高AMH，就能取卵取到翻?
今天的文章苦主，近日已順利懷胎滿三月，是一位 32歲的多囊性卵巢症候群(以下都簡稱多囊)文靜瘦美女，但，驚人的是她的 AMH 值高達 32。
如果你對 AMH 這個數值有概念，你可能立刻會聯想到「不久前，我才發表過一位《 AMH<0.01 的媽咪，取卵取了 10個月，總共才取到 4顆卵，但幸運一舉植入成功… 》(可點選超連結) 的真人真事沒得改編的動人故事，那麽，這位「AMH 高達 32」的瘦美女，豈不是就可以一次取卵取到飽、取到爽翻掉、隨便就能取個上百顆上億顆，這一輩子想生幾個、組幾個足球隊都可以囉？
歐扶摳溼娜特，先不說組足球隊這種誇張的形容詞你說得出口、我就寫得出來，而且如果事情真的有這麼簡單，那我又何必再次站穩在天橋底下準備說書呢？
雖然，我也的確有患者是「單次排卵就超過 100顆以上」、「出現嚴重卵巢過度刺激症候群，還因為明顯腹痛、腹水，必須住院治療」的多囊狀況，但事實上，並非 AMH 很高，就代表一定可以取到很多很多的卵。
【 The role of AMH in anovulation associated with PCOS: a hypothesis 】
在這一篇於 2014年發表於 Human Reproduction 期刊，且被大量引用的文章《 The role of AMH in anovulation associated with PCOS: a hypothesis 》(可點選超連結)提到：
PCOS(多囊性卵巢症候群)女性的 AMH 不僅會升高，而且與 PCOS 的嚴重程度相關。 然而，不僅僅是這些卵泡數量增加而導致 AMH升高，而是因為來自多囊卵巢的單個卵泡，比來自正常卵巢的類似大小卵泡，能產生更多的 AMH。
Not only is AMH elevated in women with PCOS but it also correlates with the severity of PCOS. However, it is not just the mere increased numbers of these follicles that produce raised AMH levels, as individual follicles from a polycystic ovary produce more AMH than their size-matched counterparts from a normal ovary.
「排卵性 PCOS患者」的顆粒細胞，產生的 AMH，是「正常卵巢」顆粒細胞的 3倍，而且令人難以置信的是，「無排卵性 PCOS患者」的顆粒細胞，所產生的 AMH高達 75倍。
The AMH production from the granulosa cells of a patient with ovulatory PCOS is three times higher compared with granulosa cells from normal ovaries while, incredibly, the AMH production from sized matched granulosa cells of a patient with anovulatory PCOS is up to 75 times higher.
由於 AMH 已被證明「可以抵消 FSH 的作用」，因此被假設與這些女性無排卵的原因有關。 AMH 濃度越高，排卵障礙越嚴重，這一事實強化了這一個假設。
As AMH has been demonstrated to counteract the actions of FSH , it is suggested to be implicated in the cause of the anovulation in these women. This suggestion is reinforced by the fact that the higher the concentrations of AMH, the greater the severity of the ovulatory disturbance.
所以呢，如果 AMH 太低，固然取卵過程會比較辛苦，也可能會需要比較多次的取卵，才有機會可以取到品質較佳、數量足夠的卵泡；然而 AMH 過高，卻也存在著不太一樣的取卵困難。
卵泡發育的過程，牽涉到太多因素，包括患者自身的內分泌系統協調程度、患者本身的體能是否充足、營養是否均衡、生殖醫師的用藥經驗、患者是否同時服用其他科別的藥物…等等。這些種種，我是認為無法百分百用線性的方式去理解、預測、推衍的。
我們今天所寫的這位苦主文靜瘦美女，就是很典型的「看起來基礎濾泡很多，但是在多次使用排卵藥、排卵針後，卵泡始終無法超過 1.4cm」，即使想取卵也沒有機會，因此的確是難以受孕的求子一點都不罕見案例。
