穿過處女膜的開口來取得子宮內膜組織,進行化驗。」

「此外,也有探頭體積較小的陰道超音波等儀器來協助影像檢查。」

「無論如何,我是真心建議妳們一定要進行檢查,畢竟,中西治療都效果不佳的長期出血,實在有弄清楚原委的必要性!」

【 處女膜 】

處女膜並不是一片完整的膜狀物,而是位於陰道入口處的一圈小肉片,中央有開口可讓經血流出。

聽完這些,優雅腦媽啞然、陷入長考~

過了幾十秒,她有點遲疑的問我:「那,如果處女膜真的受損了,有沒有可能在進行檢查之後,拜託婦產科醫師開立一個證明,說明處女膜是因為檢查而受損的?我之前好像也聽過有人請醫師開過類似的證明?」

歪腰,我猛然倒吸了一口氣~

雖然我一向很愛在診間裡為他人解惑,但是這個問題我還真不知道該怎麼回答起!
畢竟我不是婦產科醫師,無法代答。

但,我只是疑惑…

身體健康、處女膜的完整度,究竟會是哪一個比較重要?
2019 的年末,我想這應該是不言而喻、無法拿來對等衡量的價值觀的吧?

不要再讓處女膜綁架全天下女兒們的健康人生了~

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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