新世代的不孕關鍵:我是否有免疫或血栓體質?

遠方的海,神秘卻又讓人感到熟悉。(拍攝於台東)

我流產兩次,我的婦產科醫師也不肯幫我檢查,說要流產滿三次才能算是習慣性流產,才有需要做進一步的檢查,叫我先回去繼續努力做功課,等真的又流了再說…

流產媽咪在診間裡向我哭訴。

最近,我在診間裡常常跟患者說:「少吞一頓大餐、少追一部劇不太會影響宇宙的運行,但如果少做了一項必要的檢查,那就可能會大大地影響了你的人生。」

我猜…
這時候患者們心裡一定是默默開噴:「口亨口亨,醫師妳自己不也追劇?還說我們咧~」

對啦,在今年沒得飛出國的這段期間,我確實已經追完「火影忍者」、「鬼滅之刃」的動畫+漫畫,也看完了六季的「派遣女醫 X」,診間速寫的部分“暫時”棒轟吹、放水流。

這停載的八個月也能算是暫時,我想…我的時間感就硬是要跟別人不一樣咧~
XD

但,我在面對患者、進行衛教的囉哩八唆唐三藏程度、要求進行各項檢查的把關狠勁,可是一點都不馬虎。

尤其,當我高度懷疑「求好孕患者」可能有「免疫或血栓體質」的時候。

好心情,有一片海;壞心情,也有一片專屬的海 ~

在過去,我原本習慣的作法是「建議患者進行抽血檢查」或是「幫已知有相關體質、並攜帶報告數據來就診的患者,進行詳細的綜合評估對她而言最佳的中、西藥合併調理」,而這樣的診療模式我早就 拔刀霍霍、游刃有餘、 習以為常。

然而近年來,就如同我們場域不斷進化 亂買新公仔 一樣,我在面對各種症狀疾病時的很多觀點想法、處置處方都會持續不斷的更新、優化。

我已經不再只是單純的「建議檢查」,而是會主動的將「我認為有需要進行免疫或血栓檢查的患者,轉介到門診理念相近的風濕免疫科醫師門診去,並請患者們將抽血報告攜帶回來」。

當然,這必然是在「患者夫妻倆都已經排除結構、賀爾蒙、染色體等生理狀態異常,但不論是在自然、人工或試管植入都無法成功受孕」,又或者是「已有數次流產紀錄,而且流產胚胎也已經做過 POC ( Products Of Conception 流產物質染色體篩檢 )確認並無異常」等情況下,我才會高度積極的進行轉介。嚴謹判斷,是為了避免造成風濕免疫科的醫師們太大的門診困擾。

會特別這麼做,並不是因為我標新立異搞怪、機車,而是隨著這些回頭到了我手上的報告數量愈發龐大,我越是驚訝發現,從這些被我積極轉介出去的患者中,竟然有高達九成五以上,都被確認有著免疫或血栓體質,而這些患者們其中的差別僅僅在於異常數值的項目多寡、異常程度的輕重而已。

這些經驗結果,使得我對於「求好孕患者」的「全面預防性診斷」必須變得越來越嚴謹,甚至是強勢,其目的就是為了讓久婚多年不孕的夫妻們能 弄出人命 提高受孕機率,但同時也是為了減少、避免更多讓人心碎的流產發生。

如果妳也正在備孕,而且曾經歷了流產之痛,又或者有人工、試管植入失敗多次的經驗,卻還是不知道我在恭蝦輝,那麼我會建議妳先回頭閱讀我之前寫的這一篇《 診間速寫-免疫與血栓體質的好孕畢業狀 》,讓自己先有個明確概念。

順道一提,《 診間速寫-免疫與血栓體質的好孕畢業狀 》這篇速寫的苦主媽咪,在順利產下大寶之後,目前又自然懷了二寶,但也因為抽血檢查依然有血栓指數異常的情況,所以也還是敝院吃苦一員。

看到這邊,一定會有人會想不舉手發問:「廳公北呀,如果我真的檢查出免疫或血栓體質,到底是叫我該怎麼辦呀?」

當你感到疲備不已的時候,或許就是來趟望海之旅的好時機了~
【 西醫部分 】

風濕免疫科醫師在確認患者數值有異常的狀況下,通常會開立「羥氯奎寧」(Hydroxychloroquine,商品名為「必賴克瘻」或「殲瘧」),再搭配「伯基」(Bokey,即 100mg 的阿斯匹林)等藥物讓患者服用,並且每個月確實監控抽血數值,來進行免疫功能、血液循環的調整。