【 成熟卵子 】
可進行取卵的卵泡大小，至少要在 1.5 ~ 1.6cm 以上，才比較有機會可以取到比較成熟的卵子。
來自Ｓ醫師的引薦
這位求好孕的準媽咪，是在 2021年 8月由熱心友善又帥氣的 S醫師轉介到我好孕門診來的纖細型美女。
在來到我門診之前，她曾經被其他婦產科醫師診斷為「多囊性卵巢症候群」，但是在當時候並沒有進行任何的抽血檢查。後來，她輾轉 難眠 、被爬階梯式的陸續介紹到了 S醫師的專科門診，至今已經備孕兩年多。
因為她有輕微的輸卵管阻塞，因此 S醫師一開始就為她進行了輸卵管通暢術，同年也做了子宮鏡清除息肉，並開始使用排卵藥，但是仍然好幾次都因爲卵泡太小而失敗。
隔年，又因為發現骨盆腔與子宮沾黏， S醫師因此再為她進行了腹腔鏡手術處理沾黏，而術後也打了一支 3個月效期的柳菩林，先讓子宮內膜休息。不過，她的月經卻整整過了 7個月之後才回來。
在月經回歸之後， S醫師開立了數個月的 metformin 、搭配排卵藥，包括傳統的「Clomiphene (商品名稱為快樂妊、喜妊)」、以及研究發現對多囊效果比較明顯的「Letrozole (商品名為復乳納)」也都使用過，但是經過幾次的努力嘗試之後，卵泡還是無法正常發育，內膜的厚度也不夠，從未超過 0.6cm。
後來，她與先生決定試著進行人工，於是 S醫師也加用了排卵針「美諾孕」來協助誘導排卵。然而，她的卵巢彷彿是個排卵藥絕緣體一般的，結果依然是「卵泡，無法發育至足夠的大小」、「內膜厚度不足」。
【 Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome 】
2014年發表在 NEJM，由 NICHD 資助，多個研究中心一起進行的大型研究《 Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome 》(可點選超連結)，將 750位依照鹿特丹國際會議制定的標準，確診為多囊性卵巢症候群、年齡落在 18 ~ 40歲之間的婦女隨機分成兩組，分別接受 Letrozole 及 clomiphene 治療的結果顯示：
接受 Letrozole 的女性，比接受 clomiphene 的女性，累積「活產次數」更多，分別是 374位女性中有 103位(活產率27.5%)，對上 376位女性中的 72位(活產率19.1%)
Women who received letrozole had more cumulative live births than those who received clomiphene (103 of 374 [27.5%] vs. 72 of 376 [19.1%]
Letrozole 累積「排卵率」高於 clomiphene，分別是 1352個治療週期中的 834個(排卵率61.7%)，對上 1425個治療週期中的 688個(排卵率48.3%)。
The cumulative ovulation rate was higher with letrozole than with clomiphene (834 of 1352 treatment cycles [61.7%] vs. 688 of 1425 treatment cycles [48.3%]
初診當日
初診的那一天，是她月經的第 12日，已經施打破卵針，而且在 02天後將進行第三次的人工，但當日超音波檢查的內膜厚度僅有 0.6cm，而且最大的卵泡也還未大於 1.5cm，因此希望能請我協助開立中藥處方、幫忙這一次的人工療程。
我在掌握了她必要的體況資訊後，由於考慮到人工療程已經起跑，因此決定這一次的中藥客製處方，優先以「輔助內膜繼續穩定增厚、維持高溫」為主，並請她在人工後的隔天才開始服用。
「由於中藥處方並不是在月經週期初始的濾泡期就進場協助，因此這次的人工如果還是不順利，記得要在月經報到時，拜託 S醫師再次為你進行抽血、確認卵巢機能，可以作為後續治療的參考依據。」在開立處方的同時，我這麼叮嚀她。
初診最後，我也幫她開立了風濕免疫科的轉診建議單，希望能優先同步確認她是否具有可能影響受孕的免疫、血栓體質。
畢竟，會來到我好孕門診的，絕大部分都是高齡、或是各種五花八門的疑難雜症，正所謂「集天下名醫之名單為人生集大成」的極其難孕俱樂部，「時間的急迫性」自然會是我心中最重要的難以追回的風險成本。
「做一件事情，要能有兩個或兩種以上的效益」這一直是敝院長期以來的營運思維，包括我女兒之所以會選擇「非學校典型實驗教育的在家自學」，都是在這樣的思維基礎下所建構出來的豐盛。
攝影、鋼琴、茶道、花道、繪畫、藝術史，這些並列在我女兒的數學、理化、英語、日語…之課程學習中，目的就是為了將理性與感性進行融合，將知識與感官進一步的完成結合，畢竟2022年的現在是個 VUCA world ，易變性、不確定性、複雜性、模糊性。
如何將「資訊、資料、知識、智慧」近一步的融合，並找出更多的可能性，這是不管在教育上、或是醫療行為上，都是最重要的價值。
時間與自己，才是我們人類最可怕的敵人，但同時卻也能反向操作成為最重要的盟友！
「心容醫師，您覺得她有沒有可能吃兩週的中藥就順利中獎啊？」就在文靜瘦美女離開診間後，我家的天兵助理一臉傻呼呼的天真問。
媽呀，這到底那裡請來的天兵蝦將？
我反瞪了她一眼：「你以為是在編芒嘎喔？」
「人家 S醫師都處理兩年多了，都還沒有結果，這就代表這個患者一定有極其特殊、潛在影響受孕的問題。」
「我們現在要做的，是先將各種可能的原因都找出來，再想辦法加以各個擊破！」
「你不要老是做些白日夢，我們做人還是要腳踏實地一點好！」我又接著補了一道屠龍刀。
【 胖多囊、瘦多囊 】
「多囊性卵巢症候群」由於成因不明、症狀多變，若醫師無法掌握患者體質的根本問題，並多方思考、探究可能的治療模式，往往會與患者一起陷入無法根治的困境、僵局，尤其「瘦多囊」患者，更是如此。
我之所會這麽認為，是因為在經歷多年的研究後，發現國際間都已經有著「多囊與肥胖，互為因果」的共識，因此許多專家、學者、醫師都會明確要求「胖多囊患者，應該進行減重」，藉此達到控制月經週期、順利受孕的目標。
甚至，還有期刊特別針對「服用 metformin」、「進行減重手術」對於胖多囊懷孕的成功率比較，而且結論是「減重，比服用 metformin 來得有效」。
但，臨床上對於瘦多囊的研究，卻是相對偏少，僅有部分文獻指出「胖多囊、瘦多囊，同樣會面臨胰島素阻抗」的問題，而且都建議以 metformin 這個降血糖藥物，來進行治療。
這些情況，在我之前的文章已經討論過，有興趣更近一步了解的讀者，煩請參閱「 惹哭醫師的「瘦多囊」好孕畢業生 」(可點選超連結)。
我個人認為，瘦多囊患者最吃虧的地方是「瘦多囊，比較無法經由明顯的肥胖、多毛、多痤瘡、黑色棘皮症…等等，所謂的胖多囊患者症狀與外觀辨別，可以讓醫師很快就意識到多囊的可能性，並立即安排抽血檢查」。
因此，在面對身形體態標準、更或是明顯偏瘦的患者時，許多婦產科醫師往往會因為「超音波檢查時，卵巢無明顯出現多數濾泡」的情況，就直觀排除了「眼前的瘦患者，可能患有“多囊性卵巢症候群”的疑慮」，而因此中斷後續療程與追蹤，反而可能落入「見樹不見林」的專業知識盲區裡，因此錯失了許多可以指引患者前往正確治療道路的機會。
我必須再次提醒，根據目前國際認可的多囊性卵巢症候群之診斷指南：「超音波檢查出現多數不成熟濾泡，已經不是絕對必要的診斷標準，應須合併其餘血液檢查進行共同判讀！」。
超音波檢查出現多數不成熟濾泡，已經不是多囊性卵巢症候群絕對必要的診斷標準，應須合併其餘血液檢查進行共同判讀！
「看不見，不代表不存在；看見，也不代表其存在。」這就是最典型的專業知識盲區，想看看宇宙間佔有超過 97% 的暗物質。
【 關於胖多囊懷孕：減重會比服用 metformin 來得有效 】
2021年02月 NCBI期刊特別針對「服用 metformin」、「進行減重手術」兩種處置方式，對於胖多囊懷孕的成功率進行比較：《 The Impact of Bariatric Surgery Compared to Metformin Therapy on Pregnancy Outcomes in Patients with Polycystic Ovarian Syndrome: a Systematic Review and Meta-analysis 》(可點選超連結)。
其結論是：「減重，比服用 metformin 來得有效。」
LH/FSH 的比值，
一定要大於 3？
光是超音波照不到多囊，就說患者不是多囊那也就算了，聽到患者曾經轉述以下這樣內容，我當下的「眼袋」簡直快掉下來，這實在是太不可思議了！
抽血數據：「 LH：17.6」 、「FSH：5.9」。
求孕的瘦多囊患者，曾經向我分享了她自己在別處的就醫經驗。
此時醫師拿起了計算機按了按，接著告訴我 LH/FSH 的比值要大於 3以上才能算是多囊，而我的數值只有 2.98，因為還沒超過 3，所以不能算是多囊。
因此，醫師並沒有給我任何治療或建議，只是告訴我，如果一直生不出來，就直接去做試管吧~
除了眼袋脫垂、下巴脫臼，我真不敢相信「竟然還有專業醫師會這樣不分青紅皂白的將這些僵化的數據奉為金科玉律？」。
生物體內的活動，難道可以直接帶入數學算式求出唯一的標準解答，然後就可以直接套用、當成模組使用？醫療行為難道可以是這種一是一、二是二、非黑即白、完全沒有中間路線或是緩衝空間的嗎？
好吧，退一萬步來說，這個專科醫師就算繼續堅持「這個比值一定要超過 3」，那也無仿，但你總不能對於患者已經出現其他明顯的「月經週期不規律且偏長」、「經量極少」、「37歲的 AMH 還超過 5」…等等輔助參考跡象與明顯症狀視而不見吧？