有些「抗磷脂抗體症候群」較為嚴重的患者,也有可能在「一開始的登愣兩條線,你要當媽了」的時候,就必須開始注射肝素,或者是在試管植入前進行 IVIG (Intravenous immunoglobulin 靜脈注射免疫球蛋白)的治療。
【 中醫部分 】

為了“從根本修正”這些患者容易引發「免疫或血栓現象」的體質,我會嚴格要求就診患者認真改善「生活、飲食、運動模式...」,並且準時回診開藥吃苦,高度完成這些患者所需要的中藥調理療程。

事出必有因、射出必有果,每一種體質都有其演變過程,但也都應該會有機會可以介入改善,端看我們患者自己是否真的展現出「想要變好」並且「確實付諸行動」的強烈執念。

在我過去這幾年的臨床經驗裡,如果患者真的願意全力執行醫囑建議,則這一道看似難解的題目「免疫或血栓」,依循著中、西藥併用的處理模式,是很有機會能順利弄出人命的。

有些數值異常比較輕微的患者,甚至可以在備孕、懷孕期間,僅單純地使用中藥處方來安胎(須規律的每二週監控一次免疫或血栓數值)。

「那我可不可以只選擇中藥或西藥的其中一種,來控制我的免疫或血栓體質就好?」我知道這時候一定會有人不舉手就發問。

當然啦,如果妳的免疫或血栓數值異常的狀況並不嚴重,而且…
身邊既有神隊友,又有好上司,本身是熱愛運動的陽光女孩,睡眠品質優良、個性積極正面、情緒正向又穩定、飲食均衡營養、大便順暢又漂亮、月經週期規律、子宮內膜厚度正常、卵巢庫存足夠、排卵期都可以照到晶瑩美麗的大卵泡、對排卵藥或排卵針的反應非常好、排卵前後的雙相體溫標準到可以讓我拿來進行教學、不會覺得容易口乾舌燥卻手腳冰冷、也不會吹風就頭痛、曬太陽就中暑、改變姿勢就頭暈、多說幾句話就胸悶、爬幾階樓梯就喘或嚴重過敏體質……等情況,那我對於妳選擇只服用西藥,絕對不會有反對意見,我甚至還會主動告訴患者:「中藥調理不一定是必要同時進行」。

在這種情況下,妳如果只選擇使用中藥處方調理,在我確定為合適的情況下,我也會全力幫忙。

很多時候,我身為不大不小的中醫師角色是協助患者找出問題,並建議妳各種可行的選項,但是真正的決定權還是在妳自己,而且解方達陣也不一定要是我來給。

但是…
如果妳自己的身體二二六六、毛病一堆,又不想改善生活習慣讓睡眠週期穩定、也不願意運動來改善血液循環與基礎體溫、更不肯吃營養一點讓身體有足夠的能量可以分配調節,甚至為了「服用中藥後體重莫名其妙增加了500公克,而影響了妳的美貌…」,就為了這種在現況來說一點都不重要的事,卻能在診間裡跟我盧很久,那麼,我可以 100000000000% 異常肯定地告訴妳,上述的風濕免疫調節處方在妳身上的作用力,其效率、效果一定會比其他人來的明顯更差,而且我也無法保證妳在下一個孕期就可以順利撐到生產。

尤其是…
如果妳只是抱持著「貨比三家不吃虧」、「就來看看這個醫師長什麼樣子?是有多會講?」的心態、姿態來預約門診,完全沒打算認真看待自己的身體需求並且實踐我為妳客製化設計的調理療程,那妳就真的不用風塵僕僕趕來浪費彼此的時間,連預約訊息都不用傳!

就算你繞了一大圈之後又回到原點來搶預約名額,我也無法保證,後續的所有中、西藥都催下去之後,就一定百分百不會有問題。

幻海:「人類都必須跟時間戰鬥。」

我確實遇過好幾個在我門診裡調理到已經可以自然懷孕,在中、西藥同步使用期間的血栓數值也穩定,而且安胎滿三個月後從我手上領到畢業證書的好孕媽咪,畢業後續雖然每日已經注射「0.2 ml、2000 IU 低分子量肝素」,但是血栓數值卻依然每個月持續往上飆升,逼得我不得不使出大蛇丸絕技將她們從遠處召回,讓她們繼續吃苦的相關案例。(等等,穢土轉生是這樣用的嗎?這個醫師亂講話~)