而且，雖然多囊常伴隨有胰島素阻抗現象，但是在國際醫療期刊的研究結果「對於使用 metformin 治療多囊排卵障礙的有效性結論並不一致」，因此，若是遇到「不吃催經藥，月經就不來」的嚴重多囊患者，有些醫師選擇的依然還是「開立調經藥，控制月經週期」、或是「為防止內膜產生病變，因此就選擇每 3個月幫患者催經一次」等消極方式來進行症狀控制？
多囊，直接用排卵藥就好？
至於與懷孕相關的部分，我確實聽過有些醫師會直觀認為：「多囊，直接吃排卵藥就好，沒有需要調經。」
但，就像我們這位好孕準媽咪一樣，我臨床上卻有將近 1/3 的患者，對於排卵藥的反應不佳，因此療程上不僅難以誘導出足夠數量、體積夠大的卵泡，反而還會有提早萎縮的情況，而這些也都是好孕療程裡總讓生殖醫師感到棘手的困境。
以上我所提出的，正是許多剛來到好孕專科的新手醫師們，對於多囊治療可能會出現的直觀盲區。
甚至，也總能在患者群這一端見識到「肥胖與多囊，這個直接必然的關連想法深植人心」，我已經遇到好幾個瘦多囊的紙片患者認為「自己就是因為多囊，所以應該要立即馬上減重」、「BMI 不到 20，竟然還處心積慮、想盡辦法的在減肥、節食的」，是怎麼樣？紙片還不夠，是想變成走在路上就可以畫破空氣的一枚刀片？
此時此刻，恰如彼時彼刻，雖然我不像師爺把美元說成刀，但，我的白眼還真不知道是該翻到哪裡去！
多囊，不一定能減重
我認為瘦多囊不能再減重，因為瘦多囊的賀爾蒙失調只是表象，其問題本質是「身體的能量不敷使用」。
你認為養一顆卵很容易嗎？
一顆卵母細胞含有將近 20萬個粒線體，而一隻精蟲只有不到 100個粒線體，想要養出一顆品質好的卵，是非常的耗損能量，怎麼可能要求自己的身體在能源儲存不夠、而且又吃得少的情況下，還要供應你心臟跳動、順暢呼吸、大腦運作、腸胃消化，而且還要調撥大量的能量給卵巢、子宮…這種「不運作，人體也不會有生命危險」的二線器官？
所以我總是很感嘆「通往好孕的路途，有時候不一定真的是崎嶇難行。或許，有時候就可能只是被指引錯了方向，而因此多繞了許多自己都不知道的遠路」。
多囊，這種看似困頓的情況難道真的是不可解？
接下來，我來分析一下「療程裡，我是如何為今日的瘦多囊苦主美女找出解方的」。
【 我臨床經驗所認為的多囊解方 】
以我自己的臨床經驗為基礎，我認為無論是瘦多囊、胖多囊，其本身都一定存在著中醫學理論裡的「偏性體質」。
偏性體質，意指「各器官系統間的運作強弱能力不同，因此使得身體出現協調不良後的各種體徵」，而這往往是影響體內的陰陽轉化、驅動正常生理週期的間接或是直接原因。
所以，解方是什麼？
我認為是「在我點出你的體質、問題之後，除了配合處方的調理療程，你更願意破釜沉舟地去改變現有的生活、飲食型態，甚至在有可能的情況下也必須修正工作狀態與職場環境」，你才有可能得以從目前的惡性循環裡掙脫。
一切，但看你有多少企圖心？
你有多在意自己的病況？
有多想要擁有一個自己的寶寶？
你如果不正視它，多囊就會是個難纏又棘手的對手；但如果你積極的正面迎戰它，多囊也有可能會在這場戰役中敗下陣來，甚至像瘦普烏、趙無極一樣灰飛煙滅，就算你不會元氣彈與降龍十八掌。
正因如此，你也許曾經聽過有些患友描述自己在人生某階段出現過多囊：月經不來、長出鬍鬚…等等，但在經過持續的有效調理、放棄了許多有害健康的惡習之後，月經週期也變得十分規律、而且能夠順利受孕的勝利組故事。
「我長期有睡眠品質不良的問題，雖然作息正常，總是晚上 12 ~ 1點就寢，早上 7 ~ 8點起床。」
初診當天除了說明當日已經施打破卵針，二天後即將進行人工受孕，纖瘦的美女也很仔細描述了身體狀況。
「但，一直都多夢、覺得睡眠很淺，深夜也會有起身小便 3 ~ 4次的情況，這使我覺得非常困擾。」
「我常常覺得口乾舌燥、身體發熱，大便 3 ~ 4日才會解一次，雖然不是很硬，但還是很難解便，而且還會黏在馬桶上。」
「小便也常常有尿不太出來、需要很用力的情況。」
「這兩年多的備孕期間，不知道是不是因為排卵藥的關係，我的月經量一直在變少，而且月經週期也一直在縮短，在使用排卵藥的情況下，會變成 23 ~ 24天就來一次。」
「來您的門診之前，我完全都沒有運動，但這個是我自己都知道應該要改善的事情，所以目前已經開始詢問健身房的報名費。」
呃，我是真的蠻常聽到初診患者說：「因為要來看您的門診，所以我已經開始規劃運動」。
但我想不通的是，既然你們已經備孕這麼久都沒成功，也都知道自己身體有問題，那為何不早點就開始運動？偏偏要在預約了我的門診這時候才說要開始規劃運動？
難道是因為小妹的文章裡總是不自覺顯露出強大的「患者不運動，我就會抓狂」這樣的殺氣？
這樣的殺氣騰騰，應該是在很早前就已經四處瀰漫了吧？
算了，要真與患者計較，那可是有永遠都算不完的帳本！
任何時刻開始運動，永遠不嫌晚，至少比那些「一直喊要做，卻始終還沒開始」的人好~
待我放下手裡的倚天劍、她總算完成了體況的各種自白，我接著看了看她手機裡的舌診照片：「舌頭邊緣有很明顯的齒痕，舌色偏淡白、而非漂亮的粉紅色，舌根部位也有非常厚膩的白苔」。
診脈時，我發現她的脈象沈而濡，再比對她所說的大便 3 ~ 4天才一次、會黏馬桶，常常小便不容易解等等現象，可以初步判斷她有「氣血不足」及「下焦濕阻」的問題。(脈象沈：需重按才能感受脈管搏動。濡：軟而無力。)
看到這裡，讀者們可能會問，：「 What is 下焦？」
【 三焦 】
中醫理論裡所謂的「三焦」，屬於五臟六腑之一，但是卻不像肝、心等臟器一樣，有著明確實體。
「焦」的古字為「膲」，代表皮下、肌肉間的紋理，因此「三焦」就有點像是運送氣血、津液的途徑，依照部位不同而區分為「上、中、下」三焦。
上焦，位於橫膈膜以上，包括心、肺，負責宣發(類似呼吸)功能。
中焦，位於橫膈膜以下、肚臍以上，包括肝、膽、脾、胃，負責消化功能。
下焦，位於肚臍以下，包括腎、小腸、大腸、膀胱，負責排泄功能。
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不過，我個人認為「在女性身上，應該也可以將同在肚臍以下、骨盆腔內的子宮、卵巢，也納入“下焦”這個概念裡」。
畢竟，正常規律的月經週期，也是人體重要的代謝過程之一。
跟很多中醫術語一樣，「下焦濕阻」聽起來雖然很抽象，不過你可以把它想像成「肚臍以下的部位，被黏膩不易排除的髒水包裹著，血液循環不良，難以進行正常的排尿、排便、排卵等生理功能」就好。
初診當天，我因為文章一開始所說的「先協助人工療程」，因此幫這位瘦美女開立的協助排卵後高溫及穩定子宮內膜的客製處方，就是建構在「養氣血」、「排濕阻」的基礎上，再適當加入少許補腎藥物的組合。
兩週後的槓龜
兩週後開獎驗孕，雖然槓龜，但結果並不意外，畢竟「摸手手就會懷孕」這向來都是以鵝傳鵝、44鵝飛的江湖 夢幻 鬼扯傳說。
但是，在審慎評估後，為了幫她從基本體質完成徹底改造，我提出了「暫時不再使用任何排卵藥物，先好好用中藥調理幾個月再說」的處置建議，並請她見機行事、見好就收地委婉轉達給 S醫師，這種貌似登門踢館、大逆不道的放肆建議。
這件在太歲頭上動土的事情不知道讓 S醫師私底下到底捏碎了幾個稻草人，但是很為患者著想的他，確實很爽快地就立刻答應，並且還協助瘦美女抽了卵巢機能指數，好讓她可以帶來我的門診裡一起奮鬥。
AMH 高達32
那次門診，當我見識到她的 AMH 竟然高達32 時，其實是有點驚訝的！(32歲這個年齡的正常值，通常是 2 ~ 7 左右)
雖然之前已經看過不少 AMH 高達 10幾、20幾的患者，但是這確實是我第一次遇到這個數值超過 30 的患者，也難怪她的卵會這麼難養，正所謂「唯小人與女子的卵，難養也~」(喂)。
此外，由於她的胰島素已經超過 37 (正常值約在 23以下)，因此 S醫師也再次開立了 metformin 來協助處理胰島素阻抗的問題。
雖然眼前「AMH 高達 32」、「使用排卵藥多次，從未有卵泡突破 1.4cm」的情況，確實令人沮喪，但就如同我剛剛所說的，無論是什麼樣的困境，都應該可以找出突破的路線。
因此，我強力要求眼前這位從不運動、求好孕的纖瘦美女，徹底執行現在才剛開始的運動計畫，而且配合著「因應台灣氣候、食材及生活型態進行修正改良調整的地中海飲食」養卵，並確實佐以中藥客製處方來矯正她的氣血不足、痰濕瘀阻體質。
也剛好在此時，她的免疫血栓檢查報告也出爐了，很幸運的是免疫血栓一切正常，也暫時無須用藥。不過，風免醫師也特別交代：「後續如果驗到懷孕，就要趕快回診風免專科，儘速確認懷孕後是否出現明顯的血栓數值變化」。
於是，這位文靜瘦美女的「客製中藥調理 + 搭配飲食管理、積極運動」之體質改造計畫，就這樣開始了。
【 改良的地中海飲食建議 】
對於地中海飲食有興趣的朋友，可以自行上網去研究相關資訊，我這邊僅提出並使用「因應台灣氣候、食材及生活型態進行調整的部分」：
1️⃣ 拌炒蔬菜的橄欖油，也可以用苦茶油代替。
2️⃣ 選擇的水果，應該要盡量避免甜度過高、性質過度偏寒涼的種類。
3️⃣ 堅果，須以原味、不添加調味的製品為主。
4️⃣ 建議以白米飯搭配全穀類各半烹煮，切勿完全以全榖為澱粉主食。
5️⃣ 優質蛋白質，不一定非得必須是魚或海鮮，可以均衡攝取各式魚、肉、蛋、奶類。
【 像這樣的療程，應該需要多少療程時間？ 】
坦白說，我無法精準回答這個問題，一般養卵所需要的時間大約是 03個月。〈請參閱 養卵聖經 (可點選超連結)。〉
敝院在中醫藥客製處方上所推動的基礎體質調整療程，也大約需要 03個月，但這是在患者本身沒有特殊狀況的相關療程。(特殊狀況：備孕多年不孕、本身患有免疫疾病、嚴重多囊、或是 AMH極低、已經出現即將停經現象…等等)
如果能在基礎體質調整期間就順利中獎，那當然是皆大歡喜；但如果沒有，也很正常，畢竟患者會風塵僕僕的從遠地、外縣市、外國跑來我這邊搶預約掛號，不就是因為已經備孕多年而且換過無數的醫師，是所謂的極其難孕患者，但，我還是會依照不同患者的年齡、卵巢狀態、體能改善情況，審慎評估後讓情況不一的患者，在合適的時間點暫時將療程告一個段落。