我下面要說的苦主孕媽咪正是這種狀況。

幻海說:「人類,都必須跟時間戰鬥」。
是的,我們人生的成本皆建構在時間上,只是有時候我們看不透而已~

纖瘦,且有兩次早期流產紀錄的美女腦婆

約莫七、八個月前,樸實無華且枯燥的忙碌門診裡,出現了一對遠從東北角而來求好孕的年輕夫妻。

外型纖瘦的美女腦婆,在兩年多前已有 2次早期流產紀錄,胎兒都在 8、9週從有心跳變成無心跳而引產,從那之後,無論他們再怎麼努力嘗試弄出人命,就是一直沒有成功。

初診時,憨厚斯文的腦公說:「當時婦產科醫師只說流產就是自然淘汰,沒什麼好檢查的。」

雖然我當下沒回應什麼,但在對著纖瘦腦婆仔細診察的過程中,發現了她有著我們中醫所說的「血虛體質」,因此我當下立刻將臉上笑容收起來放進百寶袋裡,很鄭重地正色提醒夫妻倆:「要盡快去做免疫及血栓的相關檢查,愈快愈好。」

「兩次自然流產」、「外型纖瘦」,再外掛一個「血虛體質」,這三個看起來不怎麼樣的條件摻在一起,雖然不會變成撒尿牛丸,但我那經年累月而橫空出現的警示紅燈,就這樣立刻咻咻咻的驚死人自動開啟,就好比 豬豬人 的手毛在感測到危機時會自動立起來那樣…告訴了我:「這極有可能是個免疫及血栓體質的患者,艾豬蟻!」

各位客官們看戲看到這裡,應該是滿臉 豆花 問號,滿天飛舞的喃蝶、兜喜蝶、雅美蝶
這部分,我稍後會好好的解釋到你哭著求我不要再寫了~

患者們總是不會讓我失望,不出我所料…
眼前這對夫妻一臉茫然,很顯然完全不知道我剛剛到底是在供三小朋友,於是我只好摸摸手上的 Apple Watch 6、探探門外等候的眾多患者到底暴走了沒,就這樣確定還有萬分之一毫秒的餘裕,就開始了我們天方夜譚的第一千零一次口沫橫飛,好好地解釋這組檢查的重要性。

【 孕婦檢查免疫與血栓的重要性 】

許多人體內的抗體與免疫複合物,在免疫失調的狀態下,很可能會引發一系列的發炎反應,或是造成血管內膜受損而導致血栓形成。

除此之外,抗體、免疫複合物也可能誤認胚胎為外來物而進行攻擊,這些都可能是引發流產的原因。

因此,我高度建議要盡快安排檢查,一但發現有任何問題,就可以請風濕免疫科醫師開立相關藥物來預防下一次的流產,而我這邊也能因應西藥的種類與劑量,來調整中藥處方的處置方向、藥物比例。

眼前這對夫妻倆聽完這些說明後,雖然表情仍帶著困惑不解,但還是銜命退出診間,就在現場耐心等著客製化苦水煎煮好之後,兩個人才一起背著一大袋沈甸甸苦藥,又穿越了一次讓人心裡發毛的塞車雪隧,回家去。

只不過…
兩週後他們準時回診時,卻帶回了一個讓我極度震驚、意外的消息,差點沒因此跌下椅子摔屎。

「心容醫師,我們還沒有時間去做免疫血栓檢查,但是因為這次月經已經晚了兩天,所以今天早上我們有驗孕…」腦婆說到一半突然停頓是想要上廣告嗎?

「所以呢?」鼻子噴氣的我不耐地問。

「兩條線,懷孕了…」

ㄜ…乾~
這下換我可囧了!

我先瞄了一下她手機上的基礎體溫表,看到了她這兩週那疲弱乏力、勉強沾到 36.6 度C 的排卵後高溫,我心裡又打了個 郭富城梁家輝主演的寒戰 寒顫。

你們可千萬別以為摸到醫師手手後能瞬間懷孕,就可以直接開醺地飛上天。(誰快來破除這種極度不適切的天大謠言~)

「坦白說,我寧可妳先好好調理一陣子,待體能狀況穩定之後再來弄出人命,這樣妳在接下來的孕期中會好過得很多,可能會需要用到的中、西藥也相對會比較少。」我用著有氣無力的口吻,對著眼前纖瘦美女老婆這麼說。

以我為患者設計的「單一苦水」或是「藥粉 + 苦水的複合處方」之客製療程來說,若要確實扭轉、改善偏性體質,平均需要大約 3 ~ 6個月的時間,患者身體才會達到我理想中「具有自我調控及穩定修復」的中庸能力。

至於到底是 3456幾個月?那一個月?
這可就相當 因人設事 因人而異了~

只是,如果妳不動如山地堅持只想吃銅板價格的中藥粉,而且希望能在幾個月內就能達到你所滿意的療效,那麼我只能送妳個大大的微笑,請妳滾到藍藍路去吃銅板~~~

「吞兩週的苦水,就能懷孕」是很令人振奮沒錯,但纖瘦美女腦婆的體質調理也才在剛起步階段,就必須變更為安胎療程,而且她也都還沒進行免疫及血栓檢查,讓我更是心驚驚。

「沒有抽血數據,就開藥」這其實難不倒美麗姑娘在下我,畢竟多年來的臨床經驗已經讓我心裡自然有著另一把不大不小中醫師專用的量尺。(人呀,什麼尺都好,就是不要鐵做的~)

然而,這種類似的狀況我在診間裡實在是看太多了,我心裡清楚得很,如果想要為她這一胎的穩定度再追加一道防火牆,最好還是請婦產科醫師先預防性的開立伯基與黃體素,待抽血報告出來之後,再視情況由風濕免疫科醫師評估是否有需要使用到肝素針劑。

只是我必須很老實的說,我真的很不太喜歡指示患者去向其他醫師要求使用特定處置或藥物,這是我認為對於其他專業醫師的必要尊重。然而,因為眼前情況特殊,我也擔心如果這腦婆的抽血報告真如我所預料的是異常,卻因為我個人所謂的堅持而讓她錯失在第一時間,就能用中、西藥同步安胎的機會,若因此有什麼閃失的話,那我真的會內疚不已~

人命關天。
所以事實上,我腦袋只糾結了一毫秒,然後再用一秒鐘的時間吸了口大氣,壯膽…

我告訴夫妻倆:「雖然西藥不在我執行業務的範圍內,但根據我個人的臨床經驗,還是要強烈建議你們,如果可以的話,或許應該要試著上網查查,你們住家附近有沒有那種認同免疫或血栓概念的婦產科醫師,把你們過去的狀況說明給醫師聽,拜託醫師提供他認為的必要協助,看是開藥或是轉診風濕免疫科抽血檢查…」

「而我這邊,則會在預設婦產科醫師有開立伯基與黃體素這樣的用藥基礎上,先為妳開立中藥的安胎處方、還有改善血液循環的中藥。」

「到時候,如果婦產科醫師也確定開立了上述藥物,再請你們傳送處方照片讓我確認,我會再請助理回訊告訴妳中藥可以如何搭配西藥來間隔服用的方式。」

小夫妻倆很安靜的聽我說完,就在確實記錄了我說的藥品名稱後,兩人交頭接耳的飄出了診間。

隔天晚上,他們隨即傳來了婦產科醫師主動開立的用藥資訊,確實是伯基與黃體素,我心裡也因此放下了一塊大石。

但,又過了一週左右,腦婆的抽血報告總算傳來我手裡,而且也的確是如我所預測的…

【 典型的抗磷脂抗體症候群 】

狼瘡凝集素 (+)
D-Dimer:690 。(標準值應 < 500 ~ 550 ng/ml )
抗心脂抗體 IgM:36 。(標準值應 < 12 MPL)

訊息中,她同時問我:「婦產科醫師說要幫我轉診到風濕免疫科去評估是否需要打肝素。這部分我想請教您的建議?」

「孩子,妳真的遇到了很棒的婦產科醫師,就趕快去風濕免疫科評估吧,不要再拖時間了啊~~~~」我當下心裡的 OS。

上面談的這位纖瘦美女腦婆,基本上已經有了一個很好的開始,遇到了一個願意為她抽血檢查、轉診的婦產科醫師,而且後續風濕免疫科醫師也開立了肝素讓她每日規律施打,雖然後來在懷孕滿 20週時出現了 D-Dimer 飆破 1200的狀況,但由於患者與家屬並不希望持續提升肝素劑量,因此綜合評估之後,我又施展了大蛇丸的絕招將她招喚回來好好吃苦。一個月後,血栓數值穩定下降,已經回到大約 800上下(此數值在 24週內算是容許值),我也因此真正鬆了一口氣~~