至於那些年齡較輕、卵巢庫存仍然足夠，且具有備孕緩衝空間者，我也通常會建議「可以先回去再與腦公努力數月，在敝院陸續追蹤的情況下，會在必要的時機點再開啟第二階段療程」。
但，如果是芳齡真的比較大、卵巢庫存偏少、備孕時間嚴重緊迫的人，我就會積極建議「要盡快進行更迫切的人為輔助生殖技術」。
但一般來說，影響敝院療程長短的重要因素，還是在於患者服藥後的身體反應，以及是否願意遵照醫囑改變個人的生活模式。
【 暫時休息，不是遺棄你 】
如果我在診間裡告訴你：「你可以暫時休息了」，那就是在我審慎評估的情況下，你現況是真的可以暫且休息。但請不要誤會、誤以為是「我要遺棄你了」，好嗎？
之前實在有太多的好孕患者，在被我告知「可以先休息一陣子」時，竟然開始在診間裡哭哭啼啼、鬼哭狼嚎。
「心容醫師您不要我了嗎？」
「您要放棄我了嗎？」
「我是不是沒有救了？」
「您是不是不缺錢？我可以加碼付費、或是餐餐水藥也可以…」
這些哭哭啼啼之後就一堆自由發揮的可怕台詞，總是弄得我很無言又異常暴躁，尤其是 TMD 的最後一句！(老娘不執行無效醫療與過度醫療，是聽不懂喔！)
結果呢，當我們固定的季發送關心訊息時，這些曾經鬼哭狼嚎過的患者才會想到要“被動”回訊告訴我：「已經順利懷孕了！」，而這種「哭哭啼啼之後，又不主動回報的情況」真的會讓人很想叫冰的！(翻桌)
再次呼籲：「你如果懷孕了，千萬要主動說！」
你如果懷孕了，千萬要主動說！
你如果懷孕了，千萬要主動說！
你如果懷孕了，千萬要主動說！
因為，我真的很不喜歡收到那些莫名其妙、根本想不起來是那一位患者的彌月蛋糕，誰知道是不是來自義大利的殺手送的？！(義大利除了龍蝦裝很有名，就屬殺手最可怕~)
你如果懷孕了，千萬要主動說！
因此，在療程初期一開始，我就已經明確告知眼前這位苦主瘦美女，初步預估所需要的調養時間，是 3 ~ 6個月不等。
四週後，睡眠改善
這一次服藥兩週後，她最明顯的改善是「睡眠品質」。
「睡前那種腦袋裡靜不下來、無法關機的狀態減少了許多。」
「每晚睡著後會起來數次小便的問題，也減為一週內只有 1 ~ 2日。」
「而且每晚最多就只出現一次。」
大幅提高「連續睡眠的時數」，當然也對於她的內分泌系統會有穩定且正面影響。
六週後，排便改善
再過兩週，她排便不順暢的情況，也有明顯的進步。
雖然，我並沒有特別加入協助排便的處方，僅僅使用了強化心肺功能、推動血液循環的中藥客製處方，但也許是因為這段期間她同時聘請了運動教練來指導核心肌群的強化訓練、並進行每週至少 3次的有氧運動。
在客製處方的持續運作下、而且運動量也相對提升，她在這次回診前的大便頻率已經提高為 1 ~ 2日一次，而且這一回服藥之後，也已經能夠每日在一定時間順暢解便，而且小便尿不太出來的情況也改善很多。
「我覺得在可以好睡、每天都規律排便之後，我的心情跟體能也好多了~」
這位來自靦腆鄉的文靜瘦美女如此說。
當然啊，如果老是睡不好、又沒有每天棒賽，當然會一肚子屎＋火，總會看身旁的腦公超級不順眼吧？這個真理可真的是完全適用於全宇宙所有女性同胞。
不過，她還有另一個「排卵後，基礎體溫偏低、高溫期偏短、高溫起伏劇烈」的問題，而且在這一次的月經週期裡，其改善幅度並沒有達到我的預期。
在此，請各位讀者們千萬不要小看「量測基礎體溫」這件事。
【 基礎體溫 】
基礎體溫，是在睡滿六小時後、尚未下床活動時的核心體溫。
在規律、長期的正確量測情況下，有經驗的專業醫師可以從「基礎體溫圖表」裡讀出以下許多資訊：
1️⃣ 何時排卵？
2️⃣ 是否出現二次排卵？(二次排卵是多囊常見的現象)
3️⃣ 黃體功能是否穩定？
4️⃣ 患者是否有慢性發炎現象？
5️⃣ …等等
在有些體質狀況並不複雜、生理結構也無明顯問題的患者群裡，讓我掌握了基礎體溫資訊、並指導她們如何自行觀察排卵、同步以客製處方介入協助調整高溫之後，通常是很快就能夠順利受孕。
然而，這個大前提是「你要有放對地方、量對時間」啊，患者同學們！
為了避免患者總是到處亂插，我通常都會統一要求患者「將體溫計放入左舌下(靠心臟側)，靜待達到該體溫計產品所設定的時間後(建議購量測時間一到，就會逼逼亂叫的產品，免得你又不小心睡著)，再取出來觀看、並同步記錄到我建議的 APP 裡」，你自己也可以自動轉換成適宜閱讀比對的圖表。
我曾經遇過好幾個天兵，不是把基礎體溫計插到腋下，就是自己幻想天底下的體溫計應該都是一樣的，因此使用額溫槍、耳溫槍在那邊量基礎體溫，然後自己量得歡天喜地，殊不知這不只是白忙一場，更是氣得幫你看診的醫師拳頭都能硬起來了，醒醒好嗎？
還有，拜託來就診的讀者們，請不要再影印那種原出處已不可考、不知在人世間已流傳多久、格線也都看太不清楚的基礎體溫紙本了。