但是…
我知道還有更多更多的求好孕夫妻,到現在都還在黑暗 料理界 的茫茫人海裡找不到 特級廚師小當家 光明。

健康而富足,日日是好日。

我在門診裡聽過很多患者分享自己的親朋好友案例,包括「流產三、四次以上的、試管植入失敗超過五到七次的,她們的婦產科醫師也都沒打算幫她們排入進階檢查」,甚至還有患者直接告訴我:「我們住家附近的婦產科醫師對我說:『我們院內婦產科的所有醫師都不相信免疫、血栓這種東西,怎麼可能還幫妳轉診去風濕免疫科?』。」

我門診裡最常見的鼻酸畫面…是流產媽咪在診間裡哭訴:「我流產兩次,我的婦產科醫師也不肯幫我檢查,說要流產滿三次才能算是習慣性流產,才有需要做進一步檢查,叫我先回去繼續努力做功課,等真的又流產了再說…」

每每聽到這種令人揪心的故事,我除了大嘆一口氣之外,真的不知道該怎麼回應。

我始終覺得,醫師對於症狀疾病的認知、理解與定位,往往會為患者的未來帶來劇烈影響,這其實是一個背負重大社會責任的工作,然而專業醫師如此堅持己見,恐怕真的很難做出更客觀的評斷。

一篇在 2006 年由美國知名婦產科醫師暨紐約市人類生殖中心的院長 Norbert Gleicher 發表於 Human productive 期刊上的文章《  Unexplained infertility : Does it really exist? 》所提到的觀點:

UI(unexplained infertility,無法解釋的不孕)的診斷是高度主觀的,這取決於「已執行(或被省略)了哪些診斷測試」、「診斷測試的質量水平」。

矛盾的是,當診斷不完整或是診斷工作的質量較差,則會更頻繁地進行 UI 診斷。

原文:【 The diagnosis of UI is highly subjective. It is dependent on which diagnostic tests have been performed (or have been omitted) and at what level of quality. Paradoxically, a diagnosis of UI will, therefore, be more often reached if the diagnostic workup is incomplete or of poor quality. 】

文章中也提到,診斷測驗的相關性,會由於被不同的醫師解讀而出現極為不同的結果,例如有些醫師強烈反對針對不孕女性進行抗磷脂抗體的評估,但也有些醫師不然。

因為已經有報告顯示:「許多處於典型臨床症狀前期的亞臨床自體免疫疾病,確實與生育力下降有關」。另外,許多報告也指出,在不孕婦女身上,自身免疫功能異常的比例確實升高。

原文:【the diagnostic relevance of tests may be interpreted differently by different clinicians. For example, the evaluation of antiphospholipid antibodies in infertile patients has been strongly discouraged by some. Yet, others disagree, based on reports which have demonstrated that subclinical autoimmune disease, already in the preclinical stages of classical autoimmune diseases, has been associated with decreased fecundity. Abnormal (auto)immune function is also found at increased prevalence in infertile women.】

這篇文章還真的是擲地有聲、鏗鏘有力,客觀又犀利 人妻 的點出:「在不孕診斷這個區塊上,國外醫界難以達成共識的情況與台灣國內情況並沒有什麼不同。」

那麼,為何會出現所謂「不完整,或是質量較差」的診斷呢?

國外的情況我不清楚,但單就國內部分,我個人推測或許有下列幾種可能:

1️⃣ 或許是醫師個人從未接觸「免疫或血栓」這個概念,而在制式的學習理論框架中衍生出「完全不相信」的心態,並因此展現出強硬排斥的態度。

2️⃣ 當然,也有可能是醫師個人已經對這個區塊做過初步了解,但基於「實證醫學」的立場,認為眼下的研究都不足以讓他 接受/認同 這個概念,因此選擇了「忽略或省略」的診斷模式。

3️⃣ 也或許是因爲,幫患者做這類檢查既費力又耗時,萬一審查病歷的核刪委員又剛好是上述的 1️⃣、2️⃣ 之一種,結果瞧了瞧這筆檢查不太 順眼 恰當,除了大筆一揮之外,還有可能被健保放大回推核刪,瞬間賠本幾十倍、幾百倍,弄得許多好醫師總是心灰意冷地心心念念想要轉行去賣冰。

所以,許多曾經吞過核刪大虧的醫師,可能就會乾脆告訴患者:「這個沒有必要檢查」。
先求不要轉行賣冰再說~

這其實是很嚴肅的話題。

這些可能的真實現況,也是我在處理「可能有免疫或血栓體質的患者時,所面對的無奈」。我實在是真的很怕…再過不久我會不會不知道該把患者轉去給哪位風濕免疫科醫師?因為每個願意幫忙做檢查的醫師門診量都超時爆炸惹!!(納美克星再過五分鐘就要爆炸了,抱頭~)

看到這邊,你可能又會想要不舉手發問了(是有沒有這麼愛問):「那麼,免疫或血栓體質與不孕流產的關聯性,到底是有沒有 TMD 的證據呢?」( TMD:太美的 )

有關於這個問題,請容許我引用一位著名的天體物理學家卡爾薩根 (Carl Edward Sagan) 所說的名言:「缺乏證據,不代表沒有證據。」(Absence of evidence is not evidence of absence.)

尤其,人類自身的視野、成見,往往難以撼動,即使將諸多證據攤在他們面前,多數人依舊只願意聽見或看見他們自己想聽到的、想看到的,即使是普世價值中所謂的專業人士。

缺乏證據,不代表沒有證據。
Absence of evidence is not evidence of absence.

天體物理學家卡爾薩根 / Carl Edward Sagan
自 1980年代起,國際上有關「免疫血栓與不孕、流產相關性」的統計數字與研究論文,陸續以雨後春筍之姿發表於各大知名醫學期刊上,顯示著愈來愈多的臨床醫師都已經注意到這個問題,並且致力尋求解決方式中。我簡單舉幾篇相關的論文,節錄於下:

1️⃣ 1988年,一篇來自於倫敦醫院臨床流行病學系,發表於 Annals of the Rheumatic Diseases 期刊,針對 155位患有硬皮症 (Scleroderma,一種會導致全身性結締組織增生的自體免疫疾病)的婦女研究《 Increased incidence of spontaneous abortion and infertility in women with scleroderma before disease onset: a controlled study. 》顯示:「患有硬皮症婦女的自然流產率是對照組的 2倍,而不孕現象(至 35歲均未成功懷孕的機率)是對照組的 3倍。先前的非對照研究也表明,發展成熟的硬皮症與不良的生育史相關」。

2️⃣ 1993年,發表於 Arthritis&Rheumatology 期刊的研究報告《 Fecundity before disease onset in women with rheumatoid arthritis 》中提到:「將 259位患有 RA (類風濕性關節炎)、有生育能力的女性與無罹患 RA 的 1258位女性做為對照。研究發現,與對照組女性相比,患有 RA 的女性在發病前的生育能力較為下降( 42% 的 RA 女性患者懷孕間隔為 12個月或更長的時間,對照組則為 34%)」。

3️⃣ 1999年,同樣也是由 Norbert Gleicher 醫師發表於 Rheumatology 上的文章《 https://academic.oup.com/rheumatology/article/38/6/485/1783445 》提到:「已有大量文獻報導亞臨床自身免疫性疾病與生殖衰竭有關。這個情況可初步由觀察流產與狼瘡抗凝劑的存在具有關聯性而得知。而這種關聯可擴展到其他抗磷脂抗體,抗甲狀腺抗體和其他各種自體抗體異常。另外,我們發現異常的自身免疫特徵不僅在習慣性流產者中是相當典型的存在,實際上,在一般的不孕婦女身上也發現了分佈數據相當的自體抗體異常」。

4️⃣ 2012年,發表於 Journal of Immunology Research 的 review 文章《 Review on Autoimmune Reactions in Female Infertility: Antibodies to Follicle Stimulating Hormone 》,除了陳述諸多免疫因子對於子宮內膜異位症、多囊性卵巢症候群、反覆失敗的試管植入所造成的影響之外,更指出在「卵巢早衰」女性身上可觀察到的抗卵巢抗體 (AOA) 的高度發生率(>50%)」。

該文章也認為,自體免疫機制適用於說明「無法解釋的不孕(約佔所有不孕夫妻的 10 ~ 20%)」、習慣性流產等面向。

5️⃣ 2016年,刊載於 International journal of fertility and sterility 的文章《 Immune Aspects of Female Infertility 》提到:「就生殖衰竭這個議題而言,免疫性的不孕已經成為嚴重的健康問題,平均每五對育齡夫妻就有一對需要面對這個情況。...自體免疫現象已確定與女性免疫不孕的罹病率增加有關,這些情況涉及了抗磷脂抗體、抗甲狀腺抗體、抗核抗體、抗透明帶抗體、抗凝血酶原...等的形成,血中高濃度的 NK cell 也是危險因子之一」。

為了避免大家睡過一輪又一輪,我就先列到這邊為止。

台9線往台東方向,啊啊~~ 天氣真好!