你有時間拿著尺在那邊很傷眼的看橫軸、縱軸，還要像個小學生一樣玩點點間的連連看遊戲，然後畫一堆圈圈叉叉三角形，還不如去好好休息、或是來一場汗水淋漓的健身環運動，做一點真正對自己有益的事情，好嗎？現在都什麼年代了？還在圖書卡紙本、健保卡紙本時代嗎？
請不要這樣惡搞自己與自己的專業醫師好嗎？
將體溫計放入左舌下，靜待達到該體溫計產品所設定的秒數、分鐘數後，再取出來觀看、並同步記錄到我建議的 APP 裡。
四個月，提升高溫期
話說前面我一直沒有提到，這位來自靦腆鄉的文靜瘦美女其實很乖，因為我已經躲在暗處、觀察她好一陣子了，發現她的確非常認真的在閱讀醫囑，也非常確實的進行了所有自我應該努力的部分。(有很多該屎患者根本沒有在看醫囑的，你別以為可以騙得過方丈、還可以騙得過我！)
因此，在第三個月經週期時，她排卵後的高溫雖然還是有起伏現象，但也已經趨於穩定，而且高溫期大約可以達到 12天，比起之前短得可憐的 5 ~ 6天高溫，已經算是有長足的進步。
不過，就跟許多備孕多年的媽咪一樣，她在努力吞苦藥的同時，雖然自覺身體狀況已經比之前好很多了，但是在每一次月經報到的那個當下，卻都還是會忍不住想哭，不知道還要再這樣失望多少次，也對於自己是否「真的能夠順利自然受孕」充滿疑問。
「心容醫師，我是不是真的超難懷孕？」
當療程來到第四個月，月經又再次報到的那一次門診，她很沮喪地問。
「別人還有機會做試管，我連試管可能都沒有機會，我是不是真的身體很差？」
「不要灰心，妳年紀還輕。」
「雖然多囊的問題很明顯，但從另一個角度來想，妳卵巢庫存還這麼多，只要卵巢功能調整到一定的穩定狀態，就一定有機會可以自然受孕。」
她緩緩的點頭，接著我在她離開的桌面上發現了幾滴晶瑩的淚水。
就在當月，她的排卵出現了一點變化。
在原定的排卵日前後，她並沒有驗到試紙陽性及低溫，就在整整晚了十天之後，她才驗到試紙陽性及低溫，也做了洞房花燭夜該做的功課。
但，再過一週，她又再次驗到試紙陽性(T=C)及低溫，也觀察到了「像蛋清一樣」的排卵期分泌物。
雖然心中充滿疑惑，但身為乖寶寶的她，很幸運的把我之前所說過的話：「逢低溫、試紙兩條線(T=C)、又有蛋清分泌物，就要趕快做功課」謹記在心，所以有先主動確實的補了 2次功課。
我會這樣交代是因為，根據我在臨床上的觀察「在有處方介入的情況下，多囊患者極有可能出現 2次以上的排卵，而且這個情況，是可以藉由體溫與排卵試紙觀察出來的。但是，通常能夠順利受孕的，多半是第二次的排卵」。
果然不出我所料，當她很疑惑地帶著基礎體溫紀錄回診時，已經是第一個低溫後的 14天，體溫仍高，月經依然尚未報到，但是自己驗孕時卻仍舊是孤單一條線；而她的第二個低溫，持續了將近 4 ~ 5天，體溫才開始穩定往上爬，回診當天的高溫才剛越過 36.7度。
依照以上的體溫變化，我認為她至少還要再等個 2週才會知道結果，所以我先為她開了穩定高溫的客製處方，先請她回家安心等待，但也同步告訴她：「如果真的擔心，你可以先去請 S醫師照一下內膜、看看厚度。」
話不用多說，不用肚臍想也知道…
幾乎所有備孕多年的準媽咪都是緊張大師，她當然也是一離開我的診間就直接對角線的斜衝出去、往 S醫師的門診狂奔。
S醫師幫她檢查後告知：「內膜有增厚，可以再等個一週看看，月經應該會來。」
但是，緊張大師的月經在一週後還是沒有報到，所以她又急急忙忙地狂奔回去找 S醫師，當天驗尿依然沒有驗到懷孕。不過，這一回 S醫師倒是幫她打了一支催經的黃體針劑。
五個月又三週後，
淡淡的第二條人生線
「心容醫師，我的月經依然沒有來，我昨天自己驗孕也還是沒有，不知道該怎麼辦才好。」
時隔一週，她垂頭喪氣的回診告訴我。
「這兩天真的很嗜睡，不知道在累什麼，又莫名其妙的頻尿，一個小時要上三次，我有點擔心身體是不是出了什麼問題？」
我一聽，先喝斥她快把體溫表交出來，待我仔細數數，今天剛好是高溫第 15日，接著把她的手抓過來 摸個兩圈、 把脈以後，不管三七二十一有沒有將軍令可以聽，我先叫她去把尿擠出來驗孕。
五分鐘後，她一臉失落的飄了進來，沮喪地將驗孕試紙交給助理，然後默默地 蹲回角落 坐回候診椅上。
我們家助理則是邊接過試紙、邊抽衛生紙墊在驗孕試紙下方，同時用著火眼金睛、更勝隔山打牛的上乘武功之隔空加熱必殺技，猛盯著試紙瞧。
就在跟診助理要把試紙遞給我的前一秒，這平常沒吃飯就不講話的助理竟然突然狂聲大叫：「出來了！心容醫師出來了！」
甘霖老師咧，什麼叫做「心容醫師出來了」？
實在是忍不住，我狠瞪了她一眼：「說話給我講清楚，妳說得好像是我閉結已久、終於解放一樣，難聽死了！」
經過突然這麼一陣亂亂叫，那原本蹲在角落、低著頭的猛失落的瘦美女，倏地抬起頭來、眼神變得像是有數千萬流明一樣閃閃發光。
此時助理很不好意思地搔了搔頭，我則是接過試紙，稍微轉動受光面，確實是有看到一條很淡、很淡的第二條不再孤單人生線。
我轉過去對著這位很明顯已經準備進入花痴、發笑狀態的文靜瘦美女說：「嗯，其實是有第二條線喔，妳再看看…」同時把試紙輕輕地擺在她面前。