其實,從上述幾篇論文的參考文獻裡,可以延伸出更多的 討論/研究 資訊,真有興趣的讀者可以自己去選個角落好好 打怪 鑽研,美麗姐姐我閱讀論文的眼力是有每日額度的,更何況我還要留一點點扣打拿來看漫畫、追劇~

好,接下來…
雖然裝睡的人叫不醒,但,你們是也該都醒過來了喔~

我要開始說明我是如何在沒有抽血數據的情況下,判定患者可能具有免疫或血栓體質,這可是本屆天下第一武道會中最熱門考題的超級大重點!

想理解我以下所談的中醫理論,首先我們得先知道免疫或血栓反應在身體裡面搞出了什麼造飛機?

以常見的產科抗磷脂抗體症候群來說,目前已知引發血栓的病理機轉是:

1️⃣ 【 血管內皮受損,而將血栓可附著的位置裸露出來 】

懷孕引起的賀爾蒙改變、感染、手術、外傷等因子都可能導致內膜損傷,讓血栓有機會堆積到受傷的部位去,使得血液循環受阻。

2️⃣ 【 抗磷脂抗體引發凝血及發炎反應 】

抗磷脂抗體會刺激許多「促發炎細胞因子(pro-inflammatory cytokines)」的產生,也會誘發與 β2醣蛋白I抗原相關的血管急性發炎或是著床中的子宮內膜細胞發炎,進而引起 10週內的早期流產,或胎盤血栓、胎盤受損而造成 34周內的晚期流產。 

上面這段有字天書的重點在於…
不論是免疫或血栓的指數異常,最終的病程還是會朝著「發炎」→「血栓」這個路線前進。

這也是為什麼「伯基」、「肝素」這些維持血液循環、預防血栓的藥物,會在免疫或血栓的療程中挑起大樑的重大原因。

好,假設以上內容你都飛快看懂了,我就自顧自的繼續 天橋底下說書 說說我自己的中醫理論部分。

【 抽的血、血虛血足的血】

中醫所談的「血」,包括血管中流動的血液、以及所有能潤澤皮膚粘膜、讓身體組織充盈有彈性的組織液、膠原蛋白等物質,甚至可以延伸到部分保護、支撐內臟的脂肪組織等,都被歸類在中醫的「血」這個範疇裡。

因此,中醫說的「血虛」,不能完全直接與抽血檢查的「貧血」劃上等號。

然而,血色素偏低、血比容偏低等「貧血」現象,卻是被包含在「血虛」這個廣義的概念中。
(反過來說,抽血檢查出來的貧血,只能算是「血虛」概念的其中一部分,但並非血虛體質的患者就一定有血色素低下的問題。)

「血虛」體質的人,身體對於外界所有的溫差變動、濕度變化,甚至是來自本身的情緒波動等影響容易出現過度激烈反應,至於為什麼?有興趣理解的人,可以瞬間移動回去看這一篇《 診間速寫-為追求健康而過著相當有病的生活 》,文章裡我用了「大鍋水、小鍋水」的比喻,來解釋「血虛」及「血足」的不同。

血虛體質的人對環境變動的緩衝力不足,容易怕冷,卻也容易發炎上火。

怕冷的部分,應該是不難理解。大家可以自己去推敲,當身體缺乏溫暖的含氧血、缺乏適當的體脂肪作為屏障,自然會對「冷」的耐受力不佳。

而,發炎上火的部分,中醫理論稱這種「血虛體質受到熱刺激之後」所表現的狀態為「血燥」,意味著「濃度、溫度都高的血是浮躁的、不穩定的、流動不順暢的」,這正好可以對應到「免疫及血栓」體質最終所表現的「發炎」→「血栓」現象。

所以,雖然普遍的看法都認為免疫或血栓體質通常不會有典型症狀,需要靠抽血才能得知,但根據我個人的臨床經驗來判斷,這樣的體質並非是完全無跡可循~

簡單歸納我個人所用於判定可能是「免疫或血栓體質」的依據:

1️⃣ 【 貧血 】

這部分剛剛已經解釋過,請自動回頭爬文個一兩小段就會看見。

2️⃣ 【 體型瘦削 】

在我的門診中,體型纖瘦(我把標準定在 BMI<20 )的患者有八成以上可能具有血虛體質。

但,這可不是在告訴妳,吃成普烏大胖子就一定不會因為血虛而出現免疫或血栓問題,請勿見縫插針、見獵心喜的想要開始大吃大喝、大開殺戒。

BMI 太低或太高,都會衍生出許多與健康、生育相關的問題(例如多囊性卵巢症候群),因此從各個面向來看,BMI 若能落在 20 ~ 25之間,我個人認為確實是比較容易成功受孕。

3️⃣ 【 不愛喝水 】

飲水量不足,會使血液變得濃稠、血液流速變慢,進而容易引起發炎反應,增加血栓形成的機率,也會讓免疫系統難以發揮正常作用而出現失衡現象。

4️⃣ 【 身體常常出現發炎現象 】

總是覺得喝水不解渴、身體沒來由的發熱、沒事就蕁麻疹發作,皮膚長大顆膿包、身上莫名出現瘀斑、不是結膜炎,就是乳腺炎、尿道炎、膀胱炎等等,都有可能是潛在的免疫系統失調。

綜上所述,聰明的你,現在應該知道我這個不大不小的中醫師是從什麼樣的理論基礎去調理免疫與血栓體質了吧?(還是你早已經睡到不省人事、口水直流、美女滿天飛?)

養血、調氣,讓我們的身體具有更多兼容並蓄的能力。

說到這邊,我能理解大家應該都累翻了,但…

我還是要再雞婆地呼籲:
如果妳正在備孕、而且與腦公兩人的孕前檢查都沒有什麼太大的問題,但曾經流產、或是年紀稍長 ( >35歲,時間真的是最大敵人),而且又符合我所條列的上述情況(兩種以上),那麼即使妳我素未謀面,我還是會建議妳「積極的安排免疫或血栓相關檢查,並且盡快就近尋求中、西醫師的協助」。

當然爾…
造成免疫或血栓體質的可能因素非常多,包括遺傳、環境因子、壓力、感染、藥物、營養問題等等,這些體質在臨床上的表現也千變萬化,因此我們也不能將所有的不孕或流產現象,都完全歸責於免疫或血栓問題。

但,提前發現風險與問題,加以分析解構、甚至是解決、架設防禦工事,這不就是「風險管理」的概念嗎?

我個人覺得,「上工治未病」的精神不應該只存在於「預防醫學」或是「中醫的養生之道」裡,而是應該由所有跨領域的醫藥界共同參與編織與強化的天網。

每一次的流產都是一個生命的逝去,也是一次次為人父母的身心重大創傷,我認為這種過程實在不應該被教科書、醫學指南的疾病定義所侷限,總是用著便利商店那種集滿點數就能換贈品的心態去看待。

況且,這年代的生存險惡程度早已不同過往,各式各樣對於生育不利的環境因素、社會因子多到數不清,再加上晚婚、卵巢早衰等等問題,免疫疾病的發生率確實明顯提高許多。

或許,我們身為專業醫師能少一點成見與界線,多一點客觀與緩衝,就能有機會讓諸多不孕夫妻在求好孕的這條路上,走得更加順暢一些。

最後,我想對那位突然來訊要我搜刮(收瓜),還署名「感謝醫師介紹我去做免疫檢查而少走一條冤枉路」的患者說聲謝謝,請千萬不要再偷偷寄送日本高級哈密瓜給我們了,你們其實可以很簡單傳一個充滿愛心的訊息給我們就好,我不是高挑美麗的 大門未知子 醫師,而且這種不經意地看到日本哈密瓜…只會讓我更加想念日本那個回不去的家啊啊啊啊啊~

可惡!

因為門診量長期以來都超過我的負荷,所以各位朋友們如果要來看診一定要事先 Line 預約,目前 我的門診已經都滿額到無法接受現場的掛號 ,也請大家見諒~

但,其實我會更建議「就近尋找合適的中(西)醫師診斷就可以」,千萬不要刻意從遠方而來,勞心勞力只會更增加身體負擔。

此文章為醫師看診經驗,並非宣稱療效,依照醫療法規與狀況不同無法保證根治、無法保證根除、也無法保證絕對能治癒,若造成不便敬請見諒~

另外,因健保門診人數接近我的門診體力上限,所以非約診時段,我無法施作「針傷相關處置」,若有針傷相關需求,建議就近尋找其他合適的醫療院所,或是改以全自費身分約診

謝絕這些狀況的預約,醫療院所的素質必須靠你我大家一起來維護~

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