「我剛剛是也有看到，可是為什麼會這麼淡？」
她強忍住花轟情緒、用著顫抖的聲音問。
「可能是胚胎著床的時間比我們預期的再晚一點點，又或者是妳尿液的濃度不夠，而這些原因都會使第二條線比較淡。」
「而且妳體溫到現在都還沒掉下來，加上異常疲倦嗜睡、頻尿這些初期懷孕症狀，所以還是能推測應該是懷孕了。」
「今天剛好是聖誕夜，妳就把這個二條線當成是老天爺給妳的聖誕禮物吧！」我說。
我話還沒講完，她原本強忍的激動一瞬間潰堤，開始花轟、哭得全身發抖、眼淚止不住的到處亂噴。
我雖然已經是見怪不打怪了，但，身旁的助理還是一個身影、瞬間移動上前，異常流暢的遞上面紙，身為 專門一旁看好戲、 專業醫師的我，則是選擇默默喝了口剛泡好的茶，很淡定的繼續在 iMAC 紀錄目前的狀況，一切就等她 自然退駕、 把情緒緩和下來。
待她抽噎的差不多了，大概是90秒以後吧，只比上回那個也是 S醫師轉來、驗到二條線時哭到恐慌症發作、換氣過度的現在已經生產完畢的好孕媽咪，大概整整短了二分鐘吧~
「丹利靠刷、等你哭完~」我不疾不徐、很溫暖的雙語輪播一次。
「醫師對不起，我實在是太激動了…」
又哭又笑的她，有點擔心的問。
「剛剛驗尿時看到沒有第二條線，我真的很失望。」
「現在聽您說這樣是有懷孕的，我現在的心情實在是很複雜！」
「那我接下來該怎麼辦？」
「一週前打的催經針，會有影響嗎？」
「免驚免驚…」
我整個上半身轉過去給了她一個異常堅定的眼神：「妳打的黃體素雖然有催經效果，但是施打的當下，如果已經懷孕了，反而會有安胎作用。」
「因為，懷孕後為了穩定子宮內膜與胚胎，體內的優勢賀爾蒙就是黃體素，而這個部分，我想是 S醫師在幫妳打催經針時，就已經老神在在、運籌帷幄、處心積慮 考慮過了~」(用結巴的口吻趁機巴結一下)
「接下來你要先做兩件事…」
在確定眼前患者已逐漸恢復供氧、逐漸穩定理智，我開始清晰明快的下指令。
「一，是盡快回到 S醫師門診去抽血確認懷孕指數。」
「二，是去風免 L醫師那裡確認血栓指數，有沒有因為懷孕而快速升高？」
她此時緊張的重新拿出筆記本打算開始抄寫，我大手一揮逼退她狂妄的躁動手指：「不用記，我會讓助理幫妳標註在敝院的全自費專屬醫囑上，而我這邊會優先幫你開立安胎處方。」
「接下來的療程，就是安胎到滿 12週，如果沒有什麼特別狀況，我就會先讓你回去養胎，療程告一段落，那這樣有充分了解嗎？」
她很鄭重的點頭，又擦了一次眼淚，對我道謝、又隔空鞠了不知道幾次躬之後，完全不怕閃到腰地離開了診間。
不過，這一回很明顯可以看得出來她的腳步變得更加輕盈，或許是想要急著出去通知正在外頭守候的腦公吧~
一週後，免疫報告出爐，她的血栓值從八月份的 0.07上升到 0.24，雖然還在正常範圍內，但風免醫師 L，依然很謹慎的開立了伯基給她，算是預防用藥。
最後，她大約隔了 10天才照到胚囊，雖然胚胎初期看起來似乎是發育得略慢，但還是在七週多就出現了穩健心跳，而且也在九週多的時候順利搶到了炙手可熱、可以光宗耀祖的媽媽手冊！
就在我寫這篇文章的當下，她也已經順利懷孕滿 12週，即將從我這裡畢業回家養胎去，可真的是可喜可賀，可口可樂~
好孕，
是一場與時間、與自己的戰鬥
我曾經在文章《 在試管植入前就自然受孕的免疫媽咪們〈36歲，橋本氏甲狀腺炎，苦主.2〉 》中提到「不是團隊的團隊合作」、「每一次完整的試管所費不貲，平均大約落在 20萬 ~ 50萬不等」，甚至有患者說「我來這裡吃中藥是為了省錢」，因為這些已經累積一大段歷程在好孕療程裡的求子者，在時間與成本之間，她們能理解時間才是最大的成本，在價格與價值之間，價值才能帶來超越期待的好結果。
然而 AMH 高達 32 的文靜瘦美女，其卵泡卻因為內膜厚度不足且體積過小，就連被取到、進到人工與試管療程的機會都微乎其微，但是文靜瘦美女相較於其他求子患者更幸運的是「她很早就開始進行備孕」、「很年輕就能發現這個問題，而且積極的進行有效療程」。
時間與自己，究竟是最可怕的敵人？又或者是最可靠的隊友？
這端看每一個患者會自己選擇了什麼樣的人生與價值觀。
我從來不願意、也不能保證在醫療行為上的各種可能性，除了不容於法規以外，對自身能力的理解與對知識的謙卑，這才是每一個深受重症、嚴重難孕患者長期信賴與肯定的能力來源。
什麽樣的選擇，成就什麼樣的生活；什麼樣的生活，成全什麼樣的生命。
延伸閱讀、延續好孕氣、好運並非偶然 (可點選超連結)
因為敝院能力不足，無法無限制的提供精準診治的門診能量，因此積極建議【 一定要事先按照敝院流程完成 Line 預約 】，目前 皆因滿額而無法接受現場掛號 ，若造成困擾，懇請見諒~
亦或是您可就近尋找您所期待的合適中(西)醫師診斷，無須刻意遠方而來到敝院，長途跋涉、勞心勞力只會更增加身體負擔。
此文章為醫師看診經驗，並非宣稱療效，依照醫療法規限制、與患者個體狀況不同，我們無法保證根治根除、無法保證療程療效、也無法保證絕對能弄出人命讓您好孕。若因此造成不便，懇請見諒~
